De longe, o tipo mais comum de todas as perturbações vertiginosas é a vertigem posicional paroxística benigna (abreviada como BPPV). Os sintomas são principalmente uma breve sensação de girar, geralmente com duração inferior a um minuto, e são normalmente desencadeados por uma mudança na posição da cabeça, tal como deitar-se ou levantar-se, virar-se na cama e inclinar a cabeça para trás ou para a frente.
A causa da BPPV é desconhecida e pode estar relacionada com traumatismo craniano, reclinação prolongada e várias condições do ouvido interno. Há frequentes remissões e recorrências espontâneas, com uma probabilidade de recorrência de cerca de 15% no espaço de um ano. Os pacientes são propensos a quedas e ferimentos durante as actividades diárias.
A prevalência da VPPB é significativamente maior na população idosa e na população feminina, com uma prevalência elevada na faixa etária dos 50-60 anos e uma proporção de homens para mulheres de 2-3:1.
Quando a posição da cabeça do paciente é subitamente alterada, pode causar o deslocamento de detritos otolitais no canal semicircular, resultando numa espécie de ilusão de posição rotacional. Como os hemicanos posteriores são mais susceptíveis à gravidade, a VPPB dos otolitros nos hemicanos posteriores é a mais comum, sendo responsável por 60-90% de todos os casos.
Pontos clínicos chave
1. BPPV é de longe o tipo mais comum de todas as perturbações vertiginosas e apresenta-se principalmente como uma sensação de rotação transitória, induzida por uma mudança na posição da cabeça.
O diagnóstico da BPPV do canal semicircular posterior baseia-se no teste de excitação do nistagmo: quando a cabeça é virada para um lado durante o teste DixCHallpike, observa-se o nistagmo de rotação ascendente, com a fase rápida do nistagmo direccionada para o solo.
3. quando o teste DixCHallpike é realizado num paciente com canal semicircular horizontal BPPV, o nistagmo terrestre ou dorsal pode ser visto quando o paciente está deitado e a cabeça é virada para um lado.
4. a manipulação otolítica é eficaz em BPPV (por exemplo, a manipulação de Epley é eficaz no canal semicircular posterior BPPV).
Diagnóstico
O exame físico revela que o nistagmo posicional é visível em mais de 70% dos doentes com VPPB, e dependendo do hallux valgus envolvido, podem ser escolhidas diferentes manobras para induzir a reinicialização.
Figura 1. a manobra DixCHallpike foi utilizada para induzir nistagmo num paciente com BPPV hallux valgus posterior direito.
O paciente está sentado (A) e a cabeça é rodada 45 graus para a direita (B). Depois de manter a posição da cabeça, a parte superior do corpo do paciente é abaixada e colocada plana sobre a cama com a cabeça suspensa 20 graus abaixo da borda da cama (C). O nistagmo rotacional para cima é induzido com movimentos oculares rapidamente faseados para a direita (D).
1. tipo hemiretino posterior
A manobra DixCHallpike é utilizada em doentes com canal semicircular posterior tipo BPPV, que induz o nistagmo típico (ver Tabela 2, Fig. 1). Quando os detritos otolitais na hemimelia posterior são deslocados da tampa jugular, a endolinfa segue e assim estimula a hemimelia posterior. O nistagmo causado por esta condição é um nistagmo rotacional ascendente com movimentos rápidos dos olhos para o chão (a cabeça do paciente é virada de lado para um lado).
O nistagmo aparece geralmente após 2-5 segundos e desaparece num minuto (geralmente 30 segundos), e quando se senta o nistagmo está na direcção oposta. Quando o teste é repetido, a amplitude do nistagmo torna-se menor devido à tensão ocular. A mesma forma de nistagmo pode ser induzida se o otólito for aderido à tampa jugular, mas por uma duração mais longa.
O teste de manobra DixCHallpike, que induz a forma acima referida de nistagmo nos doentes, pode ser um critério de diagnóstico importante para a hemianopia BPPV posterior. No entanto, perto de um quarto dos pacientes apenas induzem nistagmo ligeiro, ou mesmo nenhum nistagmo. Em tais pacientes, se os sinais clínicos forem compatíveis, ainda há um bom resultado.
2. Hallux Valgus Horizontal
O diagnóstico de hemianopsia horizontal BPPV é frequentemente feito utilizando o teste de rotação da cabeça supina, no qual o doente é colocado supino e a cabeça do doente é rodada rapidamente 90 graus para um lado (ver Quadro 2). O nistagmo horizontal ocorre quando a cabeça é rodada para um lado, com a fase rápida do nistagmo direccionada para o chão (nistagmo para o chão) ou para o tecto (nistagmo para trás).
Identificar o lado afectado é a primeira tarefa no tratamento correcto do nistagmo horizontal BPPV. Se o nistagmo é mais pronunciado quando a cabeça é virada para a esquerda do que quando é virada para a direita, o lado esquerdo é o lado afectado.
3. hemianopsia Anterior
O canal semicircular anterior BPPV é raro e pouco se sabe sobre a sua patogénese. Caracteriza-se por um nistagmo menos pronunciado, que aparece frequentemente como um ligeiro nistagmo rotacional com o olho a mover-se rapidamente em direcção ao lado afectado. Quando um doente se apresenta com este tipo de nistagmo, os danos centrais devem ser considerados, embora as lesões centrais possam ser difíceis de detectar.
Tratamento
Os pacientes com BPPV muitas vezes resolvem espontaneamente sem tratamento. No entanto, a manipulação otolítica é frequentemente um tratamento rápido e eficaz para a VPPB, e a medicação é principalmente utilizada para aliviar os sintomas mais graves de náuseas ou vómitos. O tratamento cirúrgico como a dissecção posterior do nervo potímpano e a oclusão da hemimelia são raramente utilizados e podem ser considerados quando os sintomas do paciente são particularmente graves e incontroláveis e não têm qualquer efeito sobre a manipulação.
Figura 2. otolitotomia de olhos vermelhos para o canal semicircular posterior direito BPPV.
Após o nistagmo induzido pela manobra de DixCHallpike ter desaparecido (A, B e C), a cabeça é rodada 90 graus para o lado saudável (esquerdo) (D) de modo a que o otólito seja transferido para o lado do pé comum, e se o nistagmo ocorrer neste ponto, é na mesma direcção que o nistagmo induzido pela manobra de DixCHallpike anterior. A cabeça continua a rodar 90 graus para baixo e o corpo é rodado 90 graus na mesma direcção, com o rosto do paciente em direcção ao chão e o corpo deitado de lado no lado saudável (E); o otólito é então movido na mesma direcção. O paciente senta-se então (F) e o otólito cai de novo no vestíbulo através do pé comum. Cada posição deve ser mantida até que os sintomas de nistagmo e vertigem desapareçam, geralmente não menos de 30 segundos.
1. tipo de canal semicircular posterior
A manipulação do otólito de Epley visa mover o otólito no canal semicircular posterior de volta para o vestíbulo (ver Figura 2). Durante o processo de reposicionamento, o otólito é movido através do canal seguindo as várias etapas de manipulação e eventualmente de volta ao vestíbulo. Cada posição deve ser mantida, geralmente durante pelo menos 30 segundos, até o nistagmo ou vertigem desaparecer. A taxa de sucesso para uma manobra Epley é de aproximadamente 80%, aumentando para 92% para quatro manobras.
A meta-análise de cinco ensaios controlados aleatorizados mostrou que os pacientes com VPPB hemimandibular posterior tratados com a manobra Epley mostraram uma melhoria significativa dos sintomas de vertigem e nistagmo em comparação com os grupos de controlo falso e negativo. Alguns clínicos defenderam a vibração do paciente com um vibrador portátil na mastoide afectada durante a manobra de Epley, ou sugeriram limitar os movimentos da cabeça e do corpo do paciente após a manobra, mas não há provas que apoiem estas recomendações. No entanto, parece razoável manter uma posição sentada durante 15 minutos após a manipulação.
A observação cuidadosa do padrão de nistagmo do paciente ao executar a manobra Epley pode ajudar a determinar se a manobra é bem sucedida. Ocasionalmente reaparece o nistagmo posicional quando a cabeça do paciente é rodada 90 graus para trás a partir do lado afectado. Um estudo relatou que o nistagmo original desapareceu em 99 pacientes após uma ou duas manobras de Epley, mas todos estes pacientes tiveram uma reocorrência subsequente de nistagmo na mesma direcção que antes.
Noutros 15 pacientes, a direcção do nistagmo mudou em relação à direcção original após o reposicionamento, mas três destes pacientes recuperaram. No entanto, embora estes pacientes não tenham curado, os seus sintomas melhoraram e os otólitos saíram de alguma forma da hemimelia posterior.
Figura 3. reposicionamento de semi-contesto para canal semicircular posterior direito tipo BPPV.
O doente é convidado a sentar-se direito (A) e depois deitar-se em direcção ao lado saudável (B). A cabeça e o corpo do paciente são então virados rapidamente 180 graus do lado afectado para o lado saudável (C), com a cabeça para o lado saudável (esquerda). Finalmente, mandar o paciente sentar-se e devolver a cabeça para a posição avançada (D). Cada posição deve ser mantida até que os sintomas de nistagmo e vertigem desapareçam, geralmente não menos de 2 minutos.
O reposicionamento semicircular também pode ser usado para tratar canal semicircular posterior tipo BPPV (ver Figura 3). Para evacuar eficazmente as partículas otolitais, o paciente é instruído a virar rapidamente 180 graus do lado afectado para o lado saudável dentro de 1,3 segundos. Quando o paciente é incapaz de tolerar a manobra Epley devido à dificuldade na rotação do pescoço, o método de reposicionamento do Semont pode ser escolhido. Tal como na manobra Epley, a manobra Semont é validada pela presença de nistagmo para o lado afectado quando a segunda posição é executada.
Ambos os métodos podem ter de ser repetidos várias vezes para se obter o efeito desejado, para que os pacientes possam repeti-los em casa até que os sintomas melhorem significativamente. Os resultados de um ensaio controlado aleatório mostraram que os pacientes tiveram 95% de sucesso no seu reposicionamento usando o método Epley, e 58% de sucesso usando o método Semont. Tem sido sugerido que na prática clínica, os pacientes que se reinicializam a si próprios com orientação adequada têm resultados significativamente melhores do que a reinicialização passiva.
Os pacientes podem sentir náuseas, vómitos e vertigens durante o processo de reposicionamento, e muitos pacientes experimentam uma sensação de desequilíbrio e tonturas transitórias durante os movimentos da cabeça após o reposicionamento, que podem durar vários dias ou mesmo mais, mesmo que o reposicionamento seja bem sucedido nessa altura. Outros pacientes podem experimentar vertigens transitórias alguns minutos após o reposicionamento estar completo.
Se a pastilha otolítica cair do canal semicircular posterior e depois para o canal semicircular horizontal durante o processo de reposicionamento, a VPPB semicircular posterior torna-se VPPB semicircular horizontal, o que é invulgar e ocorre em menos de 5% dos casos. Quando isto acontece, podemos então tratar o hallux valgus BPPV horizontal com outras técnicas de reposicionamento, como se segue.
2. Hallux Valgus Horizontal
Existem dois tipos de canal semicircular horizontal BPPV – o nistagmo terrestre e o nistagmo dorsal. O primeiro é normalmente tratado por tombamento, no qual se pede ao paciente que se deite no lado afectado – lado supino – lado saudável – propenso, rolando 270 graus sucessivamente, com o otólito eventualmente a deslocar-se da hemianopsia horizontal de volta para o vestíbulo.
Um outro método de reposicionamento chama-se Vannucchi forçada recumbência lateral, em que se pede ao paciente que se deite continuamente no lado saudável durante 12 horas. Este método é adequado para pacientes com sintomas graves que são facilmente agravados por alterações na posição da cabeça e para pacientes que não conseguem identificar o lado da lesão.
Se os sintomas do paciente não melhorarem significativamente após 12 horas no lado, pode-se tentar uma mudança para o outro lado durante 12 horas. Um método alternativo é o método de reposicionamento de Gufoni.
Pede-se ao paciente que se deite rapidamente no lado saudável durante 1 a 2 minutos até o nistagmo desaparecer, depois a cabeça é rodada rapidamente para baixo em 45 graus, mantida durante 2 minutos e depois o paciente é imediatamente ajudado a sentar-se.
O hallux valgus nystagmus dorsalis BPPV horizontal é causado por detritos otólitos presos à tampa da barriga da panela ou detritos otólitos flutuantes no antebraço do hallux valgus horizontal perto da tampa da barriga da panela. O método de reposicionamento correspondente destina-se a deslocar e transferir estes fragmentos de otólitos para o braço posterior do canal semicircular horizontal (ver Quadro 2). As técnicas de reposicionamento possíveis para este tipo de paciente incluem o abanão de cabeça, o método Semont modificado e o método Gufoni.
Na manobra Gufoni, o paciente é convidado a sentar-se direito com as costas e a cabeça direitas, deitar-se rapidamente para o lado afectado, manter a posição durante 1 a 2 minutos até que o nistagmo desapareça ou seja significativamente reduzido, depois rodar rapidamente a cabeça para cima 45 graus, manter a posição durante 2 minutos e permitir que o paciente se sente lentamente. O objectivo desta manobra é deslocar os detritos do otolito na tampa do braço longo do canal semicircular horizontal para uma posição mais posterior para que o otolito possa cair de novo no vestíbulo, e mesmo que isso não seja possível, pode então ser combinado com a manobra de Gufoni para ajudar no tratamento.
Directrizes relacionadas
A Academia Americana de Neurologia publicou em 2008 directrizes de prática clínica para o método de reposicionamento Spley recomendado pela Academia Americana de Otorrinolaringologia, Cirurgia da Cabeça e do Pescoço para o tratamento do canal semicircular posterior tipo BPPV.
Outros métodos de repavimentação (método Semont para canal semicircular posterior BPPV, vários outros métodos para canal semicircular horizontal BPPV) são abordados nesta especificação recomendada. Estas recomendações baseiam-se num resumo dos dados de muitos ensaios aleatórios realizados nos últimos anos.
Conclusões e recomendações
A VPPB é altamente sugestiva quando o paciente descreve a vertigem e o nistagmo como sendo induzidos por uma mudança na posição da cabeça e não acompanhados por outros sinais ou sintomas; se a vertigem do paciente for induzida por movimentos da cabeça, a manobra DixCHallpike deve ser considerada em primeiro lugar (Figura 1).
Para o tratamento do canal semicircular posterior BPPV, recomendamos as técnicas de reposicionamento de Spley e Semont, que podem ser repetidas várias vezes se uma única sessão não for eficaz. Esperamos que 80% dos pacientes sejam curados com o primeiro método de reposicionamento, mas os pacientes devem estar cientes de que a VPPB é propensa a recorrência e terá de ser tratada novamente após a recorrência.