A doença das mãos, pé e boca é uma doença infecciosa aguda causada por enterovírus (CoxA16 e EV71), principalmente em crianças em idade pré-escolar, com a maior incidência na faixa etária inferior a 3 anos. É transmitida principalmente através do tracto gastrointestinal, do tracto respiratório e do contacto próximo. Os principais sintomas são erupções papulares e herpes nas mãos, pés e boca. Em alguns casos, podem ocorrer meningite, encefalite, encefalomielite, edema pulmonar e distúrbios circulatórios, causados principalmente por infecção EV71, sendo a principal causa de morte a insuficiência cardiopulmonar devido a encefalite do tronco cerebral.
I. Critérios de diagnóstico
(i) Diagnóstico clínico e encenação
Fase 1 (Fase das mãos, dos pés e da boca)
Febre, erupção cutânea (erupção maculopapular, pequeno herpes papular) nas mãos, pés, boca e nádegas, que pode ser acompanhada de tosse, corrimento nasal, perda de apetite e outros sintomas.
Alguns casos podem apresentar apenas uma erupção cutânea ou faringite herpética, e alguns casos podem não ter qualquer erupção cutânea.
A maioria dos casos nesta fase recuperam no prazo de uma semana e têm um bom prognóstico.
Etapa 2 (envolvimento neurológico)
Num pequeno número de casos, as manifestações do sistema nervoso central surgem dentro de 1-5 dias após a doença, tais como mau desempenho mental, sonolência, fácil assustar, dor de cabeça, vómitos, irritabilidade, tremores nos membros, fraqueza aguda dos membros, rigidez do pescoço e outros sinais e sintomas de meningite, encefalite, síndrome tipo poliomielite e encefalomielite. Sinais: sinal de irritação meníngea (+), diminuição ou ausência dos reflexos tendinosos ou hiperactivos, sinais patológicos positivos.
Investigações especiais
Aumento da pressão do líquido cerebrospinal, leucocitose, proteína normal ou ligeiramente aumentada. A tomografia computorizada da medula cerebrospinal pode não ter resultados positivos e a RM pode mostrar anomalias (danos no tronco cerebral ou matéria cinzenta da medula espinal).
Etapa 3 (falha pré-cardiopulmonar)
A maioria das vezes ocorre dentro de 5 dias após o início da doença e apresenta-se com aumento da frequência cardíaca e respiração, suores frios, florididades da pele, extremidades frias, aumento da pressão arterial, aumento da glicemia, aumento dos glóbulos brancos do sangue periférico (leucócitos), e fração de ejeção do coração anormal.
Etapa 4 (fase de falha cardiopulmonar)
Edema pulmonar neurogénico e falha circulatória. A maioria das vezes ocorre dentro de 5 dias após o início da doença, predominantemente em crianças de 0-3 anos de idade. Taquicardia (ou bradicardia em algumas crianças), falta de ar, cianose dos lábios e da boca, tosse de espuma rosa ou líquido ensanguentado, diminuição persistente da pressão sanguínea ou choque. Em alguns casos, a insuficiência cerebral grave é a manifestação principal, enquanto o edema pulmonar não é evidente, com convulsões frequentes, consciência grave e insuficiência respiratória e circulatória central.
Fase 5 (período de recuperação)
A temperatura corporal volta gradualmente ao normal, a dependência de drogas vasoativas diminui gradualmente, os sintomas de envolvimento neurológico e a função cardiopulmonar recuperam gradualmente, e alguns podem permanecer com sequelas neurológicas.
(ii) Casos de doença crítica
Ocorre uma das seguintes condições.
1. convulsões frequentes, coma, hérnia cerebral. Cérebro
2. dispneia, cianose, espuma sanguinolenta, escarro pulmonar, etc. Pulmonar
3. Sinais de insuficiência circulatória, tais como choque. Coração
(iii) Casos confirmados
Diagnóstico clínico de casos com teste de ácido nucleico positivo específico para enterovírus (CoxA16, EV71, etc.).
II. princípios de gestão em cada fase
Fase 1
Não é necessária hospitalização. O tratamento sintomático é a base, com atenção ao isolamento, evitar a infecção cruzada, repouso adequado, dieta leve e bons cuidados orais e cutâneos. Os pais devem ser aconselhados pelo médico ambulatorial a observar cuidadosamente a criança e a consultar imediatamente o médico se houver sinais precoces de infecção grave EV71.
Fase 2
Admitir na enfermaria geral. O tratamento deve ser imediato. Uma vez diagnosticado, administrar medicação imediatamente. Usar diuréticos desidratantes como o manitol para reduzir a hipertensão intracraniana; controlar adequadamente a ingestão de fluidos; aplicar gamaglobulina como apropriado em casos com febre alta persistente, sinais de envolvimento da medula espinal ou de progressão rápida da doença. Monitorizar de perto a temperatura, respiração, frequência cardíaca, pressão arterial e alterações na temperatura da pele das extremidades e outros factores de alto risco que podem levar ao desenvolvimento da forma crítica, especialmente em casos com menos de 3 anos de idade e dentro de 5 dias após a doença.
(1) Para controlar a hipertensão intracraniana.
(1) Limitar a ingestão de líquidos (60-80ml/kg, d) (incluindo a quantidade de alimentos ou alimentação nasal).
(2) Manitol 0,5-1,0g/kg?vezes, cada 2-8 horas, 20-30 minutos intravenoso, ajustar o intervalo de dosagem e a dose de acordo com a condição.
(2) Aplicar imunoglobulina intravenosa conforme o caso: 2g/kg no total, divididos em 2-5 dias.
(3) Aplicar glucocorticoides conforme apropriado:
Dose de referência: metilprednisolona 1~2mg/(kg?d), dexametasona 0,2~0,5mg/(kg?d). Um pequeno número de pessoas com doença grave e progressão rápida pode ser tratado com terapia por choque glucocorticóide: metilprednisolona 15-30mg/kg,d (dose máxima única não superior a 1g). Existe alguma controvérsia em relação à aplicação de uma terapia por choque glucocorticóide de dose elevada.
Etapa 3
Admissão na UCI, com base no tratamento na fase 2, bloqueando a excitabilidade simpática e a aplicação atempada de drogas vasoativas como a milrinona e a fentolamina, juntamente com a oxigenoterapia e o apoio respiratório. A gamaglobulina e os glicocorticóides são administrados conforme apropriado. Não são recomendados medicamentos profilácticos antibacterianos. Milrinone: dose de carga 50ug/kg, 10 minutos, administrada lentamente; dose de manutenção 0,25-0,75ug/kg, min (Milrinone é preferível para ritmo cardíaco rápido e tensão arterial elevada, mas contra-indicada para hipotensão), ou começar directamente com a dose de manutenção, dependendo da condição.
Fase 4
Aplicação precoce de ventilador com ventilação por pressão positiva ou ventilação de alta frequência em cima do tratamento de fase 3. Em casos de edema pulmonar e hemorragia pulmonar, aumentar adequadamente a pressão positiva expiratória final (PEEP); a aspiração frequente não é aconselhável. Dopamina, dobutamina, epinefrina e norepinefrina podem ser utilizadas em choque hipotensivo. A oxigenação extracorporal da membrana pode ser considerada em casos de falha cardiopulmonar grave.
(1) Drogas vasoativas
①Dopamine: 5-20ug/kg, min.
②Dobutamine: 2-20ug/kg, min.
(3) Norepinefrina: 0,02-1ug/kg, min.
④Epinephrine: 0,05-2ug/kg, min.
(2) Parâmetros iniciais recomendados do ventilador (escolher de acordo com edema pulmonar e hemorragia pulmonar)
①Oxygen concentração: 80% a 100%.
②PIP: 20-30 cmH2O.
③PEEP: 4 a 8cmH2O.
④Breathing taxa: 20 a 40 respirações/min.
⑤Tidal volume: 6-10ml/kg.
Ajustar os parâmetros do ventilador em qualquer altura de acordo com os resultados dos gases sanguíneos e da radiografia do tórax.
(3) Aplicação adequada de medicamentos sedativos.
①Phenobarbital: dose de carregamento 10-15mg/kg?d, injecção intravenosa ou intramuscular.
(2) 10% de hidrato de cloral: 0,5ml/kg?d, enema.
③ Valium: 0,3 a 0,5 mg/kg?d; dose máxima: 30 dias-5 anos, 5 mg/d; mais de 5 anos 10 mg/d (empurrão estático lento, notar depressão respiratória). Aprox. 1 mg a 1 ano de idade
④Imidazolam: 0,1 mg/kg?vezes por via intravenosa uma vez, 0,3 a 0,5 mg/kg?h para manutenção.
Outro tratamento sintomático
(1) Hipotermia: ibuprofeno, hipotermia física, temperatura sub-fria (especialmente protecção da cabeça contra hipotermia), etc.
(2) Monitorizar a glicemia. Se a glicemia for >13,0mmol/L em q2h, usar insulina 0,03-0,05U/kg/h continuamente bombeada para manter a glicemia no intervalo normal, ter em atenção que a glicemia não deve cair demasiado depressa; se a glicemia for <2,80mmol/L, usar 10%-25% de glicose 0,5-1g/kg/tempo.
(3) Protecção miocárdica: difosfato de frutose de sódio (FDP) 100-250 mg/kg, d IV.
(4) Inibição do ácido gástrico: cimetidina, omeprazol.
(5) Taquicardia supraventricular/ventricular: Amiodarona (5-10 mg/kg, administrada durante 30 min, depois 5-10 mg/kg, d manutenção IV.
(6) Estabilizar o ambiente interno e corrigir o desequilíbrio ácido-base e a perturbação electrolítica.
IV. Observação e gestão de casos
1. pontos-chave para a identificação precoce de casos graves
(1) Febre alta persistente que não diminui.
(2) Má saúde mental, vómitos, facilmente assustados, membros trémulos, fraqueza.
(3) Aumento da respiração e do ritmo cardíaco.
(4) Suores frios, má circulação periférica.
(5) Hipertensão arterial.
(6) Aumento significativo da contagem de glóbulos brancos do sangue periférico.
(7) Hiperglicemia.
2. encaminhamento de casos graves Os casos graves devem ser encaminhados para um hospital designado de nível superior, estabelecendo ao mesmo tempo o acesso intravenoso ao hospital local e utilizando agentes desidratantes e hormonas.
3. classificação e gestão dos pacientes
Classificar os pacientes de acordo com a sua condição (casos gerais, graves e críticos) e centralizá-los em enfermarias designadas, o que é mais conducente à observação da sua condição.
4.Strengthen inspecções de ala
Os principais itens a serem inspeccionados incluem: temperatura corporal, consciência, respiração, frequência cardíaca, pressão arterial, circulação terminal dos membros, etc., e manter registos. Se forem encontrados sinais precoces de doença grave, o paciente deve ser transferido para a unidade de cuidados intensivos para tratamento e observação. Se forem encontrados casos críticos, devem ser transferidos para a UCI para ressuscitação e ventilação de forma atempada. Um formato tabular pode ser utilizado para preencher as observações principais.