A hiperplasia endometrial pode ser dividida em hiperplasia simples, complexa e atípica baseada no grau de proliferação e diferenciação da morfologia celular e da estrutura glandular, e a hiperplasia atípica é agora dividida em hiperplasia atípica simples e complexa. Estudos demonstraram que a probabilidade de desenvolver cancro endometrial a partir de hiperplasia simples ou complexa é de 1% e 3% respectivamente, com um tempo médio de progressão de aproximadamente 10 anos, enquanto a probabilidade de desenvolver cancro endometrial a partir de hiperplasia atípica simples e complexa é de 8% e 29% respectivamente, com um tempo médio de progressão de 4,1 anos. A OMS considera actualmente a hiperplasia endometrial atípica como sendo uma lesão endometrial pré-cancerígena. Diagnóstico: Como a maioria dos pacientes com hiperplasia endometrial não apresentam sintomas ou sinais específicos, são necessários testes auxiliares relevantes para confirmar o diagnóstico. 1.1 Manifestações clínicas: O sintoma proeminente da hiperplasia endometrial é uma menstruação anormal, manifestada principalmente como hemorragia vaginal irregular, frequentemente gonorreia anovulatória, que pode ser combinada com anemia secundária em casos de hemorragia intensa. Os pacientes mais jovens podem ter infertilidade e obesidade, e até 22%-66% dos pacientes com hiperplasia atípica são inférteis, incluindo 90% daqueles com menos de 40 anos de idade. As pacientes com hiperplasia complexa e hiperplasia atípica não têm frequentemente anomalias no exame físico, enquanto que as pacientes com hemorragia vaginal prolongada têm um aspecto anémico. Em alguns casos, o útero está ligeiramente aumentado, e em casos de ovários policísticos combinados ou tumores ovarianos funcionais, podem ser encontradas massas ovarianas ou anexais aumentadas. 1.2 Exame histológico: O exame histológico é o método definitivo de diagnóstico da hiperplasia endometrial. Os métodos de obtenção de amostras de tecido incluem raspagem e biopsia endometrial, dilatação e curetagem, aspiração por pressão negativa e biopsia histeroscópica. A hiperplasia endometrial complexa e a hiperplasia atípica podem ser dispersas ou lesões focais únicas e por vezes coexistir com o cancro endometrial, pelo que é necessário obter tecido endometrial de toda a superfície do útero para confirmar o diagnóstico. Embora a raspagem seja um procedimento mais abrangente do que a biópsia endometrial, é um procedimento cego, e o tecido endometrial pode ser perdido onde a colher não chega, especialmente na buzina e no fundo. A sucção por pressão negativa, que permite que o endométrio seja completamente derramado, é relativamente mais abrangente e fiável, mas é menos utilizada actualmente porque é mais traumática para o endométrio. Histeroscopia: É um exame diagnóstico da cavidade uterina através de um histeroscópio, que permite a observação directa do endométrio e a raspagem do tecido endometrial sob visão directa, tornando o diagnóstico mais abrangente e colmatando as deficiências dos métodos tradicionais de raspagem. A biopsia histeroscópica tornou-se agora o padrão de ouro aceite para o diagnóstico da doença da cavidade uterina. 1.3 Outros exames de ultra-sons (incluindo ultra-sons abdominais, vaginais e uterinos) podem fornecer informações sobre a espessura do endométrio, a presença de lesões ocupantes na cavidade uterina, e podem clarificar o estado tanto da adnexa como detectar lesões ovarianas de forma atempada. A temperatura corporal basal pode dar uma ideia geral da presença ou ausência de ovulação e função luteal. A medição dos níveis de hormonas séricas pode indicar a presença de ovários policísticos, tumores endócrinos ovarianos, tumores pituitários, etc. O tratamento de pacientes com hiperplasia endometrial atípica começa com um diagnóstico claro, identificando a causa da hiperplasia anormal, a presença de ovários policísticos e outras doenças endócrinas, e se alguma destas condições estiver presente, o tratamento deve ser direccionado para a causa. As mulheres mais jovens que esperam nascer devem ser tratadas com medicação. 30% das pacientes podem conceber e dar à luz a tempo inteiro após o tratamento. A histerectomia é recomendada em mulheres pré e pós-menopausadas com maior propensão para o cancro do que em pessoas mais jovens. 2.1 Tratamento farmacológico 2.1.1 Progestinas: As progestinas neutralizam a hiperplasia endometrial induzida por estrogénios, reduzindo os níveis séricos de estradiol através da inibição hipotalâmica e pituitária da ovulação e da libertação de gonadotropina, por um lado, e reduzindo os níveis de receptores nucleares de estrogénios endometriais, por outro. 45 estudos de progestinas para hiperplasia atípica complexa foram conduzidos por Camille et al. Os resultados mostraram que pacientes com hiperplasia atípica complexa tratados com progesterona, incluindo acetato de medroxiprogesterona, acetato de megestrol, 17-hidroxiprogesterona intramuscular, contraceptivos orais, noretindrona e progesterona natural tinham uma taxa de resposta inicial de 85,6%, uma taxa de resposta sustentada de 65,8%, uma taxa de recorrência de 23,2% e uma taxa de persistência da lesão de 14,4%. Após este tratamento, 41% dos pacientes concebem espontaneamente ou através de técnicas de reprodução assistida. A progestina oral é também um dos tratamentos mais comuns para a hiperplasia complexa do endométrio em mulheres jovens. O método e a dose de progesterona varia dependendo do grau de atipia endometrial. Para atipia ligeira, a progesterona 20-40mg intramuscular ou gel de progesterona 100mg duas vezes por dia por via oral, começando no dia 18 ou 20 do ciclo menstrual, é normalmente utilizada durante 5-7 dias. Para hiperplasia atípica moderada a grave, recomenda-se o uso contínuo de preparações de progestina como o acetato de medroxiprogesterona 250mg ou medroxiprogesterona 160mg. Após 3 meses de uso contínuo, o molde endometrial é raspado para exame histológico e a medicação é descontinuada ou cónica de acordo com os resultados. 2.1.2 LNG-IUSLNG-IUS: 20µg de levonorgestrel é diariamente libertado directamente na cavidade uterina, produzindo concentrações endometriais mais elevadas e concentrações plasmáticas mais baixas, com apenas efeitos secundários menores no metabolismo corporal. Estudos têm descoberto que as concentrações séricas de LNG em mulheres jovens que utilizam LNG-IUS podem atingir um estado estável de 332 pg/ml após 6 meses. O LNG-IUS é eficaz tanto na hiperplasia complexa como na hiperplasia atípica, com a maioria dos pacientes a alcançar melhorias no prazo de 12 meses, e o LNG-IUS tem sido identificado como um tratamento bem sucedido em grande parte da literatura. 2.1.3GnRH-aGnRH análogo (GnRH-a): inibe o estrogénio endógeno, enquanto o GnRH-a tem um efeito antiproliferativo directo nas células endometriais. A utilização de GnRH-a no tratamento da hiperplasia endometrial foi pela primeira vez elevada à teoria por Kullander em 1992. A taxa de melhoria após 6 meses para a hiperplasia simples e/ou complexa foi de 86%, comparável ao efeito da terapia com progesterona, e menos eficaz no tratamento da hiperplasia atípica. 2.2 Tratamento cirúrgico: As pacientes com hiperplasia atípica em mulheres jovens não são geralmente tratadas cirurgicamente, especialmente se não tiverem completado a sua função reprodutiva. A histerectomia pode ser considerada se a medicação for ineficaz ou recorrente após a descontinuação da medicação, e em pacientes sem requisitos de fertilidade. Isto porque o cancro não diagnosticado pode estar presente em cerca de 25% dos doentes após a terapia de progestogénese e progredirá para o cancro em cerca de 29% dos doentes. Após o tratamento conservador de medicamentos ter falhado em pacientes com requisitos de fertilidade, a histerectomia histeroscópica da lesão pode ser uma opção em relatórios isolados, mas os pacientes devem dar o seu consentimento informado e ser acompanhados de perto. 2.3 Monitorização e prevenção de seguimento: Os pacientes com hiperplasia endometrial atípica são tratados durante 3 meses como um curso de medicação. Após cada curso, é necessário um exame patológico endometrial por raspagem para monitorizar o efeito da medicação e da regressão da doença e para ajustar a dose de medicação. Como a hiperplasia atípica endometrial tem o potencial de progredir para cancro endometrial, os pacientes jovens que não tiveram o seu útero removido devem ser acompanhados ao longo do tempo, mesmo depois de a hiperplasia ter diminuído.