É um facto bem conhecido que fumar é perigoso para a saúde, e os fumadores de longa duração têm muitas vezes mais taxas de cancro do pulmão, cancro da garganta, doenças coronárias, sistema circulatório, e bronquite do que os não fumadores. Hoje, o Dr. Xia não está aqui para ser um embaixador da cessação do tabagismo, mas para partilhar um caso clínico que também está relacionado com o tabagismo, e que visa os fumadores jovens e fortes.
Vasculite trombo-oclusiva um caso de sangue desencadeado pelo fumo
I. Definição clínica
A vasculite trombo-oclusiva (TAO) é uma doença vascular inflamatória crónica, segmentar, cíclica, não séptica, envolvendo principalmente as artérias médias e pequenas e veias das extremidades distais, e pode envolver tanto veias como nervos periféricos. As lesões vasculares inflamatórias são seguidas por trombose intraluminal e oclusão da luz resultando em isquemia dolorosa do membro e, se não forem tratadas prontamente, gangrena ou mesmo amputação do membro.
Figura 1: Paciente com amputação devido à TAO
Epidemiologia e etiologia
A doença tem uma distribuição mundial, mas existem diferenças geográficas significativas na prevalência, com uma elevada prevalência no Médio Oriente, Extremo Oriente e Europa Oriental.
A prevalência de TA0 é também elevada em homens jovens com idades entre os 20-45 anos que são fumadores com baixo estatuto social e elevado stress psicológico, e recentemente, com o aumento das mulheres fumadoras, o número de pacientes do sexo feminino aumentou significativamente, e a idade média de início de TAO também está a aumentar.
Figura 2. história do tabagismo como um factor significativo no desencadeamento do TAO
A etiologia do TAO não é totalmente compreendida e pensa-se actualmente estar relacionada com o tabagismo (estreitamente relacionado); frio; humidade; cirurgia, lesão, infecção; distúrbios hormonais masculinos; factores genéticos; disfunção auto-imune; e um estado hipercoagulável do sangue.
Apresentação clínica e encenação
O início do TAO é insidioso e a doença progride lentamente, com episódios periódicos, e a doença só se agrava gradualmente ao longo de um longo período de tempo.
1. manifestações clínicas
(1) Dor: Na fase inicial da doença, a dor e outras sensações anormais aparecem nos membros afectados (dedos dos pés e dedos) devido a espasmo vascular e estimulação das terminações nervosas nas paredes dos vasos e tecidos circundantes. À medida que a doença progride, a dor nos membros inferiores piora gradualmente, resultando em dor em repouso, com o doente muitas vezes sentado de joelhos e com os membros inferiores pendurados sobre a borda da cama.
Figura 3: Paciente “sentado de joelhos” devido à dor
(2) Calafrios: Uma diminuição da temperatura da pele e a frieza do membro afectado, com sensibilidade ao frio externo, é um sintoma precoce comum de vasculite trombo-oclusiva. À medida que a doença progride, o grau de arrefecimento aumenta e pode ocorrer uma diminuição da temperatura da pele do membro distal até à oclusão arterial.
Figura 4: Exame da temperatura da pele
(3) Alteração da cor da pele: a isquemia no membro afectado causa uma cor de pele pálida, que é mais pronunciada quando o membro é elevado. Além disso, alguns doentes podem desenvolver a síndrome de Raynaud, manifestada por alterações intermitentes na pele pálida, ferida e ruborizada dos dedos (dedos dos pés), quando estimulada pelo frio ou por mudanças de humor.
(4) Distúrbios nutricionais dos membros: a isquemia dos membros afectados pode causar distúrbios nutricionais dos membros, frequentemente manifestados como pele seca, escamosa e enrugada; perda de pêlos suados e redução da transpiração; unhas dos dedos dos pés (dedos) espessadas, deformadas e de crescimento lento; atrofia muscular e desbaste dos membros. Em casos graves, podem desenvolver-se úlceras e gangrena.
Figura 5: Necrose do dedo do pé e do pé terminal
(5) Pulsação arterial diminuída ou ausente do membro: dependendo da artéria envolvida na lesão, pode ocorrer pulsação diminuída ou ausente do pedis dorsal, artéria tibial posterior, artéria poplítea ou artérias ulnar, radial e braquial.
2. fase clínica
A doença tem um início insidioso, progride lentamente e tem episódios periódicos, e pode ser dividida em três fases de acordo com o grau de isquemia nos membros.
Fase I Isquemia local: claudicação intermitente, pulsação reduzida da artéria tibial posterior no dorso do pé, tromboflebite errante, factores funcionais (espasmo) sobre factores orgânicos (oclusão).
Fase II Fase distrófica: dor de repouso, perda da pulsação posterior da artéria tibial dorsal pediátrica, predomínio de factores orgânicos, membro dependente da circulação colateral para sobrevivência.
Fase III Necrose tecidual: ulceração isquémica, gangrena, sintomas secundários de infecção. A dor é persistente e o membro necrótico destaca-se frequentemente a si próprio.
Fig. 6: Dedo perdido devido a vasculite
Figura 7. dedo do pé perdido devido a vasculite
IV. Exames complementares
1. exame geral
(1) Se a claudicação está presente
Pedir ao doente um historial de claudicação, estabelecer marcadores de distância no corredor da enfermaria e pedir ao doente para andar para trás e para a frente no corredor da enfermaria para determinar a distância e a duração da claudicação.
(2) Teste de elevação de membros
Se o teste for positivo, a pele do pé é pálida ou amarela cerosa, especialmente os dedos dos pés e a palma do pé, o que se torna mais óbvio quando é aplicada pressão nos dedos, e o paciente sente entorpecimento e dor. Um teste positivo é indicativo de um grave défice de fornecimento de sangue ao membro afectado. Este método requer a cooperação do médico e do paciente, caso contrário, o paciente terá dificuldade em aderir ao mesmo.
Teste do Buerger
2. testes especiais
(1) Ultra-som Doppler a cores: principalmente para detectar o grau de doença da luz arterial.
(2) Medição da pressão arterial segmentar: isto pode determinar a localização da lesão e a diferença de pressão entre as artérias saudáveis segmentares está dentro de 20 mmHg; se exceder 30 mmHg, indica uma estenose arterial distal significativa.
(3) Arteriografia DSA: A lesão pode ser vista nos vasos distais e a artéria está segmentarmente estenosada ou ocluída, enquanto que os vasos proximais não são anormais.
(4) CTA: Pode mostrar claramente o curso, morfologia e espessura do lúmen do vaso e fazer um julgamento preciso da estenose, com uma sensibilidade e especificidade superior a 90% e até 100% e 98% para os troncos. Pode mostrar lesões no lúmen e na parede do vaso e pode ser visto sem placa aterosclerótica.
Figura 9. angiografia CT
V. Diagnóstico clínico
A doença tem certas características e não é difícil de diagnosticar. Os pontos de diagnóstico incluem.
1. uma longa história de tabagismo e um elevado nível de dependência, principalmente em adultos jovens.
2, manifestações clínicas de isquemia dos membros inferiores: frieza e medo de frio no membro afectado, dormência e fraqueza, manchas vermelhas perfuradas e estriadas na pele, e dor e inchaço dos membros inferiores.
3. fraqueza ou desaparecimento das pulsações arteriais: artéria dorsal pedis, artéria tibial posterior, etc. são ensinadas a ser óbvias.
VI. Tratamento
1. tratamento geral: cessação do tabagismo, protecção contra o frio e a humidade, calor do membro afectado, exercício moderado, etc. Apenas exercício apropriado, sem compressas quentes no membro, sem esfregar, todas estas acções aumentarão a procura e consumo de oxigénio do membro inferior, o que não é conducente ao controlo da doença.
Figura 10. sem compressas quentes
2. medicamentos: vasodilatadores, fármacos para melhorar a circulação, antiplaquetários, antibióticos e analgésicos. Estes fármacos podem evitar a formação de coágulos sanguíneos com base na estenose dos vasos sanguíneos e controlar a reacção inflamatória dos vasos sanguíneos a tempo de retardar o progresso das lesões vasculares.
3, oxigenoterapia hiperbárica: o papel é aumentar a pressão parcial do oxigénio para aumentar a tensão e dispersão do oxigénio no sangue, melhorar a reserva de oxigénio nos tecidos, a fim de melhorar a hipoxia dos tecidos, promover a reparação local dos tecidos e aliviar a eficácia do repouso da dor é mais óbvio.
4.Surgical tratamento: incluindo cirurgia endovascular, arterialização venosa, reconstrução arterial, grande enxerto omental com ponta vascular, simpatectomia lombar, etc.
Figura 11. grande enxerto omental com ponta vascular