O velho K (síndrome de Kalman) requer actualmente uma terapia de substituição a longo prazo com medicamentos para manter as características sexuais secundárias e a homeostase hormonal no corpo e para melhorar a qualidade de vida. Existem 3 opções de tratamento principais, que são cuidadosamente escolhidas pelos endocrinologistas de acordo com a idade, condição física e diferentes necessidades do paciente, e as 3 opções de tratamento podem ser alternadas entre si. Os homens devem permanecer em tratamento para o resto das suas vidas; as mulheres devem continuar o tratamento até à menopausa feminina normal.
Abordagem 1: Terapia de substituição hormonal
Fêmeas: Terapia de reposição de estrogénios e progesterona
Suplementação de hormonas sexuais para imitar, tanto quanto possível, o desenvolvimento puberal normal. Regime de referência: começar com uma dose baixa de estrogénio (0,5-1mg1/dia) durante 6-12 meses; depois aumentar a dose de estradiol (2mg1/dia) durante 6-12 meses; se o desenvolvimento mamário e o tamanho uterino (ultra-som) estiverem próximos ou a níveis femininos adultos, seguido de terapia cíclica de combinação estrogénio-progestesténio (valerato de estradiol 2mg1/dia x 11 dias, valerato de estradiol 2mg + acetato de ciproterona 1mg x 10 dias, com hemorragia vaginal de retirada durante a descontinuação).
Durante os primeiros 2 anos de tratamento, acompanhar a intervalos de 2-3 meses para observar alterações no tamanho do peito e do útero. Posteriormente, devem ser feitas visitas de acompanhamento uma vez de 6-12 em 6-12 meses.
Homens: terapia de reposição de testosterona
A terapia de reposição de testosterona pode promover a expressão masculina se o paciente não tiver necessidade imediata de fertilidade após o diagnóstico de IHH. Comprimidos iniciais de testosterona oral undecanoate 40mg1/dia a 40mg3/dia ou injecção de testosterona undecanoate 125mg por via intramuscular durante 1/mês. Este regime aumenta gradualmente a dose de testosterona para imitar o processo normal da puberdade, permitindo ao paciente desenvolver gradualmente a expressão masculina e evitando um rápido aumento da testosterona que leva a erecções dolorosas.
Pacientes com menos de 18 anos de idade que são vistos para pénis pequeno: A terapia a curto prazo de baixa dose de testosterona (comprimidos de testosterona undecanoate, 40mg 1-2/dia durante 3 meses) ajuda a aumentar o tamanho do pénis para o de uma pessoa da mesma idade, geralmente sem afectar a idade óssea ou a altura da vida adulta.
Os comprimidos de undecanoato de testosterona oral são absorvidos sob a forma de partículas celíacas através dos linfáticos intestinais e devem, portanto, ser tomados com ou imediatamente após uma refeição. A absorção da droga é facilitada pelo consumo de alimentos ricos em gordura.
As preparações injetáveis de testosterona undecanoate testosterona são à base de óleo. Após a injeção intramuscular profunda, a testosterona undecanoate nas gotículas de óleo é gradualmente absorvida pela corrente sanguínea, de modo a que níveis elevados de testosterona possam ser mantidos por até um mês com uma única injeção.
Eficácia: pode ser observada uma masculinização significativa após 6 meses de administração, e após 2-3 anos pode aproximar-se dos níveis normais de masculinização de adultos.
Acompanhamento: inicialmente 2 anos, com 2-3 visitas de acompanhamento mensais para acompanhar as alterações das características sexuais secundárias, volume testicular, gonadotropinas e testosterona. Posteriormente, pode ser realizado um exame físico anual de rotina incluindo altura, peso, volume testicular, gonadotropinas, testosterona, ultra-som da próstata e PSA, hemoglobina e densidade mineral óssea. Se houver um aumento progressivo do volume testicular, o medicamento deve ser descontinuado para observação e para alertar para a possibilidade de reversão da função hipotalâmico-hipófise-eixosgonais para o normal.
Esta opção de tratamento é equivalente à substituição dos testículos e o custo médio do tratamento é de $100/mês.
Método 2: terapia combinada HCG/HMG
População: K’s mais velhos com necessidades de fertilidade.
Princípio: A gonadotropina coriónica humana (HCG) é a mesma que a subunidade alfa e semelhante à subunidade beta de LH, e pode imitar o efeito estimulante do LH nas células mesenquimais testiculares para promover a produção de testosterona. A urotropina pós-menopausa (HMG) contém tanto componentes FSH como LH. Portanto, a injecção intramuscular combinada de HCG+HMG promove a produção de espermatozóides nos testículos.
Dose e regime: Começar com HCG 2000-3000 UI intramuscular duas vezes por semana durante 3 meses, durante os quais a dose de HCG é ajustada para tentar manter a testosterona no sangue a 300-500 ng/dl; depois adicionar HMG 75-150 UI intramuscular 2-3 vezes por semana em combinação com HCG para tratamento espermatogénico. Para melhorar a conformidade, HCG e HMG podem ser misturados em solução salina (ou água para injecção) e injectados por via intramuscular duas vezes por semana.
Acompanhamento: Acompanhamento a intervalos de 2-3 meses com monitorização dos níveis de testosterona sanguínea e HCG, volume testicular e rotina de sémen; 70-85% dos pacientes produzem esperma dentro de 0,5 a 2 anos da combinação. Os LH e FSH sintéticos geneticamente recombinados, que são mais puros e podem ser auto-administrados subcutaneamente pelos pacientes, são caros e têm uma eficácia semelhante à terapia combinada HCG+HMG.
Preditores de eficácia: O volume testicular inicial e a magnitude do aumento do volume testicular durante o tratamento são os preditores mais importantes da espermatogénese. Um volume testicular inicial superior a 4mL é um factor favorável ao sucesso do tratamento espermatogénico, enquanto que o oposto é verdadeiro para o criptorcidismo (história); uma história de terapia androgénica anterior não afecta o resultado espermatogénico.
Gestão de maus resultados: Se os níveis de testosterona forem inferiores a 100ng/dl ao longo do tratamento, ou se não houver aumento progressivo do volume testicular e nenhum espermatozóide detectável no sémen durante 2 anos de tratamento, pode ser considerada a descontinuação ou experimentação da terapia de GnRH pulsada.
Outros: alguma literatura sugere que o HCG por si só pode manter a espermatogénese após a produção de um grande número de espermatozóides; quando se produz um grande número de espermatozóides, os espermatozóides podem ser congelados se a paciente não precisar de ter filhos por enquanto; se apenas um pequeno número de espermatozóides for produzido com tratamento a longo prazo e a esposa não puder ter uma gravidez natural durante muito tempo, são necessárias técnicas de reprodução assistida para melhorar as hipóteses de gravidez; se não for detectado nenhum espermatozóide no sémen, epidídimo ou punção testicular pode ser tentada a extracção de espermatozóides; após um parto bem sucedido Se não for detectado esperma no sémen, pode ser tentada a extracção de esperma epidídimal ou testicular.
Esta opção de tratamento é equivalente à substituição da glândula pituitária e custa em média 300 dólares/mês.
Método 3: GnRH Pulsed Pump Therapy
1. a terapia de pulso GnRH utiliza o medicamento GnRH: Gonarelina, que é injectada por via intravenosa durante 2 minutos, a concentração sanguínea atinge o seu pico e tem uma meia-vida de 20 minutos, tornando-a ideal para a simulação de um pulso de GnRH. Outros tipos de análogos de GnRH de acção prolongada são normalmente usados para interferir com a secreção hipotalâmica normal de GnRH e não são, portanto, recomendados para terapia de pulso.
2. ajustes iniciais para a terapia de pulso GnRH
2.1 Configuração e configuração da dose de Gonarelin.
Gonarelina para injecção, aspirada para um reservatório numa concentração de 200 μg/ml e colocada na bomba de pulso GnRH, ligada a um tubo de infusão e a um conjunto de infusão subcutânea.
2.2 Dose inicial, ajuste de frequência
Ajustar a bomba de pulso para 1 pulso a cada 90 minutos, 10 μg por infusão subcutânea, para um total de 16 pulsos ao longo de 24 horas.
2.3 Período de uso experimental (3-5 dias).
◆Patients com diagnóstico inicial de lHH de acordo com os critérios de diagnóstico da AACE de 2002
◆LH >3 vezes o valor basal e >1mIU/ml após o teste de excitação Gonarelin; FSH >2 vezes o valor basal e >1mlU/ml
◆Patients que tenham sido diagnosticados com IHH e que tenham descontinuado medicamentos como HCG, HMG, andrógenos ou ciclos artificiais de estrogénio e progesterona durante pelo menos 1 mês
eficácia da bomba de pulso gnrh:
◆ Aumento rápido dos níveis de LH e FSH após 3 dias de tratamento, com flutuações de pulso correspondentes com injecções de pulso.
Após 12 semanas de tratamento, é iniciada a puberdade (ou seja, LH/FSH > 0,7), a glândula pituitária liberta regularmente pulsos de LH/FSH, as gónadas desenvolvem-se, os níveis de hormonas sexuais sobem e as características sexuais mudam.
Após 24 semanas de tratamento, os testículos masculinos aumentam, o pénis cresce e engrossa, o número de erecções matinais e a frequência das erecções aumenta significativamente, a libido melhora significativamente com a produção de sémen e esperma; a fêmea desenvolve fluxo menstrual regular, ovulação e produção luteal.
3. ajuste da dose de infusão de pulso GnRH.
O princípio do ajuste da dose é fazer um ajuste dinâmico de acordo com a experiência sexual própria (erecção matinal, frequência de erecção; frequência de masturbação, emissão seminal, libido, qualidade de vida sexual, pontuação de qualidade de vida), exame físico (distribuição de pêlos púbicos, testes, desenvolvimento genital externo, desenvolvimento mamário Pontuação de Tanner), exame de hormonas sexuais (FSH, LH, E2, T, P, PRL) e resultados da ecografia gonadal, a cada 1 a 3 meses Devem ser feitas visitas de acompanhamento e também deve ser feita referência ao exame de sémen de rotina para pacientes do sexo masculino que tenham sido tratados durante mais de 6 meses. A dose deve ser ajustada sob a orientação de um profissional médico e não deve ser facilmente alterada.
4. ajuste da frequência de entrada do pulso GnRH
Geralmente a frequência dos pulsos de GnRH é fixada em 90 minutos, para todos os pacientes do sexo masculino e mais de 80% dos pacientes do sexo feminino podem ter o efeito de tratamento ideal sem ajuste.
No entanto, numa minoria de pacientes femininas de IHH, uma frequência fixa de pulsos de GnRH só pode promover a formação folicular (LH, FSH, E2 na gama normal da fase folicular, ultra-som sugestivo de estruturas policísticas ovarianas e endométrio <8mm) e não pode induzir a ovulação e menstruação. Para tais pacientes, se os ciclos menstruais anovulatórios ainda estiverem ausentes após 6 meses de tratamento de frequência fixa, a terapia de pulso GnRH de frequência variável pode ser considerada.
5. período de eluição de drogas antes da terapia de pulso GnRH
(1) A terapia de substituição de HCG, HMG, androgénio ou estrogénio-progestina deve ser interrompida durante pelo menos 1 mês antes da terapia de pulso GnRH.
(2) Durante a terapia de pulso GnRH, tentar evitar o uso de drogas relacionadas com a hormona sexual que interferem com o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.
6. término do tratamento
(1) Recomenda-se a cessação imediata da terapia de pulso GnRH no prazo de 2 meses após a gestação para pacientes do sexo feminino com base em mecanismos fisiológicos e experiência de uso clínico, mas faltam provas médicas baseadas em provas.
(2) Todos os pacientes que tenham dado à luz com sucesso através da terapia de pulso GnRH e não tenham desejo de ter mais filhos podem terminar a terapia de pulso GnRH e mudar para a terapia de reposição hormonal sexual para manutenção.
(3) A terapia de pulso GnRH deve ser interrompida em pacientes sem desenvolvimento gonadal após 24 meses de utilização.
Actualmente limitada às bombas de pulso GNRH na China, esta abordagem é adequada para a maioria dos pacientes com uma glândula pituitária em funcionamento. É equivalente a transportar um pequeno auto-infusor. Mais ideal e de acordo com os princípios de funcionamento do eixo gonadal, utiliza uma bomba pulsátil GnRH para injecção subcutânea, que estimula a hipófise a libertar FSH e LH, que por sua vez estimula o desenvolvimento testicular, a produção de androgénio e a produção de esperma. A vantagem é que se assemelha muito ao padrão endócrino de uma pessoa normal. As desvantagens são que há sempre uma agulha e uma bomba pendurada no estômago, medicamentos e mudanças de material frequentes, e a bomba de pulso GNRH custa $29.800 na China e perto de $1.000 por mês.
Ou o tratamento segue o princípio de funcionamento do eixo gonadal do hipotálamo → pituitária → gonads/organs.
O tratamento da síndrome de Kalman é vitalício, não sejam impacientes, e o resultado varia para cada indivíduo. Há uma centena de resultados diferentes para uma centena de pacientes diferentes. Alguns doentes sentem algo após apenas alguns dias de tratamento, outros demoram dezenas de dias, meses ou mesmo mais; alguns mudam a sua voz após algumas injecções de HCG, outros demoram meses, alguns deixam crescer a barba após o tratamento, outros não.
Inúmeros indivíduos têm inúmeras diferenças e inúmeros efeitos de tratamento. Há muitas razões para as diferenças: 1) diferença de idade no momento do tratamento, 2) sensibilidade aos medicamentos, 3) diferenças no grau de características sexuais antes do tratamento, 4) quantidade e tipo de medicamentos utilizados, 5) diferenças genéticas ou físicas individuais, etc.
Os diferentes pacientes devem escolher o tratamento certo para si próprios de acordo com as suas diferentes diferenças físicas e não segui-los cegamente. O melhor pode não ser o mais adequado, mas o mais adequado é o que mais precisamos!