Objectivo: Acumular e melhorar os parâmetros electrofisiológicos do coração pediátrico na China, comparando os dados electrofisiológicos obtidos pelos Estudos Electrofisiológicos Intracardiac Electrophysiologic Studies (IEPS) e Transesophageal Atrial Pacing (TEAP) em crianças com Taquicardia Supraventricular (SVT), a fim de fornecer uma base científica para a implementação generalizada do TEAP. Isto destina-se a fornecer uma base científica para a implementação generalizada de exames electrofisiológicos não invasivos em doentes pediátricos.
MÉTODOS: Os resultados da TEAP e IEPS foram comparados e estudados em 27 crianças com SVT hospitalizadas no hospital de Agosto de 2000 a Outubro de 2008. 12 homens e 15 mulheres, de 6-15 (média 10,1±2,5) anos, todos tinham uma história clínica de episódios repetidos de SVT. O tempo de recuperação do nó sinoatrial (SNRT), o tempo de recuperação do nó sinoatrial corrigido (CSNRT) e o tempo de condução do nó sinoatrial (SACTc) foram medidos pelos métodos TEAP e IEPS, respectivamente; o ponto de bloqueio ventromedial e o ponto de bloqueio 2:1 do nó AV foram medidos pelo método incremental atrial graduado S1S1; o período de não resposta atrial efectivo (AERP) e a transmissão atrioventricular anterior efectiva O período de expiração efectiva atrial (AERP) e o período de expiração efectiva atrioventricular (AVERP) foram medidos com estimulação precoce programada S1S1. Todos os dados foram analisados estatisticamente usando o software SPSS.
Resultados: Das 27 crianças com SVT, 7 tinham AVNRT e 20 tinham AVRT, incluindo 6 com tracto colateral esquerdo e 14 com tracto colateral direito; todas foram tratadas com sucesso pela RFCA. A taxa de encenação da TEAP foi de 96,3%. Os parâmetros electrofisiológicos obtidos pela TEAP e IEPS foram 912,2±180,3ms e 930,2±174,9ms para SNRT, 304±79,7ms e 287,1±63,09ms para CSNRT, 84,3±21,8ms e 94,62±23,24ms para SACTc, respectivamente, e Wen’s point 182±28,1ms e 187±24,94ms, 2:1 pontos de bloco foram 211±24,7ms e 220±19,27ms, AERP foi 228±29,4ms e 223,5±21,71ms, e AVERP foi 298,46±71,76ms e 277,7±57,5ms, respectivamente. para os dois grupos de dados análise estatística, todos os valores de P eram 0,05 e as diferenças não eram estatisticamente significativas.
Conclusão: Os parâmetros electrofisiológicos TEAP são fiáveis. Embora seja susceptível a factores subjectivos e tenha uma taxa de diagnóstico e exactidão inferior à IEPS, como método de exame electrofisiológico não invasivo, é simples, seguro e de baixo custo, e é digno de ampla aplicação em unidades clínicas pediátricas primárias. Estudos Electrofisiológicos Intracardíacos (IEPS) é o padrão de ouro actualmente aceite para a obtenção de parâmetros electrofisiológicos cardíacos, com base nos quais a Ablação Cardíaca por Radiofrequência (RFCA) tem sido amplamente utilizada no país e no estrangeiro para tratar taquiarritmias pediátricas. Contudo, como método não invasivo de exame electrofisiológico cardíaco, é fácil, seguro, barato e tem uma taxa de conformidade relativamente alta, e pode ser utilizado como teste primário de rastreio de taquiarritmias. Existem poucos estudos sobre a análise controlada de parâmetros electrofisiológicos cardíacos obtidos com TEAP e IEPS, e ainda menos foram relatados em pediatria. Comparámos os dados dos exames IEPS e TEAP em 27 crianças com taquiarritmias admitidas no nosso hospital para fazer uma avaliação razoável da fiabilidade dos parâmetros electrofisiológicos TEAP, a fim de clarificar o seu valor de aplicação e facilitar a sua utilização entre o pessoal médico pediátrico primário.
1. dados e métodos
1.1 Temas de estudo
Todos os 27 pacientes foram admitidos no nosso hospital de Agosto de 2000 a Outubro de 2008, 12 homens e 15 mulheres, com idades compreendidas entre os 6-15 (média 10,1±2,5) anos. Todos tinham um historial de episódios recorrentes de TSV com início súbito e terminação abrupta, que não podiam ser controlados por medicação; nenhuma doença cardíaca orgânica foi detectada por exame físico de rotina, radiografia de tórax e ecocardiografia. As crianças foram tratadas com IEPS e RFCA com referência às indicações para o tratamento RFCA das arritmias recomendadas pelo Grupo de Terapia de Ablação por Radiofrequência da Associação Americana de Electrofisiologia Pediátrica.
1.2 Aparelho
O dispositivo de estimulação atrial esofágica era um dispositivo de estimulação electrofisiológica multi-funcional DXT5 fabricado pela Suzhou Zhongmei Electronic Instrument Factory; o exame electrofisiológico intracardíaco foi realizado com um dispositivo DSA de duplo braço em C fabricado pela SIMENS e um gravador electrofisiológico multicanal e dispositivo de ablação RF fabricado pela GE.
1.3 Métodos
Os seguintes dados foram medidos pelos métodos TEAP e IEPS: Tempo de Recuperação do Nó Sinusal (SNRT), Tempo de Recuperação do Nó Sinusal Corrigido (CSNRT), Tempo de Condução Sinoatrial (SACTc), Bloqueio do Nó Atrioventricular ponto e ponto de bloco 2:1, Período Atrial Eficaz Refractário (AERP), Período Atrioventricular Eficaz Refractário (AVERP).
1.3.1 Exame electrofisiológico do esófago Um eléctrodo esofágico de quatro etapas 6F é inserido através da cavidade nasal e fixado quando aparece uma onda P bidireccional elevada no ECG esofágico, com uma profundidade de inserção de 20-35 cm, uma largura de pulso de 3-7 ms, uma tensão de estimulação de 15-25 volts, um scan programado em modo de estimulação programada (comprimento de onda de scan ±10 ms), e uma estimulação incremental graduada ou incremental contínua programada dos átrios para induzir o SVT (consistente com o padrão de início habitual). Os dados electrofisiológicos dos cabos esofágicos foram medidos de forma assíncrona. Foi feito um diagnóstico de encenação e a supressão de taquicardia foi aplicada usando estimulação de ruptura curta [3, 6].
1.3.2 Exame electrofisiológico intracardíaco A lidocaína é utilizada para anestesia local em crianças mais velhas ou naquelas que podem cooperar com o procedimento, enquanto que a anestesia intravenosa com cetamina ou isoproterenol é utilizada em crianças mais novas que não podem cooperar. A veia femoral e a veia subclávia esquerda foram rotineiramente perfuradas, e um cateter marcador electrofisiológico de 10 pólos foi colocado no seio coronário (SC), e dois ou três cateteres de 4 pólos foram colocados no átrio direito alto, no seu feixe (o seu) e no ventrículo direito (VD), respectivamente. 200m/s, registo detalhado do ECG de superfície corporal, dos seus electrogramas, CS, RV, confirmando o diagnóstico de AVNRT e AVRT de acordo com os resultados do IEPS, e marcação do local de desvio.
1.4 Ablação por radiofrequência (todas as ablações foram realizadas com cateteres de temperatura controlada)
1.4.1 Ablação da via do nó atrioventricular duplo O método da via lenta de ablação é utilizado. Durante a ablação, o cateter de ablação é marcado entre o seu feixe e o CS para uma pequena onda A grande V sem onda H no meio, e as descargas em ritmo sinusal a 10-25 watts, com o ritmo juncional a ocorrer dentro de 5-10 segundos como uma descarga válida, e continua a consolidar a descarga até 30-60 segundos. O indicador de ablação bem sucedida é: repetir IEPS, se o programa atrial estimular o desaparecimento do salto de intervalo AH prolongado, ou se houver um salto AH prolongado ou eco atrial ocasional, e o AVNRT não puder ser induzido por gotejamento intravenoso de isoprenalina, a ablação é considerada bem sucedida.
1.4.2 Ablação do bypass A ablação do bypass direito é realizada numa posição oblíqua anterior esquerda a 45 graus com o eléctrodo de ablação colocado na válvula tricúspide em ritmo sinusal para marcar inicialmente o local do bypass; o bypass esquerdo é realizado utilizando um caminho aórtico retrógrado ou perfurando o septo interatrial para colocar o cateter de marcação no anel mitral, numa posição oblíqua anterior direita a 45 graus sob a orientação do eléctrodo do seio coronário para marcar inicialmente o local do bypass, e depois marcar cuidadosamente o local alvo. O ponto mais inicial de excitação ventricular é procurado para o bypass dominante; o ponto mais inicial de excitação atrial é procurado sob estimulação ventricular para o bypass oculto. O alvo de ablação é determinado por: (i) fusão completa das ondas A e V; (ii) a onda V está mais de 25-30 ms à frente da onda de pré-excitação do ECG; uma descarga experimental é realizada durante 10-15 segundos no alvo identificado pelo marcador, e se eficaz, o tempo de descarga é prolongado para 90-120 segundos. Os critérios para o sucesso da ablação foram: (i) desaparecimento da onda de pré-excitação na superfície corporal ECG; (ii) terminação da SVT durante a separação ou descarga da VA durante a estimulação ventricular; e (iii) incapacidade de induzir a SVT e desaparecimento da condução colateral quando o exame electrofisiológico foi repetido após 30 minutos de observação.
1.5 Análise estatística
O significado estatístico nos dados dos dois grupos do TEAP e do IEPS foi investigado comparando-os com o teste t de informação emparelhada pelo software SPSS.
2. resultados
Vinte e sete crianças foram diagnosticadas pelo IEPS, 7 com AVNRT e 20 com AVRT, das quais 6 eram colaterais do lado esquerdo e 14 colaterais do lado direito; todas foram tratadas com sucesso pela RFCA. Apenas um caso foi mal diagnosticado pela TEAP como desvio do lado direito, e o resto foi consistente com o IEPS, com uma taxa de encenação de 96,3%.
Os parâmetros electrofisiológicos obtidos pela TEAP e IEPS foram comparados (ver Quadro 1), com um valor P de 0,05 e sem diferença estatisticamente significativa.
Tabela 1 Comparação dos parâmetros electrofisiológicos obtidos por TEAP e IEPS (em milisegundos) SNRTCSNRTSACTc
Ponto de bloqueio Wen 2:1 AERPAVERPTEAP912.2±180.3304±79.784.3±21.8182±28.1211±24.7228±29.4298.46±71.76IEPS930.2±174.9287.1±63.0994.62±23.24187± 24.94220±19.27223.5±21.71277.7±57.5P-value 0.13660.40610.06750.45430.15530.11970.3988
Nota: P-valor < 0,05, existe diferença estatística; P-valor > 0,05, não existe diferença estatística.
3. discussão
Já passou quase um século desde o primeiro ECG de chumbo esofágico de Cremer et al. em 1906. TEAP, como método de exame electrofisiológico não invasivo, tornou-se um dos instrumentos auxiliares de diagnóstico indispensáveis na arritmologia cardíaca actual com a sua vantagem de ondas P elevadas e grandes no ECG esofágico. Devido à sua simplicidade, segurança e baixo custo, tem sido mais amplamente utilizado em clínicas pediátricas; nos últimos anos a sua aplicação clínica evoluiu da simples detecção da função cardíaca para o estudo da patogénese das arritmias e a interpretação de certos fenómenos electrocardiográficos específicos: tais como o fenómeno da fenda, o fenómeno da cigarra, o fenómeno da hipercondutividade, o fenómeno da dobra, e o tratamento e ressuscitação de certos pacientes gravemente doentes. Mesmo na situação actual em que a IEPS e a RFCA são amplamente realizadas, a TEAP ainda desempenha um papel importante no rastreio pré-operatório de casos, etc. Pode ser utilizada para avaliar a função dos nós sinusais, determinar AVNRT e bypass atrioventricular, especialmente no caso da síndrome de pré-excitação, em que as ondas de pré-excitação por vezes não são aparentes no electrocardiograma do corpo, a TEAP pode torná-las claras, ou mesmo apresentar formas de ondas de pré-excitação completas, facilitando a determinação e localização do bypass.
A partir dos dados clínicos sobre arritmias no país e no estrangeiro, o TEAP é mais comummente utilizado, e o IEPS e RFCA para o tratamento radical de taquicardia pediátrica também têm sido amplamente realizados. No entanto, poucos estudos controlados foram realizados para analisar os parâmetros electrofisiológicos cardíacos obtidos com TEAP e IEPS, e ainda menos foram relatados na comunidade pediátrica. A exactidão da TEAP para o diagnóstico e encenação do SVT tem sido relatada na literatura nacional. Numa comparação controlada dos resultados da TEAP e IEPS em 192 pacientes com TSV, verificou-se que os 2 exames electrofisiológicos tiveram um efeito positivo na via atrioventricular dupla (DAVNP), taquicardia atrioventricular de dobra do nó (AVNRT), taquicardia de dobra atrioventricular (AVRT), taquicardia de dobra cis-atrial comum (OAVRT), bypass atrioventricular esquerdo (LAP), atrioventricular direito (RAP), mas a TEAP tem uma taxa de diagnóstico para AVRT com taquicardia atrial (AT) com envolvimento de bypass septal (SAP) inferior ao exame electrofisiológico intracardíaco. Os resultados deste trabalho mostram que a taxa de conformidade diagnóstica fraccionada TEAP: 96,3%, e os parâmetros electrofisiológicos obtidos pela TEAP e IEPS respectivamente foram comparados com um valor p de 0,05, sem diferença estatisticamente significativa e com um valor diagnóstico semelhante.
Isto mostra que a TEAP tem um valor semelhante ao IEPS no diagnóstico e digitação de SVT comum, e é não invasiva, simples e de baixo custo. Ao mesmo tempo, contudo, também podemos ver que a TEAP tem certas limitações, tais como as limitações no exame electrofisiológico da síndrome de pré-excitação, a incapacidade de a localizar com precisão, a incapacidade de avaliar directamente a função retrógrada do tracto colateral, e a incapacidade de diagnosticar a pré-excitação oculta porque a presença ou ausência de dobras atriais só pode ser inferida a partir da presença ou ausência de função retrógrada. No entanto, em geral, a TEAP tem um excelente valor prático para os cuidados primários no diagnóstico e gestão da TSV e vale a pena promover.