A trombose venosa profunda (TVP) das extremidades inferiores é a fonte mais importante de embolias para a embolia pulmonar (EP). Entre 100.000 e 180.000 pessoas morrem anualmente de tromboembolismo venoso nos EUA. As sequelas de TVP, tais como a síndrome de trombose venosa pós-profunda (STP) e a hipertensão pulmonar tromboembólica crónica, podem deixar os pacientes em estado doente, reduzindo a sua qualidade de vida e incapacitando-os para o trabalho. A prevalência da TVP é também elevada no nosso país, e os factores de risco para a TVP dividem-se geralmente em duas categorias: adquirida e hereditária. Os factores de risco adquiridos são na sua maioria temporários e podem ser evitados, enquanto que os factores hereditários não podem ser evitados. Os factores de risco adquiridos para a TVP são clinicamente importantes e incluem as seguintes categorias. 1.1 Procedimentos cirúrgicos O risco de procedimentos cirúrgicos pode ser subdividido de acordo com a idade do paciente, o tipo de cirurgia e a presença ou ausência de tumores malignos. A TVP pós-operatória é mais frequentemente observada em doentes com mais de 65 anos de idade. Os procedimentos de alto risco incluem neurocirurgia, cirurgia ortopédica importante nos membros inferiores, cirurgia torácica, tumores malignos no abdómen ou pélvis, transplante renal e cirurgia cardíaca. 1.2 Malignidades 20% dos pacientes que se apresentam fora do hospital com TVP têm uma combinação de malignidades. Os pacientes com elevado risco de malignidade incluem cancros do sistema digestivo, tais como cancro do pâncreas, linfoma, tumores malignos do cérebro, cancro do fígado, leucemia e cancro colorrectal. Os doentes com doenças malignas que recebem medicamentos imunossupressores ou citotóxicos, L-mentholamide, paragem reactiva e tamoxifen estão em maior risco de TVP. 1.3 Trauma Estudos estrangeiros demonstraram que a venografia após trauma grave revela trombose venosa profunda em 50% dos doentes lesionados. As lesões traumáticas clinicamente significativas incluem lesões da medula espinal (62%), fracturas pélvicas (61%) e fracturas das pernas (80%). Apenas 19% das pessoas com imobilização de gesso dos membros inferiores desenvolvem TVP, e os doentes com traumatismo grave têm frequentemente uma composição sanguínea alterada e estão acamados, contribuindo ambos para a coagulação do sangue e trombose. 1.4 Colocação venosa ou lesão Nos EUA, a colocação venosa central ou colocação de chumbo do pacemaker causa 9% das TVP adquiridas na comunidade A trombose venosa superficial precoce é um factor de risco independente para a TVP ou EP subsequente. 1.5 Gravidez e contraceptivos orais A incidência de TEV em doentes hospitalizados é de 1,78 por 1000 e a taxa de mortalidade é de 1,1/100.000 nos EUA. O risco é 38% mais elevado em mulheres com mais de 35 anos de idade e 64% mais elevado em mulheres negras, sendo a trombose a principal causa. Durante a gravidez, o risco de trombose está presente no início da mesma. O risco de trombose venosa é mais elevado após o parto. O sangue está num estado hipercoagulável durante a gravidez é necessário no momento da evolução para prevenir a hemorragia pós-parto. A maioria das pílulas anticoncepcionais contém progestina e estrogénio. Pelo menos 10 milhões de mulheres nos Estados Unidos e pelo menos 100 milhões em todo o mundo tomam uma forma combinada de contraceptivos orais. O risco é maior com os contraceptivos que contêm três ou quatro ingredientes diferentes. As pílulas anticoncepcionais formuladas com dexprogesterona ou progesterona têm um risco duplo. Além disso, de acordo com o Estudo da Terapia de Substituição do Coração e Estrogénio/Progestina e uma meta-análise, a terapia de substituição do estrogénio pós-menopausa aumenta o risco de TVP. o maior risco de TVP e de EP ocorre no primeiro ano de tratamento. 1.6 Travagem A travagem prolongada do leito reduz o fluxo sanguíneo venoso para os membros inferiores e favorece a trombose. Os procedimentos cirúrgicos e os traumas graves podem fazer com que os pacientes fiquem acamados durante longos períodos de tempo. Nos últimos anos, a síndrome da classe económica tem gradualmente atraído a atenção. A incidência desta condição é na realidade muito baixa. Além disso, a idade, obesidade, condições médicas e síndrome dos anticorpos antifosfolipídicos são também factores de risco comuns para a TVP. O índice de massa corporal, o historial de tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crónica e insuficiência renal não são factores de risco independentes para a TVP. Existem várias variantes específicas do sistema de coagulação que aumentam o risco de TVP. Estas variantes genéticas estão disseminadas e podem ser encontradas em 50% dos pacientes com TVP inicial sem uma causa óbvia. Muitos pacientes têm mais do que um factor de risco, e a inclusão destas variantes aumenta grandemente o risco de doença. Os pacientes com propensão para trombose correm um risco adicional de desenvolver TVP quando combinados com factores de risco temporários, tais como cirurgia ou trauma. As variantes genéticas comuns (defeitos) incluem o seguinte. 2.1 Factor de coagulação V Variante Leiden Esta variante é formada por uma mutação pontual no gene do factor de coagulação V e prejudica a degradação do factor de coagulação V pela proteína C activada. Heterozigotos para o factor V variante Leiden encontram-se em 5-8% dos caucasianos. A variante Leiden foi relatada em 12-30% dos doentes com DVT sem etiologia aparente, com um risco 7 vezes maior de trombose naqueles heterozigóticos para a variante Leiden e um aumento de 8 vezes naqueles puros. Esta variante não é um factor de risco de recidiva da TVP. 2.2 Factor de coagulação II G20210A Esta variante é a conversão dos nucleótidos na posição 20210 da região de coagulação 3・non em nucleótidos adenina e o mecanismo pelo qual aumenta o risco de trombose não é claro. Os portadores desta variante têm concentrações mais elevadas de protrombina do que os não portadores. A taxa de detecção desta variante foi relatada como sendo de 7-18% em doentes com TVP sem etiologia aparente, com um risco 2,8 vezes maior de TVP em portadores heterozigóticos. Os portadores heterozigóticos têm um modesto aumento do risco de recorrência da TVP. 2.3 Risco de deficiência de inibidor natural A antitrombina é um potente inibidor de várias enzimas trombínicas. A incidência de deficiência de antitrombina na população geral é baixa (1/250-500) e a sua taxa de detecção em doentes com TVP não rastreados é inferior a 1%. As pessoas com deficiência de antitrombina têm um risco 8 vezes maior de desenvolver TVP durante a sua vida e um risco acrescido na presença de factores de risco transitórios de TVP. A proteína C é uma glicoproteína dependente da vitamina K que existe no organismo como proteasoma e é activada pela trombomodulina para inibir os factores de coagulação V e VIII. A incidência da deficiência de proteína C na população geral é de 1 em 200-500, e a taxa de detecção em doentes com TEV não rastreados é de 3,2%. Os portadores do gene heterozigótico têm um risco 7 vezes maior de TEV. A proteína S, uma glicoproteína dependente da vitamina K, é um co-factor da proteína C. Os transportadores têm um risco de trombose mais de 8 vezes maior ao longo da vida. 2.4 O factor de coagulação aumenta O factor de coagulação aumenta, incluindo o factor VIII >150 IU/dL, o factor IX >129 IU/dL e o factor D >121 IU/dL, são factores de risco independentes para doentes com TVP primária, com aumentos de risco ajustados de 4,8, 2,8 e 2,2 vezes, respectivamente. O mecanismo do aumento dos factores de coagulação é desconhecido e não é claro se é de origem genética. O factor VIII >234 UI/dL é um factor de risco elevado de recorrência trombótica. O aumento do factor IX e do factor D são factores de risco moderados para a recorrência trombótica. 2.5 Homocisteinose moderada A homocisteinose é causada por uma série de defeitos genéticos, a maioria dos quais são típicos de congéneres puros com mutações resistentes ao calor da metileno redutase. A etiologia da doença inclui também a deficiência de co-factor vitamínico e medicamentos. A homocisteinose moderada pode ser encontrada em 25% dos doentes com DVT. Aumenta o risco de trombose de duas a três vezes e é também um factor de risco de recidiva de trombose.