A hipertensão está intimamente relacionada com os rins. A hipertensão persistente pode actuar como causa directa de danos renais; e a própria doença renal pode levar à hipertensão, exacerbando a deterioração da função renal e formando um círculo vicioso. Este tipo de hipertensão causada por várias doenças renais é chamada hipertensão renal.
Classificação
1. hipertensão vascular renal.
Hipertensão secundária causada principalmente pelo estreitamento do tronco principal ou ramos de uma ou ambas as artérias renais e obstrução causando isquemia no parênquima renal e activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAS). As causas comuns incluem aortite, displasia fibromuscular e aterosclerose da artéria renal.
2. hipertensão parenquimatosa renal.
É principalmente causada por lesões parenquimatosas de um ou ambos os lados do rim, tais como: várias glomerulonefrite aguda e crónica, nefropatia diabética, lúpus nefrite, pielonefrite crónica, rim policístico e outras doenças parenquimatosas renais.
Patogénese
1. mecanismo dependente do volume.
Causado principalmente pela diminuição da capacidade do rim para excretar sódio e água, ocorre retenção de água e sódio, levando ao aumento do volume de sangue e ao aumento da pressão sanguínea.
2. mecanismo renin-dependente.
A isquemia renal causada por lesões parenquimatosas renais pode estimular as células paraglomerulares a secretar grandes quantidades de renina, o que causa vasoconstrição, retenção de água e sódio e aumento da pressão arterial através do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAS).
Tratamento
1. tratamento da hipertensão vascular renal.
O tratamento da hipertensão vascular renal baseia-se em procedimentos cirúrgicos, incluindo nefrectomia, revascularização renal, transplante renal autólogo, e intervenções como a arterioplastia transluminal percutânea renal (PTRA) e a endoprótese da artéria renal (endoprótese metálica), que têm progredido mais rapidamente nos últimos anos.
O tratamento farmacológico não é a primeira escolha para a hipertensão vascular renal, e os medicamentos anti-hipertensivos só são utilizados para aqueles que não são adequados ou recusam estes tratamentos. Os medicamentos de escolha são bloqueadores dos canais de cálcio, tais como a felodipina e a nifedipina, que são eficazes na redução da tensão arterial e menos susceptíveis de causar danos à função renal. Seguem-se os antagonistas dos receptores beta, tais como o betalactam.
Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACEI) e os antagonistas dos receptores da angiotensina II (Ang II) estão contra-indicados no tratamento da hipertensão vascular renal. Isto porque a produção de Ang II aumenta na estenose da artéria renal e na isquemia renal, o que constringe as pequenas artérias eferentes glomerulares e mantém a taxa de filtração glomerular (TFG). Quando são utilizados antagonistas dos receptores ACEI ou Ang II, a formação e acção de Ang II é inibida, levando a uma diminuição da TFG e ao agravamento da condição.
2. tratamento da hipertensão renal parenquimatosa
(1) Tratamento não-farmacológico.
Isto inclui a promoção de um estilo de vida saudável e a eliminação de comportamentos e hábitos prejudiciais à saúde mental e física, para alcançar uma redução do risco de hipertensão e de outras doenças cardiovasculares. Modificar os hábitos de vida, deixar de fumar, moderar o consumo de álcool, lidar adequadamente com os factores de stress ambiental e manter um estado de espírito normal.
Para pacientes em diálise por insuficiência renal em fase terminal, o primeiro passo é ajustar a ingestão de água e sal para alcançar o peso seco ideal. Preste atenção ao baixo teor de sódio e de gordura. O baixo teor de sódio não só controla eficazmente a retenção de sódio e água, como também aumenta o efeito anti-hipertensivo da ACEI e dos bloqueadores dos canais de cálcio (CCB).
(2) Tratamento farmacológico.
O bloqueio do sistema renina-angiotensina (RAS) é o método preferido. Existem duas classes principais de medicamentos de bloqueio RAS em uso clínico: ACEI e Ang II antagonistas dos receptores. A dosagem deve, em princípio, evitar os medicamentos que prejudicam a função renal, começar com doses baixas e ser combinada.
Diuréticos.
Uma das drogas anti-hipertensivas mais valiosas.
Os diuréticos esgotantes de potássio incluem diuréticos de tabulação de alta eficiência representados por furosemida e diuréticos de tiazida de acção média representados por hidroclorotiazida e são indicados para retenção de água e sódio em doenças renais, mas com tendência para hipocalemia, hiperuricemia e hiperglicemia.
Os bloqueadores dos receptores de aldosterona, representados por Antiséptico, são diuréticos preservadores do potássio, que inibem a acção da aldosterona ao diurético e também reduzem a pressão arterial, e podem reduzir os danos da aldosterona ao sistema cardiovascular, e são utilizados com precaução em doentes com insuficiência renal devido ao seu efeito preservador do potássio.
A indopamina, com efeitos diuréticos e antagónicos do cálcio, é particularmente adequada para hipertensão ligeira a moderada. Tem um efeito duradouro, baixa a tensão arterial suavemente e não causa perturbações no metabolismo da glicose, dos lípidos ou do ácido úrico.
Antagonistas do cálcio (CCB).
Reduzir a pressão arterial principalmente através da dilatação dos vasos de resistência periféricos, sem efeito dilatador nos vasos de volume em doses terapêuticas. As duas classes principais incluem as não diidropiridinas e as diidropiridinas.
As diidropiridinas incluem principalmente nifedipina, felodipina, amlodipina, etc. Actualmente, são recomendadas preparações de acção prolongada ou de libertação lenta. As preparações de acção curta podem causar grandes flutuações na pressão sanguínea, bem como perturbações do metabolismo da glicose e dos lípidos e agravamento da proteinúria e já não são recomendadas.
Como os antagonistas do cálcio podem reduzir a pressão capilar glomerular, reduzir a deposição de moléculas grandes na área glomerular tilóide, inibir a proliferação de células tilóide e estroma para reduzir o desenvolvimento da glomerulosclerose, tendo assim um efeito nefroprotector.
Bloqueadores de receptores.
Os beta-bloqueadores podem bloquear o efeito de elevação da pressão nervosa simpática, os medicamentos representativos incluem atenolol e metoprolol, mas precisam de prestar atenção aos efeitos secundários da bradicardia e do bloqueio de condução, os doentes com asma brônquica devem ser utilizados com precaução.
a1 bloqueadores receptores podem bloquear selectivamente um receptor 1 na membrana pós-sináptica do músculo liso vascular, causando vasodilatação, resultando numa diminuição da resistência vascular periférica e numa diminuição da quantidade de sangue devolvido ao coração, baixando assim a pressão arterial. Os medicamentos representativos incluem prazosina, terazosina e uradil.
Os bloqueadores dos receptores alfa e beta são novos medicamentos anti-hipertensivos que promovem a libertação de óxido nítrico das células endoteliais capilares glomerulares, resultando em efluxo ATP intracelular, relaxando e dilatando assim a microvasculatura glomerular e melhorando a microcirculação. Por exemplo, o Arotinolol e o Carvedilol, combinados com antagonistas do cálcio, não só mostram efeitos anti-hipertensivos eficazes, mas também aliviam eficazmente o declínio da função renal e o desenvolvimento de complicações cardiovasculares.
Além disso, a maioria dos bloqueadores alfa e beta têm taxas elevadas de ligação de proteínas e não é necessário qualquer ajuste na dose ou modo de administração para os doentes em diálise. No entanto, porque os receptores do carvedilol β1 e β2 não são selectivos. Os efeitos secundários em termos de metabolismo da glicose e doenças respiratórias devem ser notados.
ACEI:
A ACEI pode bloquear a produção de angiotensina II, reduzir a síntese de aldosterona e baixar a pressão arterial sistémica tanto em termos de resistência vascular como de volume sanguíneo; além disso, a ACEI pode também actuar sobre o RAS local do tecido renal, dilatar as pequenas artérias glomerulares, e o efeito de dilatar as pequenas artérias glomerulares é mais forte do que o das pequenas artérias glomerulares, melhorar o fenómeno de alta pressão transmembrana, hiperfiltração e hiperperfusão no glomérulo e retardar o processo de lesão renal; melhorar o processo de lesão glomerular. Também melhora a permeabilidade da membrana de filtração glomerular à albumina e reduz a proteína urinária; reduz a acumulação de matriz extracelular no glomérulo e reduz a glomerulosclerose.
Actualmente considera-se que o ACEI tem o efeito mais positivo na protecção dos rins entre os medicamentos anti-hipertensivos. Os medicamentos ACEI normalmente utilizados incluem captopril, enalapril, benazepril, ramipril, fosinopril, etc. Ao utilizar ACEIs, é importante começar com pequenas doses e aumentá-las gradualmente para controlar a pressão arterial numa gama satisfatória. Se o aumento do Scr não exceder 50% e puder ser recuperado dentro de 2 semanas sem medicação, é uma reacção normal; se o aumento do Scr exceder 50% ou o valor absoluto exceder L33μmol/L e não se verificar diminuição após 2 semanas de medicação, é uma reacção anormal e deve ser descontinuada.
O benazepril é altamente permeável aos tecidos renais e os seus metabolitos são parcialmente excretados na bílis, pelo que a redução da dose só é necessária se a depuração de creatinina (Ccr) for <30 ml/min. Os doentes idosos podem ter aterosclerose das artérias renais e podem ser particularmente sensíveis à hipotensão ACEI.
A utilização da ACEI em doentes com estenose renal bilateral ou estenose renal isolada pode levar a uma insuficiência renal aguda e deve ser contra-indicada. A utilização de ACEI em doentes com doença renal em fase terminal (DRES) tem muitos efeitos secundários, tais como hipercalemia, neutropenia, reacções alérgicas, tosse crónica e insuficiência renal.
Antagonistas dos receptores de Angiotensina II (ARB) classe.
Tem um efeito altamente selectivo de bloqueio do ATl e de aumento do AT2. Entre os medicamentos representativos incluem-se o Cloxacin e o Valsartan. Ao contrário das ACEIs, as ORA têm uma baixa incidência de hipercalemia e tosse, não reduzem o fluxo sanguíneo renal, e a sua eficácia não é afectada pelos polimorfismos do gene ACE; podem inibir vários efeitos do Ang II que não são catalisados pela ACE, e alguns podem também reduzir o ácido úrico sanguíneo (por exemplo, coxsartan). As ORA são indicadas e proibidas nos mesmos alvos que as ACEIs.
Doseamento combinado.
Os medicamentos anti-hipertensivos são normalmente iniciados com uma dose baixa e se a tensão arterial não atingir o alvo, a dose do medicamento deve ser aumentada conforme tolerado pelo paciente. Se o primeiro medicamento não for eficaz, deve ser escolhida uma combinação razoável, geralmente com uma pequena dose de um segundo medicamento anti-hipertensivo em vez de uma dose mais elevada do primeiro.
As combinações de drogas combinadas são.
ACEI + diurético;
diuréticos + beta-bloqueadores;
beta-bloqueador + bloqueador de canais de cálcio;
ACEI + bloqueador de canais de cálcio;
ACEI + ARB pode reduzir sinergicamente a pressão sanguínea e reduzir a incidência de efeitos secundários.