A displasia fibromuscular foi descrita pela primeira vez como uma doença por Ledbetter et al. em 1938, e o termo hiperplasia fibromuscular ou fibroplasia foi utilizado nos primeiros tempos. Só em 1965 é que Hunt et al. sugeriram que a doença nem sempre era histologicamente hiperplásica, tendo sido cunhado o termo displasia fibromuscular (DFM). Atualmente, a DFM é definida como uma doença vascular idiopática, segmentar, não inflamatória e não aterosclerótica que afecta principalmente as artérias de pequeno e médio calibre, resultando em estenose e aneurismas. Embora a prevalência da DFM da artéria renal seja ainda desconhecida e as evidências sugiram que existe um atraso significativo entre a deteção de sintomas e o eventual diagnóstico de DFM da artéria renal, o tratamento da DFM da artéria renal não é muitas vezes o ideal devido à falta de familiaridade com a DFM da artéria renal por parte da maioria dos profissionais de saúde, levando a uma redução da qualidade de vida do doente e ao desenvolvimento de sequelas potencialmente graves, como hipertensão refractária, rutura de aneurismas ou aprisionamento arterial. A apresentação clínica varia entre assintomática e semelhante a uma vasculite sistémica, levando muitas vezes a um diagnóstico incorreto. Epidemiologia A FMD da artéria renal afecta predominantemente mulheres entre os 15 e os 50 anos de idade, sendo a prevalência da doença quatro vezes superior nas mulheres do que nos homens. A FMD da artéria renal foi mesmo relatada como uma causa comum de hipertensão secundária em idosos. Na Europa e nos Estados Unidos, cerca de 10 por cento da hipertensão vascular renal é causada pela FMD, mas não existem estatísticas na China. A hipertensão da artéria renal é responsável por 1-2% da população hipertensa e, a este respeito, a prevalência de FMD sintomática é estimada em cerca de 0,4%, enquanto a FMD assintomática pode afetar até 5% das mulheres adultas. Patogénese A patogénese da FMD não é clara, tendo sido provisoriamente estabelecido que a FMD está associada a factores ambientais e pode ter uma predisposição genética. Foram propostas várias hipóteses mecânicas, hormonais e genéticas. Uma história de tabagismo e hipertensão está associada a um risco acrescido de doença. Os factores genéticos podem desempenhar um papel importante no desenvolvimento da FMD. Os familiares de primeiro grau de doentes com FMD da artéria renal têm uma prevalência mais elevada da doença do que os indivíduos normais, sugerindo que a FMD da artéria renal pode ser uma doença hereditária. Várias sociedades europeias e americanas estão atualmente a colaborar na tentativa de encontrar marcadores genéticos para a FMD da artéria renal. Kincaid et al. propuseram pela primeira vez um estadiamento da FMD da artéria renal em 1968, e Harrison e McCormack propuseram um estadiamento de referência da FMD em 1971, que identificou três tipos de FMD de acordo com a parede do vaso envolvida: FMD intimal, FMD intramural e FMD epicárdica, que ainda hoje é utilizado. Com o aprofundamento da compreensão da DFM, alguns académicos resumiram a classificação da DFM da artéria renal e as suas características da seguinte forma: Classificação Incidência Patologia Desempenho imagiológico Displasia da íntima-média Fibroplasia do tipo íntima-média 75C80% Protuberância fibromuscular com adelgaçamento ou espessamento alternados das áreas de lesão, contendo colagénio e, em algumas áreas, pode ser acompanhada por elasticidade dos defeitos da íntima-média. Ocorrem mais frequentemente nas artérias renais médias e distais e são alterações do tipo “grânulos”, sendo o diâmetro dos “grânulos” maior do que o diâmetro arterial normal. Numa minoria de doentes, está presente a formação de aneurismas. Hiperplasia fibrosa perimembranosa 10C15% Grandes depósitos de colagénio no lado exterior da membrana média (na junção das membranas média e externa), formando um anel homogéneo de tecido elástico. Estenose focal (ocasionalmente estenoses múltiplas), com “grânulos” mais pequenos do que o diâmetro das artérias normais. Hiperplasia da íntima-média 1C2% Hiperplasia das células musculares lisas apenas sem fibroplasia Estenose concêntrica lisa focal (semelhante à FMD da íntima-média) Hiperplasia do tecido fibrótico da íntima-média <10%< span=""> Depósitos de colagénio arredondados ou excêntricos na íntima-média, com células estromais mesenquimatosas irregularmente dispostas no estroma frouxo do tecido conjuntivo subíntima-média. Sem componente lipídico ou inflamatório. Membranas elásticas internas rompidas ou sobrepostas. Hiperplasia do tecido fibroso epitelial <1%< span=""> O colagénio denso substitui o tecido fibroso epitelial e pode estender-se ao tecido circundante. Estenose tubular altamente confinada É importante notar que os vários subtipos patológicos da FMD não são mutuamente exclusivos, e uma variedade de estenoses pode ser detectada na angiografia no mesmo paciente, com estudos iniciais sugerindo que até dois terços dos casos têm mais de uma camada de envolvimento na artéria doente. Com a substituição do tratamento cirúrgico por procedimentos de intervenção, o estadiamento histológico tem sido raramente relatado. Uma revisão recente da literatura histopatológica mostrou uma distribuição etária e um género dos doentes semelhantes, uma localização das lesões semelhante à relatada anteriormente e a constatação de que existe um elevado grau de cruzamento entre a displasia mesangial e os outros tipos. Manifestações clínicas As manifestações clínicas da FMD podem variar desde assintomática até doença sistémica (semelhante à vasculite necrosante). A FMD ocorre predominantemente nas artérias renais e carótidas internas, mas pode ocorrer em qualquer leito vascular do corpo. Os sintomas variam consoante o segmento da artéria envolvido, o grau de estenose e o tipo de lesão. A incidência da FMD em vários leitos vasculares é apresentada na seguinte tabela: Artérias envolvidas Frequência (%) Artérias renais Bilateral 60C75 35 Vasos cerebrais (artérias carótidas, artérias vertebrais) Aneurismas intracranianos combinados 25-30 7-50 Vasos múltiplos 28 Restantes vasos (artérias ilíacas, artérias femorais superficiais, artérias N, artérias tibiofibulares, artérias mesentéricas, artérias hepáticas, artérias esplénicas, artérias coronárias, artérias subclávias, artérias braquiais, etc.) Dados não disponíveis Tabela 2 Prevalência da FMD em vários leitos vasculares A FMD da artéria renal ocorre frequentemente em mulheres jovens e apresenta-se principalmente como hipertensão súbita refractária, sendo responsável por cerca de 10% da hipertensão vascular renal. É mais frequente no lado direito do que no esquerdo, e cerca de 35% são lesões bilaterais. Por vezes, pode ouvir-se um sopro sistólico ou diastólico na região epigástrica ou lombar. Por vezes, o sopro pode ser o único sintoma, mas carece de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de FMD da artéria renal. Quando existe aprisionamento arterial ou enfarte da artéria renal, pode manifestar-se por dor lombar, hematúria e hipertensão aguda. Os doentes podem apresentar hipocaliemia devido à ativação do sistema renina angiotensina (SRAA) em consequência da estenose da artéria renal, levando a aldosteronismo secundário. Estudos demonstraram que os doentes com DFM da artéria renal unilateral têm uma redução significativa da espessura da cortical renal e do comprimento do rim, mas raramente desenvolvem insuficiência renal. Por conseguinte, não apresentam aumento da creatinina como na estenose aterosclerótica da artéria renal. O curso natural da DFM da artéria renal foi descrito em vários estudos, que mostraram que as complicações da DFM da artéria renal incluem a formação de aneurismas, aprisionamento arterial, oclusão das artérias renais (principalmente devido ao aprisionamento) e enfarte renal. É geralmente aceite que as lesões mesangiais da artéria renal são estáveis e têm um bom prognóstico, enquanto a doença intimal ou extimal pode progredir e está associada a um declínio progressivo da função renal. A dose e o tipo de medicação hipertensiva não se correlacionam significativamente com a progressão das artérias renais. Nos doentes com FMD das artérias renais, raramente ocorre insuficiência renal, embora a atrofia da cortical renal possa atingir 63%. Diagnóstico Uma vez que a maioria dos doentes não apresenta sintomas clínicos evidentes, a FMD é descoberta “por acaso” devido a outras razões, como a imagiologia ou o exame físico que revela um sopro vascular. Embora o prognóstico para os doentes com FMD da artéria renal seja geralmente bom, o aneurisma e o aprisionamento são frequentemente considerados complicações da FMD da artéria renal, o que pode levar a consequências graves. Como a DFM é uma doença sistémica (cerca de 28% dos doentes envolvem múltiplos vasos), o aprisionamento espontâneo da artéria carótida é uma causa comum de AVC em pessoas jovens e de meia-idade, e cerca de 15% dos casos estão associados à DFM carotídea. Por conseguinte, o diagnóstico precoce da FMD é particularmente importante. Pistas de diagnóstico A FMD afecta principalmente mulheres com idades compreendidas entre os 15 e os 50 anos. Os seguintes indícios são sugestivos de estenose da artéria renal devido à FMD: (1) Hipertensão com uma idade de início inferior a 30 anos (Classe I, Nível de Evidência B) (2) Agravamento recente de uma tensão arterial anteriormente bem controlada (Classe I, Nível de Evidência C) (3) Hipertensão maligna ou refractária em adultos jovens (Classe I, Nível de Evidência C) (4) Desenvolvimento de hipertensão após a administração de inibidores da enzima angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA). (4) azotemia ou deterioração da função renal após a administração de inibidores da angiotensina (IECA) ou de bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) (Classe I, B) (5) atrofia renal inexplicada ou uma diferença no tamanho dos rins igual ou superior a 37,5 px (Classe I, B) (6) aparecimento súbito de edema pulmonar inexplicado (especialmente se acompanhado de azotemia) (Classe I, B) (7) os seguintes são elementos de prova da Classe II: (1) insuficiência cardíaca inexplicada ou angina de peito; (2) sopro sistólico ou diastólico na região epigástrica ou nas costas. O DUS imagiológico é um bom método de rastreio da FMD da artéria renal. É o menos dispendioso dos exames imagiológicos e pode detetar velocidades de fluxo proximais, médias e distais, e fornecer informações relacionadas com a doença, tais como a localização e extensão da estenose, o tamanho do rim e a obstrução. O exame não requer que os doentes ajustem a sua medicação anti-hipertensiva ou utilizem meios de contraste potencialmente tóxicos. As desvantagens da USD são a baixa sensibilidade no diagnóstico de estenose da artéria pararrenal, o facto de ser um exame demorado, altamente dependente do nível de competência do examinador e altamente influenciado pelas condições do doente (por exemplo, obesidade e gases intestinais). No nosso país, onde a ecografia é bastante popular, é difícil diagnosticar a FMD num curto espaço de tempo. A angio-TC desempenha um papel cada vez mais importante no diagnóstico e acompanhamento da FMD da artéria renal, com boa sensibilidade e especificidade, e é frequentemente utilizada em doentes em que a USD não pode ser adequadamente visualizada (por exemplo, obesidade ou excesso de gás abdominal). A resolução da imagem da angio-TC pode ser melhorada através da utilização de TC em espiral com várias filas. Em comparação com a ARM, as vantagens da angio-TC são a elevada resolução espacial; a ausência do efeito de fluxo evita a sobrestimação do grau de estenose arterial; e a capacidade de visualizar tecido calcificado e stents metálicos (por exemplo, stents endovasculares e endopróteses). As desvantagens incluem a radiação dos raios ionizantes e a necessidade de aplicar agentes de contraste contendo iodo, que são potencialmente nefrotóxicos. Por conseguinte, a sua utilização em doentes com insuficiência renal é limitada. A ARM é ligeiramente menos precisa do que a angio-TC na avaliação da FMD das artérias renais, mas pode ser utilizada em doentes com insuficiência renal e pode também demonstrar a espessura da parede arterial para a identificação de poliarterite. A ARM melhorada com gadolínio como agente de contraste pode melhorar a qualidade da imagem, reduzir o tempo de revelação e reduzir os artefactos de movimento causados pelas actividades do doente, o que pode melhorar a sua sensibilidade e especificidade. Foi relatada uma sensibilidade de 97% (IC 95%: 83%, 100%) e uma especificidade de 93% (IC 95%: 66%, 100%) para o diagnóstico de FMD da aorta renal. A desvantagem é a dificuldade de distinguir lesões vasculares nos ramos da artéria renal, havendo na prática casos de falsos positivos. Recentemente, Prchal et al. concluíram que a ARM aumenta o risco de esclerose sistémica nefrogénica, pelo que não deve ser utilizada em doentes com uma taxa de filtração glomerular (TFG) < 30 mL/(min/1,73 m2 ). Para além disso, a ARM não deve ser utilizada em doentes com enxertos metálicos (por exemplo, válvulas cardíacas mecânicas, clips de aneurisma cerebral, pacemakers) e deve ser contra-indicada em doentes com claustrofobia. Apesar das vantagens de cada um destes exames, a angiografia transcateter continua a ser o método mais preciso para o diagnóstico da FMD. A ASD não só revela a aorta renal, como também demonstra com precisão a formação de aneurismas e a anatomia dos vasos secundários com uma resolução espacial de 0,2-0,3 mm e pode ser projectada a partir de múltiplos ângulos. As desvantagens são que, embora a progressão da FMD da artéria renal ocorra em até 37% dos pacientes com FMD da artéria renal, muitas vezes é difícil avaliar a progressão da lesão com base apenas em imagens, especialmente em pacientes com FMD mesentérica, onde a presença de múltiplas constrições e dilatações dificulta a determinação da formação de novas estenoses, e as estimativas visuais de estenose variam consideravelmente entre os examinadores, dificultando a medição precisa da extensão da estenose arterial. É difícil medir com exatidão o grau de estenose arterial para fazer uma avaliação quantitativa. É difícil distinguir entre a FMD e a arterite apenas através da imagiologia, sendo necessário combinar outros indicadores. Na imagiologia, a DMF mesentérica é carateristicamente "em forma de grânulo" nas porções média e distal das artérias renais (Figura 1), o que geralmente não é difícil de diagnosticar, mas cerca de 15% das lesões de DMF da artéria renal não têm a caraterística "em forma de grânulo" e existem frequentemente em múltiplas formas, podendo coexistir vários tipos (Figura 2). A DFM deve ser diferenciada das seguintes doenças: estenose aterosclerótica da artéria renal (ARAS), arterite de Takayasu, estenose da artéria de Ehrlich (ERA) e outras doenças arteriais. arterite, síndrome de EhlersCDanlos (tipo vascular), síndrome de Alport, feocromocitoma, síndrome de Marfan e outras doenças. Síndrome de Marfan, síndrome de Alport, feocromocitoma, síndrome de Marfan. A terapia medicamentosa é a primeira linha de tratamento da hipertensão secundária à FMD da artéria renal e deve seguir as directrizes para a hipertensão. Os fármacos disponíveis incluem ACEI, ARB, bloqueadores dos canais de cálcio, β-bloqueadores, etc. No caso de hipertensão de início recente devido a FMD em doentes jovens, a angioplastia transluminal percutânea (ATP) pode ser o tratamento de primeira linha preferido devido à elevada probabilidade de cura da hipertensão. Outros tratamentos, incluindo terapias antiplaquetárias e hipolipemiantes, baseiam-se atualmente sobretudo na experiência com a ATP coronária e podem ser benéficos para reduzir a formação de complicações ou a reestenose após a ATP. Devido à falta de ensaios clínicos que comparem a eficácia do tratamento farmacológico com a revascularização na hipertensão devido à DFM, a necessidade de uma intervenção agressiva na DFM assintomática permanece inconclusiva. A revascularização deve ser considerada em casos de estenose ≥50% (ou 60%) de diâmetro com: (1) hipertensão recente (mesmo que a pressão arterial esteja bem controlada medicamente); (2) hipertensão persistente; (3) intolerância à medicação anti-hipertensiva; (4) dificuldade em controlar a pressão arterial devido a má adesão; e (5) redução do tamanho do rim afetado devido a isquémia. Atualmente, a ATP substituiu o tratamento cirúrgico como tratamento de escolha para os doentes com indicações, porque a ATP é menos dispendiosa do que a hemodiálise cirúrgica, menos invasiva, tem um tempo de recuperação mais curto, pode ser realizada em regime de ambulatório e tem uma menor taxa de mortalidade associada à cirurgia; mais importante ainda, se a intervenção não for bem sucedida, pode ainda ser tratada com terapêutica cirúrgica. As melhorias no desenho dos fios-guia, cateteres e balões, bem como as melhorias no nível de competência do pessoal médico, tornaram possível a realização de angioplastia mesmo em lesões complexas da artéria renal, e a angioplastia demonstrou ser igualmente eficaz na estenose dos troncos e ramos da artéria renal. 5. progresso Uma vez que a investigação sobre a FMD requer uma grande quantidade de dados de casos, foi criada a FMD Society of America para sensibilizar o público para a FMD e angariar fundos para o registo internacional da FMD. Existem atualmente sete registos de febre aftosa nos Estados Unidos e um na Europa. A investigação existente centra-se na descoberta dos mecanismos fisiopatológicos da FMD, na identificação dos genes que predispõem à FMD, na avaliação mais exacta do risco de FMD e na melhoria do diagnóstico e da quantificação da FMD da artéria renal. Em termos terapêuticos, a investigação envolverá a utilização de dispositivos de proteção distal no momento da intervenção para evitar a embolização distal. Um registo e um modelo de seguimento uniforme devem ser utilizados após o tratamento de doentes com ATP para identificar claramente o impacto prognóstico do tipo de FMD, artérias envolvidas, etc., no prognóstico, tal como a hipertensão.