A cistite intersticial (CI) é uma das doenças que afecta gravemente a qualidade de vida dos doentes
A cistite intersticial ainda é um grande problema por resolver para urologistas, obstetras e ginecologistas.
I. Definição.
A cistite intersticial (CI) é uma doença inflamatória crónica da bexiga com bexiga disfuncional, uma doença crónica com frequência, urgência, micção dolorosa, dificuldade na relação sexual, noctúria e dor pélvica crónica como as suas principais manifestações clínicas.
II. História da IC
Em 1808, o Dr. Phillip, Syng e Physick, no seu ensino clínico, sugeriram que o estado inflamatório da bexiga “úlcera” poderia também causar graves sintomas do tracto urinário inferior.
Em 1836, o seu aluno Parrish escreveu sobre o assunto num livro didáctico.
A Skene deu-lhe o primeiro nome oficial de cistite intersticial em 1887.
Em 1915, Hunner foi o primeiro a relatar uma área hemorrágica na parede da bexiga que ficou conhecida como úlcera de Hunner.
Classificação do CI
Ulcerativa (CI típica): epitélio anormal e infiltração celular inflamatória característica, níveis elevados de óxido nítrico (NO) na bexiga; a expressão de proteoglicanos que ligam factores de crescimento, tais como CD44, é significativamente mais elevada na CI ulcerativa do que na CI não ulcerativa
Nãoulcerosa (CI atípica): resposta inflamatória ligeira.
Estudos recentes sugerem que a prostatite asséptica crónica, prostatodinia e a síndrome da dor pélvica crónica podem ser diferentes formas de CI.
IV. Epidemiologia
A nível mundial, a prevalência varia de 8/100.000 a 10/100.000.
A prevalência é de 18,6/100.000 na Finlândia e 16/100.000 nos Países Baixos,
No Japão, é 4,5/100.000, e nos Estados Unidos, 60/100.000.
Não estão disponíveis estatísticas relevantes para a China.
Prevalência nas mulheres (proporção homem/mulher cerca de 9:1)
A idade média de início é de 42-48 anos. 25% são mais novos do que 30 anos.
Nos últimos anos, a incidência em crianças também está a aumentar
Significativamente mais elevado em caucasianos do que noutras raças, raro em negros
A incidência de CI em membros da família é 17 vezes maior do que em pessoas normais
Nenhuma diferença significativa nos sintomas entre homens e mulheres
A depressão auto-relatada, a dor e a educação estão positivamente correlacionadas com a severidade da CI
Frequentemente associado a doenças alérgicas, doenças auto-imunes, reumatóides, síndrome do cólon irritável
A duração dos sintomas varia de 1 a 10 anos.
Início subagudo dos sintomas, seguido de um planalto de sintomas crónicos
V. Etiologia e fisiopatologia
1. defeitos na camada mucopolissacarídeo da parede da bexiga levam a disfunção endotelial, resultando em inflamação transmural difusa causada pela exposição do epitélio migratório a toxinas na urina.
2. reacções auto-imunes e inflamatórias Várias causas promovem reacções auto-imunes e inflamatórias, causando a acumulação de mastócitos e eosinófilos, que por sua vez libertam vários mediadores inflamatórios tornando a bexiga mais susceptível a danos e desencadeando uma resposta imunitária causando as úlceras IC características.
3. infecção Alguns doentes têm um historial de infecções recorrentes do tracto urinário.
O estrogénio pode desempenhar um papel importante no desenvolvimento da CI, causando uma resposta inflamatória neurogénica.
5. componentes tóxicos da urina Alguns pequenos catiões ou bactérias patogénicas difíceis de cultivar na urina danificam o epitélio e as células musculares lisas do tracto urinário.
6. anormalidades neurogénicas Pensa-se que a CI pode ser uma síndrome de dor visceral crónica. Estudos confirmaram um aumento da densidade das fibras nervosas da bexiga na CI. O trifosfato de adenosina extracelular (ATP) actua como um neuromediador sensorial para transmitir sensações de dor e concentrações elevadas de substância P estão presentes em torno dos nervos da bexiga em doentes com IC.
7. outras hipoxias, stress, etc.
VI. Manifestações clínicas
As primeiras manifestações são frequentemente frequentes, urgentes, dolorosas e noctúlias aumentadas.
Dor perineal ou pélvica
As manifestações clínicas são muito semelhantes às da endometriose ou da doença inflamatória pélvica
Os sintomas são aliviados pela micção
Humor deprimido
Misdiagnóstico de infecção do tracto urinário, prostatite não bacteriana, doença inflamatória pélvica, etc.
VII. diagnóstico
O diagnóstico é de exclusão:
(i) Os sintomas clínicos são o foco principal
②Exclusion de infecção do tracto urinário: sem glóbulos brancos na rotina da urina; cultura bacteriana negativa da urina e sensibilidade aos medicamentos
(iii) Urodinâmica: redução da capacidade da bexiga, abrandamento do fluxo, aumento da urina residual. Isto é controverso como um dos critérios de diagnóstico e tem a principal vantagem de diagnosticar a bexiga activa transitória.
④Ultrasound, CT, citologia da urina: excluir tumores pélvicos e do tracto urinário
⑤ excluir doença ginecológica
⑥Cystoscopy, hidrodilatação da bexiga sob anestesia: padrão de ouro, mas menos sensível
Úlcera (úlcera de Hunner): uma ou mais pequenas úlceras na base da bexiga ou parede lateral, encontradas em cerca de 10% dos casos.
Não aerado: vermelhidão da mucosa da bexiga em manchas, hemorragia ou manchas de morango, visto em 90% dos doentes. (vii) biopsia da bexiga para excluir carcinoma in situ, os mastócitos são considerados como um dos marcadores de diagnóstico
O teste de sensibilidade ao potássio foi introduzido em 1994 por Parsons et al. para detectar a permeabilidade epitelial da bexiga. Os iões de potássio passam através de uma barreira mucosa incompleta para despolarizar as terminações nervosas sensoriais submucosais e produzem sintomas dolorosos. Os pacientes com TC são particularmente sensíveis ao teste de excitação de potássio, produzindo dores insuportáveis.
Tem uma taxa positiva de até 75%. A desvantagem é que 25% dos doentes com IC não são diagnosticados.
Falsos positivos: instabilidade do músculo detrusor (25%), cistite de radiação (100%).
Cistite bacteriana (100% dos pacientes).
VIII. Tratamento
O objectivo do tratamento é a melhoria dos sintomas e da qualidade de vida.
Pode aliviar os sintomas, mas é propenso à recorrência e não pode ser curado,
1. tratamento geral
Tratamento psicológico
Alterações dietéticas: Evitar alimentos ácidos, alimentos ricos em potássio (por exemplo, tomate, chocolate, etc.), vitaminas e minerais (Vital A, B6, E, C e b2 caroteno, cálcio e magnésio) pode melhorar os sintomas dos pacientes com IC. Alcalinização da urina,
2. dilatação da bexiga: Este é o tratamento mais amplamente utilizado para a CI, principalmente para aumentar a capacidade da bexiga e reduzir a duração do intervalo de vazio sanitário. O mecanismo pode ser a substituição de células epiteliais não funcionais por novas células epiteliais, ou a denervação para reduzir a dor associada a danos nos nervos. A taxa de alívio é de 20-60%. Melhores resultados em pacientes com volumes de bexiga >150ml
3. tratamento medicamentoso
3. 1. medicamentos para perfusão da bexiga
①Dimethyl sulfóxido: o único fármaco intravesical aprovado pela FDA em 1978, o tratamento padrão para a CI.
Os efeitos farmacológicos do anti-inflamatório e do alívio da dor, relaxamento muscular, dissolução de colagénio, inibição de mastócitos, inibição bacteriana e vasodilatação têm uma taxa de 65% de alívio dos sintomas e uma redução de 52% na taxa de recorrência,
Heparina: anti-inflamatório e inibe a contractura da bexiga.
(iii) BCG: inibição da acção dos linfócitos T. A administração intravesical demonstrou ser eficaz em 6010% dos pacientes, com 8910% dos pacientes a experimentarem alívio aos dois anos.
Ácido hialurónico: promove a recuperação da camada de glucosaminoglicanos, alivia a dor e a frequência urinária.
⑤ Rega da bexiga de Iodophor: efeito protector na camada de glucosaminoglicano (GAG) da mucosa da bexiga
(vi) Regime de segunda linha: toxina botulínica tipo A no músculo detrusor, infusão de droga desaferente (capsaicina)
3. 2. drogas orais
Pentosano de sódio: um glucosaminoglicano que promove o crescimento e recuperação de células epiteliais, reduz a dor e melhora os sintomas da frequência urinária. É utilizado como medicamento de primeira linha no tratamento da CI e é o único medicamento oral aprovado pela FDA para ser eficaz.
(ii) Anti-histamínicos: Kaminérgico, Antalac, Cimetidina, etc., normalmente demoram 3 semanas a tornarem-se eficazes.
(iii) Antibióticos: A profilaxia a longo prazo é útil para alguns doentes com IC. São necessários ensaios repetidos para determinar a eficácia destes medicamentos.
Antidepressivos tricíclicos e medicamentos anti-ansiedade: a irritabilidade e ansiedade são causas óbvias da CI, e os antidepressivos e medicamentos anti-ansiedade têm um certo efeito no alívio da CI.
4. terapia de neuromodulação
Fisioterapia manual do pavimento pélvico: redução da estimulação neurogénica e dessensibilização.
Terapia de estimulação nervosa eléctrica transcutânea.
5. tratamento cirúrgico.
Apenas uma pequena proporção de pacientes com IC (menos de 10%) escolhem o tratamento cirúrgico,
Os sintomas refractários ou o tratamento conservador são ineficazes.
A taxa de sucesso é bastante limitada.
Métodos: Estes incluem a ressecção transuretral ou a excisão a laser da úlcera,
A cistectomia para a separação de urina é o tratamento final para a cistite intersticial, mas a qualidade de vida é fraca.
A potencial mortalidade do procedimento deve ser totalmente explicada ao paciente antes da cirurgia e deve ser escolhida com cautela.