A hipertensão é uma séria ameaça à saúde e à vida humanas. Apesar da constante actualização de medicamentos e tratamentos anti-hipertensivos, a incidência de hipertensão aumenta de ano para ano e é agora o “assassino número um” dos seres humanos. Existem actualmente 110 milhões de pessoas com hipertensão na China, e com um aumento anual de 3,5 milhões de pessoas, é evidente que há um longo caminho a percorrer pelos nossos profissionais médicos. Contudo, ainda existem alguns conceitos errados no diagnóstico e tratamento da hipertensão que têm confundido algumas pessoas e dificultado o diagnóstico e tratamento da hipertensão. Na meia-idade e nos idosos, a pressão arterial aumenta com a idade, especialmente a sistólica, mas algumas pessoas acreditam que este é um fenómeno fisiológico normal e não requer intervenção farmacológica. Isto deve-se à esclerose das grandes artérias, principalmente da aorta, nos idosos, e a elasticidade das artérias é reduzida. Estudos recentes descobriram que um aumento da tensão arterial sistólica e/ou diastólica pode ser prejudicial para a qualidade de vida e prejudicar os órgãos-alvo. Quanto maior for a tensão arterial sistólica e/ou diastólica, maior será a incidência de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares e mortalidade. Os estudos também descobriram que uma tensão arterial sistólica elevada é mais perigosa do que uma tensão arterial diastólica elevada e é um melhor preditor de complicações cardiovasculares, pelo que é importante prestar atenção à gestão da hipertensão sistólica. Acredita-se que a pressão arterial não deve ser reduzida demasiado, especialmente a pressão arterial diastólica, que está intimamente relacionada com o fornecimento de sangue ao coração, e não deve ser reduzida abaixo dos 90 mmHg, especialmente nas pessoas idosas. Este é um conceito errado. O estudo pioneiro HOT resolveu este longo dilema. Este estudo mostrou que a redução mais significativa dos principais eventos cardiovasculares (redução de 30%) foi alcançada quando a pressão arterial foi reduzida para 138/83 mmHg. Este benefício foi mantido se a pressão sanguínea continuasse a cair dentro do intervalo normal, e não houve deterioração dos eventos cardiovasculares após a pressão sanguínea ter sido reduzida ao normal, como se pensava anteriormente, conhecida como curva “J”. Uma redução da pressão arterial diastólica média de 105 mmHg para 83 mmHg impediu quatro eventos cardiovasculares graves por 1000 pacientes por ano com hipertensão, e para aqueles com danos combinados de órgãos-alvo, particularmente diabetes e doenças renais, uma redução da pressão arterial diastólica para 80 mmHg ou menos resultou numa melhoria significativa da qualidade de vida e numa redução significativa da incidência de eventos cardiovasculares. Este estudo também demonstra que quanto maior for o risco de hipertensão, mais importante é baixar a tensão arterial para os níveis alvo. Uma vez que existe uma forte relação entre o risco de eventos cardiovasculares e os níveis de tensão arterial, o objectivo do controlo da tensão arterial deve ser reduzir a tensão arterial para níveis “normais” ou mesmo “ideais”. Segundo estudos nacionais e internacionais, a tensão arterial deve ser reduzida para níveis normais (<130/85mmHg) ou ideais (120/80mmHg) tanto quanto possível em doentes jovens e de meia idade com hipertensão ou com diabetes ou insuficiência renal, e para <140/90mmHg nos idosos. A prevalência de diabetes combinada com hipertensão é elevada, e a prevalência de ambas pode ser tão elevada quanto 38%. No passado, pensava-se que o foco principal nestes pacientes era a redução da glucose no sangue, uma vez que a diabetes era susceptível de atingir danos nos órgãos e poderia também exacerbar a progressão da hipertensão. Isto foi refutado por uma série de estudos-piloto em larga escala. Estudos demonstraram que um controlo glicémico intensivo reduz o risco de pontos terminais relacionados com a diabetes em 12%, enquanto que um controlo mais rigoroso da tensão arterial reduz ainda mais o risco de pontos terminais clínicos fatais ou não fatais relacionados com a diabetes em 34%, o que significa que os benefícios de um controlo mais rigoroso da tensão arterial superam de alguma forma os do controlo glicémico intensivo; um controlo mais rigoroso da tensão arterial também reduz ainda mais o risco de várias mortes relacionadas com a diabetes em 32% e reduz o risco de mortes relacionadas com a diabetes em 32%. Um controlo mais rigoroso da tensão arterial também reduz ainda mais o risco de várias mortes relacionadas com a diabetes em 32%, enquanto que a redução da glicemia reduz apenas as complicações microvasculares, enquanto que uma redução mais rigorosa da tensão arterial reduz as complicações macrovasculares em 34% e reduz ainda mais as complicações microvasculares (por exemplo, retinopatia, nefropatia, etc.) devido à diabetes. O ensaio SystChina na China também demonstrou que o controlo satisfatório da pressão arterial pode reduzir a mortalidade global e os eventos cardiovasculares em pacientes diabéticos em mais de 50% a 60%. Portanto, tanto os cardiologistas como os endocrinologistas devem não só controlar a glicemia dos pacientes diabéticos, mas também prestar mais atenção ao controlo rigoroso da sua pressão arterial. No processo de tratamento da hipertensão, apenas prestamos atenção à diminuição da pressão arterial, mas ignoramos os vários factores de risco dos pacientes hipertensivos e o grau de lesão dos seus órgãos-alvo No passado, demos mais atenção à forma de diminuir a pressão arterial no processo de diminuição da pressão arterial, mas menos consideração aos factores prognósticos que afectam os pacientes hipertensivos, tais como os factores de risco e o grau de lesão dos órgãos-alvo e o tratamento intervencionista das doenças clínicas relacionadas com a hipertensão, e uma vez erradamente pensámos que era suficiente para diminuir a pressão arterial. Em tempos acreditou-se erroneamente que tudo o que era necessário era baixar a tensão arterial. Estudos demonstraram que factores como o tabagismo, obesidade, colesterol elevado, hipertrofia ventricular esquerda e diabetes mellitus estão intimamente relacionados com o desenvolvimento da hipertensão, e que a tensão arterial elevada pode também aumentar os efeitos nocivos destes factores de risco para o organismo. Se estes factores não forem abordados na gestão da hipertensão, a qualidade de vida e prognóstico do paciente não será satisfatória mesmo que a pressão arterial seja reduzida, e a queda da pressão arterial não durará muito tempo. Por exemplo, se um paciente hipertenso tiver diabetes mellitus ou doença cardiovascular ou lesões de órgãos-alvo como a hipertrofia ventricular esquerda, mesmo que a tensão arterial do paciente não atinja 140/90 mmHg ou superior, mas apenas se encontre no extremo elevado do normal (130-139/85-89 mmHg), as intervenções farmacológicas devem ser activamente prosseguidas para melhorar significativamente o prognóstico e a qualidade de vida do paciente. Por conseguinte, é importante ter em conta o tratamento intervencionista dos factores que afectam o prognóstico da hipertensão no processo de redução da pressão arterial a fim de minimizar o risco de morbilidade e mortalidade cardiovascular e cerebrovascular. 5 Selecção cega de medicamentos anti-hipertensivos A escolha de medicamentos anti-hipertensivos deve ser tomada em consideração, e a escolha de medicamentos que minimizem o risco de morbidade e mortalidade cardiovascular deve ser considerada. Existem actualmente seis classes principais de medicamentos anti-hipertensivos: diuréticos, beta-bloqueadores, antagonistas do cálcio, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACEI), antagonistas dos receptores da angiotensina II (antagonistas de Ang II) e bloqueadores alfa. Ao escolher medicamentos anti-hipertensivos, é importante ter em conta os factores de risco de hipertensão, os danos dos órgãos-alvo e o tratamento intervencionista das doenças cardiovasculares concomitantes, e adaptá-los ao indivíduo. Em geral, em pacientes jovens com hipertensão sem lesões de órgãos-alvo, β ou α-bloqueadores devem ser preferidos devido à sua natureza hiperdinâmica, flutuações da pressão arterial elevada e excitação simpática como a taquicardia; nos idosos, os antagonistas ACEI ou cálcio, ou os antagonistas Ang II devem ser preferidos devido ao aumento da resistência vascular periférica; em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda combinada e/ou angina pectoris, β-bloqueadores e antagonistas do cálcio devem ser preferidos. Em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda combinada e/ou angina, devem ser preferidos os beta-bloqueadores e antagonistas do cálcio; em pacientes com insuficiência cardíaca combinada, devem ser preferidos os antagonistas e diuréticos ACEI ou Ang II; em pacientes com arritmias, devem ser preferidos os beta-bloqueadores. Vale a pena salientar que na aplicação de fármacos, deve ser defendido o uso de fármacos anti-hipertensivos de acção prolongada, cujos benefícios são: (1) como os doentes hipertensivos precisam de tomar medicamentos para toda a vida, o uso de preparações de acção prolongada uma vez por dia é benéfico para melhorar a adesão do doente; (2) com fármacos de acção prolongada podem ser usados para baixar a tensão arterial suavemente 24 horas, o que pode proteger mais completamente os órgãos-alvo; (3) como a tensão arterial dos doentes hipertensivos flutua 24 horas por dia, a maior parte da tensão arterial aumenta significativamente de manhã cedo, Este é o momento em que a incidência de enfarte do miocárdio, angina de peito, morte cardíaca súbita e AVC é a mais elevada. O uso de agentes de acção prolongada pode cobrir este tempo, controlando assim eficazmente a ocorrência de eventos cardiovasculares, enquanto os agentes anti-hipertensivos de acção curta não podem cobrir este tempo perigoso. Estudos demonstraram que 69% dos pacientes com hipertensão requerem uma combinação de medicamentos anti-hipertensivos para atingir o nível desejado de tensão arterial, especialmente em pacientes com hipertensão moderada a grave combinada com lesões de órgãos-alvo e diabetes. A combinação de drogas não só reduz os efeitos secundários de uma única droga, mas também consegue um melhor controlo da pressão sanguínea. Acredita-se que a tensão arterial deve ser interrompida depois de ter caído ao normal, caso contrário cairá abaixo do normal e agravará a falta de fornecimento de sangue ao coração, cérebro e rins. A utilização correcta de medicamentos anti-hipertensivos não irá baixar a tensão arterial abaixo do normal, mas irá ajudar a reduzir a incidência de eventos cardiovasculares e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Está provado que uma vez que a tensão arterial tenha caído ao normal, um médico experiente deve reduzir a dose ou substituí-la por outros medicamentos anti-hipertensivos mais moderados para manter o tratamento, para que a tensão arterial não só possa ser controlada até ao nível alvo, mas também não desça abaixo do nível normal, e não cause um fornecimento de sangue insuficiente ao coração, cérebro, rins e outros órgãos importantes. Se a tensão arterial subir após a paragem do medicamento, os danos nos órgãos-alvo são maiores e os eventos cardiovasculares são mais prováveis de ocorrer. Estudos recentes mostraram que a pressão de pulso pode ser um preditor independente do risco cardiovascular, e que existe uma correlação independente e altamente significativa entre a pressão de pulso e a doença cardiovascular, particularmente no caso de enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca e AVC. O famoso estudo de Framingham mostrou que o aumento da pressão de pulso em pessoas de meia-idade e idosas era melhor do que a pressão sistólica e diastólica na previsão do risco de doença coronária. Os riscos relativos de enfarte do miocárdio e AVC foram 2,6 e 4,3 vezes superiores aos das pressões de pulso ≤46 mmHg respectivamente. A pressão de pulso é um parâmetro que reflecte alterações na dilatabilidade das grandes artérias, e um aumento da pressão de pulso indica uma diminuição da dilatabilidade das grandes artérias. Portanto, nos últimos anos, tem sido dada cada vez mais atenção às mudanças na pressão de pulso, e o foco do tratamento anti-hipertensivo passou de se concentrar apenas na pressão diastólica para a sistólica e a pressão de pulso. Os nitratos de longa acção podem actuar selectivamente sobre as grandes artérias para melhorar a sua conformidade e baixar a pressão de pulso sem baixar a pressão diastólica, e são adequados para o tratamento adjuvante da hipertensão sistólica em idosos. Os antagonistas do cálcio e os antagonistas ACEI ou Ang II podem actuar em grandes vasos sanguíneos como a aorta para baixar a sua pressão, pelo que os antagonistas do cálcio, os agentes ACEI ou Ang II devem ser escolhidos para pacientes com hipertensão sistólica.