I. Antibióticos
（Antibiotics que são principalmente inactivados pelo fígado, tais como cloranfenicol, eritromicina, neomicina, tetraciclina, etc., devem ser utilizados com cautela.
(2) Os idosos têm frequentemente funções renais reduzidas e a libertação de fármacos através dos rins é retardada. Aminoglicosídeos e tetraciclinas devem ser reduzidos ou o intervalo de dosagem prolongado de acordo com a função renal.
Drogas digitais: insuficiência cardíaca, fibrilação atrial e outras arritmias ocorrem com mais frequência nos idosos, e a digoxina é utilizada com mais frequência. A meia-vida da digoxina é prolongada nos idosos devido a problemas com a função renal, aumentando a incidência da toxicidade da digoxina nos idosos. Portanto, os idosos devem prestar especial atenção à presença de factores de risco de envenenamento por digoxinas.
(i) Perturbações electrolíticas e equilíbrio ácido-base. (ii) A hipocalemia, em particular, pode levar a arritmias ventriculares graves e a hipercalemia pode agravar os atrasos de condução atrioventricular.
(ii) Insuficiência renal. (ii) A arteriosclerose renal relacionada com a idade, hipertensão, diabetes mellitus e hiperuricemia podem reduzir a taxa de filtração glomerular e diminuir a excreção da digitalis.
(iii) Doença pulmonar obstrutiva crónica. Aumento da sensibilidade miocárdica ao digital devido à hipoxemia combinada, hipercarbia e insuficiência cardíaca.
(iv) Isquemia miocárdica grave que predispõe à proarritmias digitalis.
⑤ O edema mucinoso pode prolongar a meia-vida da digoxina.
(vi) Combinação de múltiplas drogas. Drogas como a quinidina, verapamil e amiodarona, que têm um efeito aditivo nos nós sinusal e atrioventricular, podem não só aumentar os níveis sanguíneos de digoxina mas também agravar os distúrbios de condução; os diuréticos destruidores de potássio podem causar hipocalemia e aumentar o risco de toxicidade.
Para reduzir a incidência da toxicidade da digoxina nos idosos, a análise dos gases sanguíneos, electrólitos e testes de função hepática e renal devem ser realizados antes da administração do medicamento, e a dosagem deve ser decidida de acordo com a taxa de desobstrução muscular e hepática, enquanto se monitoriza os níveis sanguíneos de digoxina para evitar e detectar a toxicidade da digoxina em tempo útil.
Segundo, medicamentos anti-hipertensivos: o tratamento da hipertensão antiga não deve fazer com que a pressão arterial caia demasiado depressa e demasiado baixa, caso contrário levará facilmente ao AVC e ao enfarte do miocárdio. Os anti-hipertensivos que actuam no sistema central podem causar sintomas psiquiátricos e o uso de tais medicamentos nos idosos não é geralmente defendido.
Quadro 1 Escolha de drogas anti-hipertensivas
Tipo de droga
Indicações
Contra-indicações
Utilização restrita
Diuréticos
Insuficiência cardíaca
Gota
Dislipidemia
Hipertensão sistólica
Gravidez
Hipertensão geriátrica
Beta-bloqueadores
Angina de exercício
Asma
Hipertriglicéridosemia
Infarto pós-infarto do miocárdio
Pneumonia obstrutiva crónica
Diabetes mellitus tipo 2
Taquiarritmia
Bloqueio atrioventricular de grau II-III
Trabalhadores manuais
Insuficiência Cardíaca
Doença vascular periférica
Insuficiência cardíaca
Estenose da artéria renal bilateral
Hipertrofia ventricular esquerda
Hematomiopatia
Infarto pós-infarto do miocárdio
Hiperkalemia
Microproteinúria diabética
Gravidez
Bloqueadores dos canais de cálcio
Angina pectoris
Insuficiência Cardíaca
Doença vascular periférica
Bloco de condução cardiaca
Hipertensão geriátrica
(não dihidropiridinas)
Hipertensão sistólica
Redução da tolerância à glicose
Alpha-blockers
Alargamento da próstata
Hipotensão postural
Redução da tolerância à glicose
Quadro 4 Comparação de medicamentos anti-hipertensivos em doentes idosos
Diuréticos tiazídicos
Beta-bloqueadores
Bloqueadores dos canais de cálcio
Segurança
Perturbações electrolíticas: hipocalemia; insuficiência renal aguda e desidratação
Broncoespasmo
Perturbações electrolíticas: hipercalemia, especialmente em doenças renais crónicas; hipotensão de primeira dose; insuficiência renal aguda; angioedema
Não dihidropiridinas: bloqueio atrioventricular, bradicardia; dihidropiridinas: hipotensão, taquicardia reflexa
Interacções medicamentosas
Digoxina.
Digoxina, diltiazem, verapamil
Diuréticos, retenção de potássio
Ciclosporina, sumo de toranja
Tolerabilidade
Hipotensão postural, disfunção sexual
Depressão, disfunção sexual
Tosse seca causada por
Edema periférico, obstipação, aumento da gengiva
Eficácia
Hipertensão arterial, hipertensão sistólica simples, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, doentes com elevado risco de doença cardiovascular, prevenção de AVC
Hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, pós-infarto, doentes com elevado risco de doença cardiovascular
Hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, pós-infarto, doentes com elevado risco de doença vascular, diabetes mellitus, doença renal crónica, prevenção de AVC
Hipertensão arterial, diabetes, doentes com elevado risco de doença vascular, controlo dos sintomas em angina crónica estável, doença cardíaca isquémica e fibrilação atrial
Os beta-bloqueadores: Os beta-bloqueadores são amplamente utilizados em hipertensão, doença cardíaca isquémica, enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca, arritmias e cardiomiopatia hipertrófica.
Os principais efeitos adversos dos beta-bloqueadores são.
(i) espasmo muscular suave (broncoespasmo e calafrios nos membros).
(ii) Depressão cardíaca (bradicardia, bloqueio de condução e efeitos inotrópicos negativos).
(iii) Invasão do sistema nervoso central (insónias, depressão, fadiga).
(iv) Interferência com a sensibilidade insulínica (aumento da glicemia).
Deve portanto ser contra-indicado em pessoas com bloqueio cardíaco concomitante, asma, doença pulmonar obstrutiva crónica, doença vascular periférica, falta de pulso dos membros inferiores e claudicação intermitente; aconselha-se cautela nos diabéticos insulino-dependentes. Cuidado com as reacções adversas no sistema nervoso central. Os doentes idosos cardiovasculares têm frequentemente uma combinação de doença cerebrovascular e são propensos a novos ou maiores sintomas de depressão, insónia e irritabilidade com beta-bloqueadores lipossolúveis (por exemplo, propranolol, indololol e metoprolol). Um beta-bloqueador solúvel em água (por exemplo, atenololol) pode ser utilizado em vez disso, e se os sintomas forem graves, o beta-bloqueador deve ser descontinuado e substituído por outro medicamento. Comece com pequenas doses de beta-bloqueadores e aumente a dose gradual e lentamente. Em doentes com insuficiência cardíaca, os beta-bloqueadores devem ser iniciados numa base hemodinamicamente estável após um controlo adequado com ACEI, diuréticos e digitalis. Os idosos são pouco tolerantes aos beta-bloqueadores e existe uma grande variabilidade individual, especialmente para aqueles que nunca tomaram beta-bloqueadores antes. Os beta-bloqueadores têm efeitos sinérgicos com os nitratos, por isso preste atenção à redução da dose ao combinar os dois medicamentos, especialmente no início para evitar efeitos secundários como a hipotensão postural. Os efeitos inotrópicos negativos e de condução negativa são reforçados quando combinados com verapamil e diltiazem, o que pode levar a hipotensão ou mesmo a paragem cardíaca, devendo ser tomado cuidado. Ao descontinuar os beta-bloqueadores, a dosagem deve ser gradualmente reduzida para evitar a “síndrome de abstinência”. Se os beta-bloqueadores forem utilizados durante um longo período de tempo (mais de 2 semanas), a dose deve ser gradualmente reduzida durante um período de 2 semanas e não deve ser interrompida abruptamente.
Bloqueadores dos canais de cálcio: divididos em diidropiridinas e não diidropiridinas.
As não-dihidropiridinas, como o verapamil e o diltiazem, têm um efeito inotrópico e de frequência negativa mais pronunciado, que pode inibir o sistema de condução cardíaca e causar obstipação, e se combinadas com beta-bloqueadores há um risco de depressão cardíaca excessiva. Por conseguinte, quando se utilizarem substâncias não diidropiridinas em idosos, é importante começar com pequenas doses e ajustar a dosagem sob observação atenta para evitar o desenvolvimento de perturbações de condução, tais como bradicardia sinusal, bloqueio sinusal, bloqueio atrioventricular ou bloqueio de ramo de feixe. O Verapamil é também uma causa importante de obstipação nos idosos.
As diidropiridinas, como a nifedipina e a amlodipina, podem ser combinadas com beta-bloqueadores; os principais efeitos adversos são dores de cabeça, rubor facial e edema do tornozelo devido à vasodilatação, e também podem causar aceleração do ritmo cardíaco reflexo. Estes efeitos adversos podem ser significativamente reduzidos ou minimizados, começando com doses mais pequenas.
Os bloqueadores dos canais de cálcio a longo prazo devem ser utilizados o mais possível como agentes de acção prolongada, e aqueles que pararem subitamente de utilizar bloqueadores dos canais de cálcio podem sofrer de síndrome de abstinência, que é mais evidente nos idosos, manifestada como aumento da angina de peito, recuperação da pressão arterial, ou mesmo enfarte do miocárdio e crise hipertensiva, portanto, aqueles que utilizam bloqueadores dos canais de cálcio durante um longo período de tempo não devem parar subitamente de os utilizar, mas devem reduzir gradualmente a dose e atingir a abstinência dentro de 1 a 2 semanas.
ACEI e ARB: Para todos os tipos de hipertensão, especialmente em doentes com hipertrofia ventricular esquerda, insuficiência ventricular esquerda ou insuficiência cardíaca, diabetes mellitus com microproteinúria, insuficiência renal com proteinúria, etc. Não devem ser utilizados para insuficiência renal grave, estenose renal bilateral e estenose valvar aórtica e mitral significativa. Embora as ACEIs e as ARBs sejam protectoras da função renal, em doentes com insuficiência cardíaca descompensada, desidratação e insuficiência renal, especialmente nos idosos, são propensos a hipotensão de primeira dose, o que aumenta a mortalidade na fase aguda. Por conseguinte, os doentes idosos devem ser monitorizados quanto à hipotensão e função renal no momento do início da utilização. Se, a curto prazo, a mio-hipoglicemia sérica aumentar acentuadamente em mais de 30%, a dose precisa de ser temporariamente interrompida ou reduzida. ACEI e ARB podem causar hipercalemia e, portanto, os níveis de electrólitos sanguíneos e miohepatite devem ser monitorizados regularmente, especialmente quando combinados com diuréticos de retenção de potássio, e podem causar hipotensão quando usados com outros vasodilatadores e diuréticos. O efeito secundário mais comum da ACEI é a tosse seca persistente, que pode ser tolerada mudando para ARB.
Hipnóticos sedativos: os barbitúricos podem causar uma ligeira agitação e mesmo sintomas psiquiátricos significativos nos idosos; a meia-vida do Valium aumenta com a idade e tende a acumular-se no corpo. O uso irrestrito de comprimidos para dormir em idosos é propenso a retardamento mental e demência aterosclerótica, e deve ser usado por curtos períodos de tempo, e não se deve fumar ou consumir álcool enquanto os toma, pois isso pode agravar os efeitos secundários.
Tiazidas: medicamentos como endorfinas e clorpromazina são propensos a efeitos secundários extrapiramidais em doentes idosos e podem também causar hipotensão postural e interferir com o sistema termorregulador. Os antidepressivos tricíclicos, como a doxepina e a prometazina, são susceptíveis de causar hipotensão postural, retenção urinária, perturbações do ritmo cardíaco e demência nos idosos.
Anestésicos: Os anestésicos devem ser utilizados com precaução nos idosos e devem ser tomados cuidados com a dosagem quando devem ser utilizados. Dulcolax e morfina são propensos a efeitos secundários graves, tais como depressão respiratória grave e coma nos idosos.
Éfedra, alcaçuz e ruibarbo: A éfedra tem efeitos excitatórios centrais e simpáticos, que podem facilmente levar à insónia, hipertensão e angina de peito nos idosos, e pode também causar retenção urinária nos homens idosos; o alcaçuz pode facilmente causar pseudo-aldosteronismo, resultando em aumento da pressão arterial, inchaço e diminuição do potássio sanguíneo; o ruibarbo pode facilmente causar diarreia grave e deve ser usado com precaução nos idosos.