Resumo: As células de fibroblasto orbital (OF) expressam o receptor de tirotropina (TSHR), o receptor de factor-1 de crescimento semelhante à insulina (IGF-1R) e moléculas imunomoduladoras, e mediante estimulação apropriada algumas produzem ácido hialurónico (GAG), mediadores inflamatórios e auto-anticorpos, e algumas diferenciam-se em adipócitos, que são as principais células alvo na oftalmopatia de Graves. São as principais células alvo da auto-imunidade na doença de Graves [1]. A inibição da actividade das citocinas, a redução dos linfócitos B para inibir a produção de anticorpos, e a inibição da diferenciação adipogénica do OF podem, portanto, ser alvos de novos agentes terapêuticos na oftalmopatia de Graves.
A oftalmopatia de Graves (GO), também conhecida como oftalmopatia associada à tiróide, é uma doença auto-imune específica de órgãos que está associada e relativamente independente da doença de Graves. células e células B, acabando por produzir múltiplas citocinas e auto-anticorpos. Estudos recentes mostraram que o orbital 0F expressa uma variedade de fenótipos, com algumas subpopulações produzindo GAG e mediadores inflamatórios em resposta à estimulação de citocinas, e outras diferenciando-se em adipócitos. Uma maior exploração do papel do OF na patogénese da doença ocular de Graves irá potencialmente fornecer novos alvos terapêuticos para o GO.
1 OF e a patogénese de GO
1.1 OF e citocinas
Estudos nacionais e internacionais demonstraram a presença de múltiplas citocinas no tecido retrobulbar de pacientes GO, com predomínio de citocinas Th1. Algumas destas citocinas podem estimular o OF a proliferar, secretar grandes quantidades de GAG, e produzir várias citocinas e moléculas imunomoduladoras, incluindo a molécula de antigénio leucocitário humano classe II (HLA-II), molécula de adesão celular-1 (ICAM-1) e proteína de choque térmico-72 (HSP-72), amplificando assim a resposta inflamatória local na órbita [2]. Alguns destes podem estimular a OF a proliferar e diferenciar-se em adipócitos maduros, aumentando o volume de tecido adiposo retro-orbital e, em última análise, levando à proptose. Além disso, estudos demonstraram que o orbital OF expressa predominantemente CD40, que não se encontra noutros tecidos do corpo, e que CD40 é um importante activador linfocitário B que se liga ao receptor CD154, que é expresso em níveis elevados por linfócitos T. A ligação CD40/CD154 faz com que os fibroblastos produzam vários mediadores inflamatórios, incluindo IL-1, IL-6 e IL-8, e produzem grandes quantidades de GAG, que faz com que o GAG se acumule na órbita dos pacientes de Graves, resultando em edema tecidual e aumento da barriga do músculo extra-ocular [3].
1.2 OF e formação de gordura
As tomografias computorizadas mostram que a maioria dos pacientes com GO têm tanto o aumento da gordura intraorbital como o aumento dos músculos extraoculares, enquanto outros têm um ou outro predominantemente [1].1 Nishhida [4] et al. descobriram que o aumento do volume do tecido adiposo intraorbital foi significativamente maior do que o aumento do volume muscular extraocular em pacientes com TAO, e que o coeficiente de correlação entre o volume intraorbital e a proptose de GO foi significativamente maior do que o do volume muscular extraocular. O coeficiente de correlação entre o volume intra-orbital e a proptose GO era significativamente mais elevado do que o do volume muscular extra-ocular. O aumento do tecido adiposo intraorbital é formado pela diferenciação RF. Verificou-se que a transfecção de fibroblastos de rato (NIH3T3) com um vector de expressão retroviral PPAR-γ resultou na conversão de fibroblastos de rato em adipócitos de uma forma PPAR-γ liga-dependente [5]. Smith[7] também isolada OF, uma subpopulação de OF, a partir do estroma vascular dos recém-nascidos e de diferentes partes da gordura corporal adulta ou tecido conjuntivo que pode diferenciar-se em adipócitos, chamados células precursoras de fibroblastos. Sob certas condições, estas células precursoras fibrofibroblásticas podem diferenciar-se em adipócitos maduros, resultando num aumento do volume de tecido adiposo por detrás do globo e levando eventualmente à proptose.
1.3 OF e TSHR
Estudos recentes mostraram que os adipócitos diferenciados de OF são a principal fonte de TSHR no tecido intraorbital de pacientes GO. Estudos confirmaram que o mRNA TSHR e a proteína são expressos no tecido adiposo intraorbital de doentes com doença de Graves com ou sem doença ocular [8], e que os níveis de TSHR são de facto mais elevados em doentes GO do que em doentes sem GO, sugerindo que o aumento da expressão orbital de TSHR pode estar envolvido no desenvolvimento da doença [9-10].
Os níveis de mRNA foram positivamente correlacionados com a actividade clínica dos pacientes, confirmando ainda mais esta ideia [11]. Os níveis de mRNA de TSHR, PPAR-γ, leptina e lipocalina foram aproximadamente 10 vezes mais elevados em adipócitos maduros do que em células indiferenciadas [12]. tecido adiposo em relação ao tecido normal; e que o TSHR
Os níveis de mRNA mostraram uma correlação positiva significativa com os níveis de mRNA de leptina e lipocalina. As experiências in vitro também demonstraram um aumento significativo na expressão dos genes para leptina e TSHR nos tecidos dos pacientes GO.
1.4 OF e IGF-1R
Pritchard et al[13] demonstraram que OF de pacientes GO expressam IGF-1R. OF pode ser activado por IgG in vivo, resultando em aumento da actividade de IGF-1R e infiltração de linfócitos T activos em áreas inflamatórias. Pritchard [14] sugeriu a presença de anticorpos anti-IGF-1R no sangue circulante de doentes GO, sugerindo que o IGF-1R pode ser um antigénio secundário na doença de Graves e desempenhar um papel importante no transporte de linfócitos. Além disso, o IGF-1 em combinação com o IGF-1R poderia promover ainda mais a proliferação maciça de OF.
2 Imunoterapia de GO
Os agentes imunossupressores são eficazes no tratamento de GO activos. A avaliação objectiva da actividade de GO é mais fácil usando a RM, técnicas SPECT incorporando octreotídeo [15] e a pontuação de actividade da doença desenvolvida por Mourits com base nas manifestações clínicas da fase activa. Christopher [16] e outros demonstraram que a terapia de choque hormonal intravenoso sistémico de alta dose, isoladamente ou em combinação com radioterapia ocular local, é a opção de tratamento mais eficaz. Nos últimos anos, a investigação sobre OF levou ao desenvolvimento de novos alvos terapêuticos que poderiam ser úteis no tratamento de GO.
2.1 Inibição da actividade das citocinas
Com base na base teórica da interacção entre citocinas e OF na patogénese precoce de GO, os anticorpos monoclonais que visam as citocinas de resposta pró-inflamatória e os mediadores inflamatórios serão particularmente promissores, especialmente os bloqueadores de TNF-a ou os bloqueadores dos receptores de IL-1 [17]. durrani [18] et al. trataram com sucesso um doente GO com infliximab. komorowski et al. [Komorowski et al. [19] trataram uma doente idosa GO com doença de Graves com infliximab e obtiveram bons resultados. Bonara et al [22] trataram com sucesso um paciente com GO que não respondeu aos glicocorticóides com rituximab. El Fassi et al[23] concluíram que o infliximab, o enalexibe e o rituximab têm um bom potencial para o tratamento do GO. O modulador de citocinas hexoketococina (Ptx) inibe a expressão de HLA-DR e a transcrição de TNF-a e reduz a produção de IL-1, 6 e IFN-r, inibindo assim a síntese e secreção de GAG por estas citocinas inflamatórias estimulantes OF, e também tem sido utilizado clinicamente.Balazs [24] tratou 10 pacientes com GO moderadamente activos que estavam contra-indicados a glucocorticóides com Ptx e descobriu que todos Finamor [25] et al. concluíram que Ptx era eficaz na proptose de pacientes com GO inactivo. Além disso, os inibidores de sinalização costimulatória dos linfócitos T, tais como CTLA4-Ig ou alefacept, que bloqueiam o “segundo sinal” necessário para activar as células T e inibir a produção de citocinas, têm teoricamente o duplo efeito de inibir a produção de anticorpos e a secreção inflamatória de citocinas ao visarem estes primeiros passos na resposta imunitária. Ao visar estes primeiros passos na resposta imunitária, estes medicamentos têm teoricamente o duplo efeito de inibir a produção de anticorpos e a secreção inflamatória de citocinas e são muito promissores [26].
2.2 Inibição da ligação do IGF-1R ao seu receptor
Os medicamentos que bloqueiam a ligação do IGF-1 ao seu receptor ou actividade alvo do IGF-1R são outra opção potencial para a terapia GO, pois inibem o efeito dos anticorpos circulantes do sangue ao receptor IGF-1 nas células oculares [13], mas porque o IGF tem um efeito pró-carcinogénico, agentes biológicos incluindo anticorpos anti-IGF-1R, inibidores de pequenas moléculas da tirosina quinase do IGF-1R e fragmentos de RNA antisense os agentes biológicos não foram activamente desenvolvidos. Os análogos inibidores de crescimento podem bloquear directamente a acção do IGF-1 nos tecidos; também podem inibir indirectamente a acção do IGF-1 reduzindo a concentração da hormona de crescimento no plasma e reduzindo a síntese de GAG; inibem a libertação de linfocitos dos linfócitos T e suprimem a acção das citocinas [15], e são comummente utilizados clinicamente, tais como octreotídeo e lanreotídeo, e o novo inibidor de crescimento analógico SOM230 tem um receptor inibidor de crescimento elevado afinidade [15].
2.3 Redução dos linfócitos B e inibição da produção de anticorpos
Reduzir os linfócitos B, bloquear a sua ligação ao CD20 e inibir a produção de anticorpos numa fase inicial pode ser benéfico, uma vez que existem provas consideráveis de que os anticorpos anti-TSHR e IGF-1R estão envolvidos no desenvolvimento da doença GO [15]. Os agentes biológicos actualmente disponíveis são o agente linfocitário anti-B melphalan, um anticorpo monoclonal quimérico de rato humano para CD20 (RTX). RTX actua directamente contra o antigénio CD20, o antigénio de superfície dos linfócitos B normais e malignos, mediando a apoptose das células B, o complemento e a citotoxicidade mediada por células anti-corpo. El Fassi [29] mostrou que o RTX proporcionou alívio duradouro em doentes GO com baixos níveis de TRAb, mas não teve qualquer efeito nos níveis de anticorpos, mas pareceu ser ineficaz em doentes GO com níveis elevados de TRAb. Mais recentemente, Komorowski [21] e outros também alcançaram resultados positivos com RTX para GO activo precoce.
2.4 Inibição da diferenciação adiposa e prevenção da remodelação dos tecidos
A orientação das fases iniciais da diferenciação OF para adipócitos maduros é um tema quente da investigação actual. Valyasevi et al [12] demonstraram que a rosiglitazona agonista PPAR-γ (RGZ) promove a diferenciação e a maturação das células precursoras de fibroglicerina orbital in vitro, enquanto que o antagonista PPAR-γ antagonista do bisfenol propano diepóxido (BADGE) antagoniza o efeito da RGZ. Starkey et al [30] mostraram que o antagonista PPAR-γ GW9662 inibiu a diferenciação adipocitária num estudo in vitro, sugerindo que um medicamento que bloqueia especificamente a ligação PPAR-γ poderia ser um tratamento alternativo promissor para os GO. Foram relatados casos semelhantes de agravamento de GO após a administração de tiazolidinediones [31-32], e um estudo recente de Dorkhan et al [33] mostrou um aumento da protrusão ocular em alguns doentes com DM tipo 2 após tratamento com pioglitazona. Isto sugere que os agonistas PPAR-γ podem estar contra-indicados em pacientes GO e que os antagonistas PPAR-γ ou medicamentos que inibem o sistema de sinalização PPAR-γ podem ser uma nova terapia para pacientes GO na fase activa. Além disso, Vondrichova T et al [34] demonstraram que o diclofenaco tem efeitos inibidores da ciclo-oxigenase (COX-2), anti-PPAR-γ, e lipogénicos e pode ser uma direcção para o tratamento futuro do GO.
3 Conclusão
A patogénese de GO e a respectiva imunoterapia tem recebido gradualmente a atenção de várias disciplinas no campo médico. Uma melhor compreensão da patogénese de GO proporcionará novos alvos terapêuticos para GO, mas qualquer medicamento para a prevenção ou tratamento de GO exigirá um grande número de estudos experimentais prospectivos, aleatórios e duplo-cegos em múltiplos centros para avaliar a sua segurança, relação dose-efeito, dose efectiva e efeitos secundários associados.