Criptococose: uma doença infecciosa fúngica causada por Cryptococcus neoformans, que pode envolver as meninges, cérebro, pulmões, pele, sistema nervoso central ou outros órgãos internos. Desde que o primeiro caso de criptococose foi relatado na China em 1946, foi encontrado em quase toda a parte, e nos últimos anos a incidência tem vindo a aumentar. Cryptococcus neoformans é o único agente causador da doença, a via de transmissão da doença não foi elucidada, quando a imunidade do corpo é reduzida, as bactérias patogénicas podem invadir directamente e causar a transmissão do sangue, pelo que o uso a longo prazo de medicamentos imunossupressores ou glicocorticóides e outros pacientes são susceptíveis a esta doença. As manifestações clínicas podem ser divididas em criptococose pulmonar, criptococose do sistema nervoso central, criptococose da mucosa, criptococose óssea e criptococose visceral. O diagnóstico precoce depende fortemente do elevado nível de vigilância do clínico. O tratamento baseia-se na aplicação sistemática de fármacos antifúngicos. Causas: Cryptococcus neoformans é o único agente causador da doença. O fungo está amplamente distribuído na natureza e pode ser encontrado na pele humana, solo, poeira e excrementos de pombos. Nas grandes cidades, os excrementos dos pombos deixados cair em peitoris de janelas são frequentemente a fonte de infecção. O género Cryptococcus inclui 17 espécies e 18 variedades, das quais apenas Cryptococcus neoformans e as suas variantes são patogénicas. Cryptococcus neoformans é uma bactéria redonda, em forma de levedura, rodeada por uma vagem larga, chamada vagem grossa. A bactéria tem 4-20um de diâmetro, as vagens têm 3-5um de largura e há uma ou mais partículas reflectoras na bactéria, que são nucleares na sua estrutura. Parte da bactéria pode ser vista a brotar, mas não forma pseudomicélio. Os Cryptococcus não patogénicos não têm cápsulas. Os Cryptococcus neoformans podem crescer a 25°C e 37°C em meio Sabo e ágar sangue, enquanto que os Cryptococcus não-patogénicos não podem crescer a 37°C. Dentro de poucos dias após a incubação, formam-se colónias semelhantes a leveduras, com uma superfície viscosa que é inicialmente branca cremosa e depois se torna laranja. Esta bactéria pode decompor a ureia e distinguir-se da Pseudomonas aeruginosa. Tanto humanos como animais podem ser infectados. Patogénese: A via de transmissão desta doença não foi elucidada, quando a imunidade do organismo é reduzida, a bactéria patogénica pode invadir directamente e causar transmissão sanguínea, pelo que a utilização a longo prazo de doentes imunossupressores ou glucocorticóides, SIDA, leucemia e outros doentes susceptíveis a esta doença. Quase todos os Cryptococcus neoformans infectam o corpo através dos pulmões. 90% das lesões estão confinadas aos pulmões, enquanto 10% podem propagar-se a outros órgãos através da transmissão sanguínea. O sistema nervoso central e a pele são os locais mais comuns de infecção secundária, e a susceptibilidade da bactéria de invadir o sistema nervoso central pode estar relacionada com a presença de aspartame e creatinina no líquido cefalorraquidiano, que contribuem para o crescimento da bactéria. Fisiopatologia: Existem duas alterações patológicas básicas nesta doença: alterações infiltrativas difusas no exsudado nas fases iniciais e formação de granuloma nas fases tardias. Na fase inicial existe uma grande colecção de novos criptococos no tecido da lesão, e a resposta inflamatória do tecido não é óbvia porque a bactéria não está em contacto directo com o tecido devido às cápsulas semelhantes a gel que rodeiam a bactéria. A formação de granuloma é frequentemente observada vários meses após a infecção, com proliferação de células gigantes, macrófagos e fibroblastos, infiltração linfocítica e plasmática, focos ocasionais de necrose e formação de pequenas cavidades. Pequenas quantidades de infiltração linfocítica, formação de granuloma e fibrose extensa são observadas nas lesões pulmonares. O tecido cerebral é mais propenso à formação de pequenas cavidades do que outros tecidos, com meninges espessadas e formação de granuloma, com o envolvimento mais severo dos gânglios basais e da matéria cinzenta do córtex. Há dois tipos de lesões na criptococose cutânea mucocutânea: (1) lesões coloidais: pequena reacção tecidual com grande acumulação local de organismos; (2) lesões granulomatosas: pode haver uma reacção tecidual marcada, incluindo histiócitos, macrófagos, linfócitos e infiltração de fibroblastos, e pode haver áreas de necrose. Manifestações clínicas: 1. grupos múltiplos: Quando a imunidade do corpo é reduzida, as bactérias patogénicas podem invadir directamente e causar transmissão através do sangue, pelo que os doentes que utilizam medicamentos imunossupressores a longo prazo ou glucocorticóides, leucemia e SIDA são susceptíveis a esta doença. 2, sintomas da doença: a doença pode ser dividida em cinco tipos de acordo com as manifestações clínicas: criptococose pulmonar, criptococose do sistema nervoso central, criptococose da mucosa da pele, criptococose óssea e criptococose visceral. (1) Criptococose pulmonar: Cryptococcus neoformans presente no ambiente tem menos de 10 μm de diâmetro e, uma vez depositado no corpo humano através das vias respiratórias, sob a influência de concentrações mais elevadas de dióxido de carbono, forma uma camada protectora distinta de vagens de polissacarídeos para antagonizar os mecanismos de defesa do hospedeiro. Na maioria dos indivíduos saudáveis, a infecção resolve-se espontaneamente ou a lesão está confinada aos pulmões. Em doentes imunocomprometidos, Cryptococcus é capaz de actividade progressiva e pode causar infecção pulmonar grave ou mesmo disseminação sistémica através da corrente sanguínea. Os sintomas incluem tosse, dor no peito, fadiga, febre e perda de peso, frequentemente com pequenas quantidades de muco ou expectoração sanguínea em que as bactérias patogénicas podem ser encontradas. resultados da radiografia: as lesões são geralmente bilaterais nos pulmões médios e inferiores, mas podem ser unilaterais ou confinadas a um lóbulo, e podem aparecer como grandes focos esféricos isolados ou como vários focos nodulares sem reacção circundante óbvia, assemelhando-se a um tumor, ou como sombras difusas semelhantes às do milho, ou como sombras infiltrativas dispersas. Cerca de 10% dos doentes têm formação de cavidades. (2) Criptococose do sistema nervoso central: Os pacientes queixam-se frequentemente de dor na testa, tanto nas áreas temporais como atrás dos olhos, com episódios intermitentes de dor gradualmente crescente, frequentemente acompanhada de febre e sinais de irritação meníngea, tais como tonicidade cervical e teste de elevação cervical positivo. Em casos de granuloma limitado do parênquima cerebral com lesões de ocupação simples, náuseas, vómitos, retardamento mental, coma, hemiparesia, visão turva, vertigem, oftalmoplegia, nistagmo, diplopia e outros sintomas podem ocorrer. Os distúrbios mentais podem ser significativos. Também podem ocorrer convulsões epilépticas. Esta doença ocorre frequentemente em doentes com SIDA e é uma causa comum de morte. (3) Criptococose cutânea mucocócica: As infecções cutâneas com Cryptococcus são mais frequentemente vistas na cabeça e pescoço e são frequentemente causadas pela propagação do foco primário, visto em 10-15% dos doentes. A erupção cutânea aparece como pápulas, pústulas semelhantes a acne ou abcessos que facilmente ulceram. Lesões infecciosas de tipo molusco contagioso ocorrerão em aproximadamente 50% dos doentes infectados com VIH. As lesões cutâneas primárias são raras, apresentando-se como isoladas, e o diagnóstico deve ser confirmado por uma história clara de implantação e cultura de Cryptococcus no implante suspeito. Em 2/3 dos pacientes, lesões nodulares, granulomatosas ou ulcerosas podem também estar presentes devido ao envolvimento da mucosa. (4) Criptococose óssea: Ocorre no crânio e na coluna vertebral, mas muitas vezes não envolve articulações. Os danos ósseos são frequentemente lesões destrutivas crónicas, múltiplas e dispersas, sem hiperplasia periosteal, e podem ser inchados e dolorosos. (5) Criptococose visceral: A criptococose disseminada pode manifestar-se primeiro em muitos órgãos ou sistemas, e foi relatado que a sensibilidade, osteomielite, prostatite, pielonefrite e peritonite pode ser a primeira manifestação da criptococose. As infecções do tracto gastrointestinal e do sistema geniturinário são semelhantes às da tuberculose. Casos individuais podem invadir o coração e causar endocardite. Diferenciação diagnóstica: 1. testes auxiliares: (1) Exame patogénico: ① Método de coloração de tinta: É um método rápido, fácil e fiável. Dependendo da área danificada, pegar numa amostra fresca para ser examinada, tal como líquido cefalorraquidiano, expectoração, tecido focal ou exsudado, colocá-la numa lâmina, adicionar 1 gota de tinta, cobrir com uma lamela e procurar os criptococos no campo escuro do microscópio. esporos reflectores, mas sem micélio. A taxa positiva é elevada quando repetida várias vezes. O líquido cefalorraquidiano deve ser centrifugado e devem ser tomados esfregaços de precipitado. (2) Cultura fúngica: tomar uma pequena quantidade da amostra e colocá-la em meio de areia, incubar à temperatura ambiente ou 37°C durante 3-4 dias para ver as colónias a crescer. (2) Exame serológico Como não existem muitos anticorpos detectáveis no soro do doente, a taxa positiva de detecção de anticorpos não é elevada e a especificidade não é forte, pelo que é apenas utilizada como diagnóstico de aconselhamento. O novo antigénio de polissacarídeo Cryptococcus podococcus é geralmente detectado, com um teste de aglutinação de látex inspirado e específico, e é útil para estimar o prognóstico e o resultado. (3) Exame patológico: varia em função do estádio da doença e do(s) órgão(s) envolvido(s). Pode não haver reacção tecidual no tecido cerebral e apenas pode ser observado edema mucinoso gelatinoso. As meninges mostram uma resposta inflamatória séptica crónica, não específica com um grande infiltrado linfocitário e plasmocitário. Manifestações tuberculosas semelhantes a granulomas são observadas em lesões crónicas. As micobactérias são vistas no tecido. Há dois tipos de lesões na criptococose cutânea mucocutânea: (1) lesões coloidais: pouca reacção tecidual com grandes acumulações locais de micobactérias; (2) lesões granulomatosas: reacção tecidual significativa, incluindo histiócitos, macrófagos, linfócitos e infiltração de fibroblastos, com áreas de necrose. 2) Diagnóstico diferencial: o diagnóstico precoce da doença é particularmente importante para o prognóstico e para reduzir ou evitar sequelas. A fase inicial depende principalmente da alta vigilância do clínico, a suspeita de encefalopatia deve ser prontamente realizada, por exemplo, um exame do líquido cefalorraquidiano, como imagens de tinta directa para verificar se há cápsulas espessas de bactérias, enquanto se realiza a cultura do líquido cefalorraquidiano. A criptococose do sistema nervoso central deve ser diferenciada da meningite tuberculosa, lesões ocupacionais intracranianas e outras doenças intracranianas. Tratamento: Tratamento geral: 1. tratar activamente a causa primária e remover a causa. 2. controlar rigorosamente as indicações para o uso de antibióticos, glicocorticóides e medicamentos imunossupressores. 3. reforçar os cuidados de enfermagem e a terapia de apoio. Tratamento antifúngico: Fluconazol, itraconazol, flucitosina, anfotericina B e os seus lipossomas podem ser utilizados. Para pacientes graves, é dado o tratamento padrão da anfotericina B intravenosa seguida de fluconazol oral. Em pacientes ligeiramente doentes sem SIDA, fluconazol a 400-600 mg/dia por via oral durante 8-10 semanas pode ser eficaz. O voriconazol tem algum benefício terapêutico quando outros antifúngicos não são eficazes. A caspofungina tem um efeito limitado sobre esta doença. Para além da medicação sistémica, o tratamento tópico da criptococose mucocutânea deve ser suplementado com tratamento tópico. Dictyomycin B é um antibiótico de polietileno que se liga a esteróides na membrana celular fúngica, alterando a permeabilidade da membrana e destruindo o corpo fúngico, actuando como fungicida. É actualmente a droga de eleição para o tratamento da criptococose, histoplasmose e candidíase sistémica, e é menos eficaz contra a tricomoníase. (1) Infusão intravenosa: começar com uma pequena quantidade de 0,1mg/kg por dia, se não houver reacção adversa, aumentar gradualmente para 1-1,5mg/kg por dia, o curso do tratamento 1-3 meses. Diluir com 5% de solução de glucose a uma concentração não superior a 0,05-0,1mg/ml e pingar lentamente por via intravenosa durante não menos de 6 horas por dose. Uma concentração demasiado elevada pode causar flebite, um gotejamento demasiado rápido pode causar convulsões, ritmo cardíaco irregular, queda súbita da pressão arterial e mesmo paragem cardíaca. (2) Intratégica ou injecção intracerebroventricular: limitada ao tratamento de membranas criptocócicas em casos graves ou em casos em que o gotejamento intravenoso falhou. Para a injecção intratecal em crianças, os primeiros 0,1mg são diluídos com água destilada (sem solução de cloreto de sódio 0,9%) a uma concentração não superior a 0,25mg/ml (diluir é apropriado) ou o fármaco é misturado com 3-5md de líquido cefalorraquidiano drenado durante a punção lombar e injectado lentamente em conjunto. O curso do tratamento é geralmente cerca de 30 vezes, se houver efeitos secundários que possam ser reduzidos ou suspensos, demasiada droga no líquido cefalorraquidiano pode causar aracnoidite e aumento das células do líquido cefalorraquidiano, neurite temporária, perda de sensibilidade, retenção urinária, mesmo paralisia, convulsões, tais como paragem precoce da gritaria cinco, a maioria pode ser aliviada. (3) Efeitos secundários do diclofenaco: náuseas, vómitos, dor abdominal, febre, arrepios, dores de cabeça, tonturas, anemia, tromboflebite, tromboflebite, etc. Há alguma toxicidade nos sistemas inflamatório, renal e hematopoiético. Para reduzir os efeitos secundários, a aspirina pode ser administrada meia hora antes e 3 horas depois do tratamento. Em casos graves, pode ser utilizada hidrocortisona intravenosa ou dexametasona. A rotina de sangue e urina e as funções hepática e renal devem ser verificadas a cada 3-7 dias durante o período de administração do medicamento, a creatinina sérica >2,5mg/dl deve ser reduzida, o azoto ureico >40mg/d deve ser descontinuado, normalizado em 2-5 semanas, depois começar a partir de pequenas doses. É aconselhável começar com pequenas veias distais. 2. 5-Fluorocitosina é um produto químico antifúngico sistémico oral com um efeito inibidor alimentar sobre Cryptococcus e Candida albicans. Pode ser utilizado em combinação com difenomicina B para o tratamento da criptococose sistémica na dose de 50-150mg/kg/dia, dividida em 4 doses orais, durante 4-6 semanas. A dose para lactentes deve ser reduzida. A absorção oral é boa, a concentração sérica é elevada, a concentração de líquido cefalorraquidiano pode atingir 64-88% do soro, fácil de produzir resistência, os efeitos secundários incluem náuseas, vómitos, erupção cutânea, trombocitopenia nuclear neutrofílica, lesões hepáticas e renais, quando combinados com dicloxacilina B podem reduzir a resistência, a dose pode ser ligeiramente reduzida, as reacções tóxicas podem ser reduzidas, podem encurtar o curso do tratamento. 3, Fluconazol (Fluconazol) duplo triazol antifúngico, mecanismo de acção e espectro antibacteriano e cetoconazol semelhante, actividade antifúngica in vivo do que o cetoconazol forte, alta biodisponibilidade, absorção oral é boa, sobre Candida, Cryptococcus e outros efeitos inibidores, pode atingir concentração terapêutica eficaz no líquido cefalorraquidiano > 3 anos de idade 3-6mg/kg por dia, uma vez por via oral ou intravenosa. Os efeitos secundários incluem reacções gastrointestinais, erupções cutâneas e funções hepáticas anormais ocasionais.