Para os casais que se preparam para a gravidez, uma vez que a mulher deixa de menstruar, é uma grande alegria e eles ficam sobrecarregados de alegria. Estão frequentemente ansiosos por fazer análises ao sangue e até exames de ultra-sons, mas depois de o sangue ser retirado e eles irem para a ultra-sonografia, o ultra-sonografista diz-lhes que não vêem nenhuma pulsação do tubo cardíaco neste momento e sugere que repitam a ultra-sonografia dentro de uma semana. Quando voltaram três dias depois para outro exame de sangue, o obstetra disse que a duplicação do beta-hCG não era ideal neste momento e que o nível de progesterona P também não era elevado. Quando a ecografia foi agendada, o médico disse que o embrião tinha parado de se desenvolver. O casal caiu numa cave gelada e não podia aceitar o facto de não haver hemorragia vaginal ou dor abdominal, mas o bebé tinha desaparecido. De facto, a paragem embrionária é muito comum na prática clínica e é um tipo de aborto espontâneo.
Definição de aborto embrionário
Os danos no embrião são a morte de um embrião durante a gravidez inicial devido a um óvulo fertilizado defeituoso ou a factores externos adversos. A paragem embrionária pode ser dividida em 2 categorias: primeiro, o óvulo fertilizado não desenvolve um botão fetal após a implantação, como demonstrado na ecografia colorida pela ausência de um botão fetal após 7 semanas de gestação e apenas um saco (fetal) vazio, e segundo, existe um botão fetal no saco fetal mas morre pouco tempo depois, como demonstrado na ecografia pela ausência de uma pulsação do tubo cardíaco fetal e o tamanho do saco fetal é consistente com a semana gestacional ou está atrofiado e deformado.
Etiologia do aborto embrionário
(1) Anomalias anatómicas
As causas de paragem embrionária no início da gravidez incluem malformações uterinas como útero hipoplásico, útero unicornado, útero duplo e septo uterino longitudinal; anomalias uterinas como adesões uterinas (síndrome de Asherman), fibróides uterinos, doença endometrial e insuficiência cervical, que podem afectar o ambiente intra-uterino e o fornecimento de sangue uterino, afectando assim a implantação e o desenvolvimento embrionário.
(2) Anomalias genéticas
Anormalidades no número ou estrutura dos cromossomas, polimorfismos genéticos, mutações genéticas, estados pré-trombóticos hereditários, anomalias endócrinas ou estruturais do aparelho reprodutor, etc., tanto no cônjuge como no embrião, são todas anomalias genéticas. As anomalias cromossómicas são uma das causas mais comuns de paragem embrionária durante a gravidez inicial. São responsáveis por 50-60% dos abortos embrionários às <8 semanas de idade gestacional. As anomalias cromossómicas mais comuns são a triploidia; as anomalias estruturais cromossómicas incluem deleções cromossómicas, sobreposições, inversões e translocações equilibradas, sendo as inversões e translocações equilibradas as mais comuns, e uma elevada proporção de prisões embrionárias no início da gravidez são causadas por inversões entre braços do cromossoma 9 (p11; q13). As inversões entre braços do cromossoma 16 também podem causar aborto espontâneo ou paragem embrionária no início da gravidez. Estudos demonstraram que os grandes cariótipos cromossómicos Y têm um efeito genético e estão associados à espermatogénese e à paragem embrionária no início da gravidez. O grande cromossoma Y refere-se à extensão da região heterocromatina de modo que o comprimento do cromossoma Y é ≥ cromossoma 18. Os doentes com esta condição têm várias anomalias espermáticas (azoospermia, oligospermia, esperma morto, malformação espermática), infertilidade, atraso no crescimento, etc. As suas esposas podem ter diferentes tipos de anomalias reprodutivas (aborto, nascimento de um feto geneticamente defeituoso, paragem embrionária, nado-morto, malformação, nascimento prematuro).
(3) Factores infecciosos
Os factores infecciosos que levam ao aborto embrionário precoce incluem infecções sistémicas e infecções do tracto genital feminino. A clamídia e o micoplasma são os dois agentes patogénicos mais importantes que causam infecções no tracto reprodutivo feminino. Podem causar danos no epitélio da mucosa cervical, resultando em infecção intra-uterina, o que pode comprometer a integridade das membranas fetais e causar aborto embrionário. Estudos recentes descobriram que infecções bacterianas ou virais podem causar aborto embrionário, assim como a rubéola, o citomegalovírus e o Toxoplasma gondii, que também podem passar através da placenta e causar anomalias cromossómicas no feto. Outros microorganismos como a sífilis espiroquetas, Neisseria gonorrhoeae, Listeria monocytogenes e microvírus B19, bem como infecções raras como a febre Q, dengue, doença de Lyme e malária podem causar aborto embrionário.
(4) Anomalias imunológicas
As anomalias aloimunes referem-se a anomalias no mecanismo de tolerância imunitária entre mãe e feto, em que o embrião é atacado pela resposta imunitária materna, resultando numa reacção de rejeição. A implantação de um óvulo fertilizado na mãe pode ser considerada uma transferência semi-alogénica na qual o embrião e a mãe têm uma relação imunitária complexa e específica que permite à mãe desenvolver uma tolerância imunitária para que o embrião não seja rejeitado. Estudos demonstraram que o número de perturbações do desenvolvimento embrionário está positivamente correlacionado com a função imunitária anormal. Os principais factores imunológicos que levam à paragem embrionária são os seguintes: perturbações aloimunes com produção insuficiente de anticorpos fechados relacionados com a proteína plasmática A, etc., a formação de anticorpos anti-cardiolipina, expressão reforçada de anticorpos específicos dos tecidos: anticorpos anti-espermatozóides (AsAb), anticorpos anti-endometrial (EmAb), anticorpos anti-HCG, etc. AsAb é uma substância imunossupressora potente dentro do plasma espermático que, ao digerir macrófagos AsAb é um potente agente imunossupressor no plasma espermático, causando efeitos tóxicos nos gâmetas e embriões, e também pode danificar directamente as células trofoblasto, causando distúrbios do desenvolvimento embrionário. Anticorpos não específicos dos tecidos: anticorpos anti-nucleares e anti-DNA; imunidade celular reforçada mediada por células T CD4+, secreção de interleucina 2, interferão gama e factor beta de necrose tumoral. Existe também uma correlação entre a incompatibilidade dos grupos sanguíneos e o aborto embrionário. Na China, a desordem do grupo sanguíneo ABO é predominantemente entre o tipo O da mãe e o tipo A ou B do feto. Quando os glóbulos vermelhos entram na circulação da mãe através da placenta, podem estimular a mãe a produzir anticorpos, resultando numa reacção aloimune devido à incompatibilidade do grupo sanguíneo da mãe e do feto, o que afecta directamente o desenvolvimento do embrião e leva a um aborto espontâneo.
(5) Anormalidades endócrinas
A insuficiência luteinizante (LPD), prolactina elevada (PRL), síndrome do ovário policístico (PCOS) e perturbações da tiróide são factores endócrinos importantes que podem afectar a função do eixo hipotalâmico-hipófise-ovariano, manifestando-se principalmente como secreção anormal de progesterona e dos seus metabolitos, causando assim um aborto prematuro. A insuficiência luteal deve-se à produção insuficiente de progesterona ou à curta manutenção do corpo lúteo, displasia endometrial ou atraso da maturação do endométrio por mais de 2 d, impedindo a implantação do óvulo grávido e o desenvolvimento do embrião, resultando em aborto.
e injecções de progesterona para aumentar o nível de progesterona no corpo a fim de alcançar a preservação da fertilidade. (ii) Os pacientes com síndrome do ovário policístico, tratados com metformina durante a gravidez, têm uma taxa de aborto espontâneo significativamente mais baixa. (3) Uma função pituitária anormal ou lesões ocupacionais podem causar hiperprolactinemia, que inibe a síntese e libertação de gonadotrofinas hipotalâmicas, causando a diminuição do desenvolvimento folicular e da ovulação, e interferindo com a fertilização e o desenvolvimento embrionário, resultando em paragem embrionária. Ainda há controvérsia sobre se a bromocriptina deve ser interrompida após a gravidez em pacientes com hiperprolactinemia. Em doentes com microadenoma de prolactina, a bromocriptina deve ser revista a cada 2 meses se for descontinuada após a gravidez, e o tratamento com bromocriptina deve ser reiniciado se ocorrer dor de cabeça ou deficiência visual. (4) Em doentes com função tiróide anormal, por exemplo, hipotiroidismo, usar tiroxina ou levothyroxina sódica, enquanto no hipertiroidismo, a gravidez deve ser seguida pelo controlo do hipertiroidismo e pelo acompanhamento de perto das alterações da condição durante a gravidez.
(6) Estado pré-trombótico
Uma trombofilia, também conhecida como estado hipercoagulável, é um estado em que o sangue é facilmente coagulado devido a um aumento na concentração de factores de coagulação ou a uma diminuição na concentração de inibidores de coagulação, e ainda não atingiu o nível de trombose, ou a pequena quantidade de trombos formada está num estado de dissolução. A síndrome dos anticorpos antifosfolípidos está actualmente bem estudada e tem sido definitivamente associada à perda fetal precoce e de meia idade. Acredita-se amplamente que os estados hipercoaguláveis alteram o estado do fluxo sanguíneo para a área placentária do útero e predispõem à formação de microtrombos locais e mesmo de enfarte da placenta, resultando numa diminuição do fornecimento de sangue à placenta, isquemia embrionária ou fetal e hipoxia, levando ao aborto devido a falência embrionária ou fetal. A heparina molecular baixa (LMWH) isoladamente ou em combinação com a aspirina é actualmente o principal método de tratamento. A dose habitual de LMWH é de 5000 U por subcutano, duas vezes por dia.
duas vezes por dia. O momento da dosagem começa no início da gravidez. Para casos mais graves ou em pacientes que não utilizaram aspirina antes da gravidez, a dosagem deve ser iniciada antes da ovulação. A aspirina por si só tem sido relatada como clinicamente menos eficaz do que a baixa heparina molecular por si só ou uma combinação de ambas.
(7) Factores ambientais
Com o avanço da sociedade e da tecnologia, o impacto dos factores ambientais na detenção embrionária no início da gravidez tem recebido cada vez mais atenção. As influências ambientais podem prejudicar ou interferir com a função reprodutiva e levar ao aborto embrionário. Pensava-se anteriormente que
(1) factores físicos: raios X, microondas, ruído, ultra-sons e altas temperaturas; (2) factores químicos: químicos e radiação ionizante; e (3) maus hábitos: álcool, tabaco, drogas e café.
(8) Factores psicológicos
O stress emocional coloca o corpo num estado de stress, destruindo o estado original estável e causando perturbações neuroimunes e endócrinas no corpo, especialmente alterações na progesterona. O nível de progesterona no corpo diminui e o embrião desenvolve-se mal, resultando em aborto fetal. Por conseguinte, as mulheres grávidas devem prestar atenção à regulação das suas emoções e evitar tensão mental excessiva.
(9) Estimulação traumática
Traumatismo do útero, tal como cirurgia, impacto directo ou relações sexuais excessivas podem também levar à paragem fetal.
(10) Detenção embrionária inexplicada
Verificou-se que a insuficiência vascular e a apoptose durante a formação da placenta é um dos factores mais importantes que levam à paragem embrionária. A expressão anormal de angiogénese e factores angiogénicos tais como VEGF, factor de crescimento da placenta, angiopoietina, metaloproteinases de matriz e proteína receptora de Notch, etc., participam na angiogénese através de uma série de reacções em cascata e afectam a nutrição da placenta ao embrião, resultando na ocorrência de paragem embrionária.
Uma vez entendidas as causas da paragem fetal, os testes podem ser realizados em hospitais onde disponíveis, e após tratamento adequado, a maioria dos casais são eventualmente abençoados com um bebé ou mil crianças.
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