A hipertensão derivada de adrenalina é uma das causas mais importantes da hipertensão secundária. Os dois principais tipos de patologia incluem tumores adrenais e hiperplasia. A gestão de tumores adrenais tem vindo a tornar-se cada vez mais sofisticada devido à sua apresentação clínica mais significativa, anomalias bioquímicas e características de imagem. A hiperplasia adrenal, por outro lado, sempre foi considerada menos comum, e não recebeu a atenção adequada devido às dificuldades no diagnóstico e tratamento. Por exemplo, a Hiperplasia Adrenal Idiopática (HAI) é responsável por mais de 60% dos doentes com aldosteronismo primário, sendo este último responsável por quase 5-13% de todos os doentes hipertensivos, o que torna as pessoas conscientes da importância da hiperplasia adrenal no diagnóstico da hipertensão secundária. Isto aumentou a consciência da importância da hiperplasia adrenal no diagnóstico da hipertensão secundária.
A hipertensão adrenal refere-se especificamente à hipertensão derivada da adrenal, onde a base patológica é a hiperplasia adrenal. Este artigo irá fornecer uma revisão sistemática do conceito, diagnóstico e gestão cirúrgica da hiperplasia adrenal.
O conceito de hipertensão adrenal hiperplásica
A relação entre hiperplasia adrenal e hipertensão
Estudos patológicos mostraram uma tendência para a hiperplasia nodular do córtex adrenal em graus variáveis com a idade, sendo comum em autópsias. em estudos consecutivos de autópsias conduzidos por Dobbie (1969) e Reinhard em épocas diferentes e em populações separadas, a taxa de detecção de hiperplasia nodular do córtex adrenal foi de 64,6 e 53,7 respectivamente, e verificou-se que a hiperplasia nodular do córtex adrenal estava associada a hipertensão, mas foi associada à patologia vascular do envelope adrenal. Isto sugere que o envelhecimento ou outras causas de aterosclerose vascular cortical adrenal levam a lesões isquémicas focais e atrofia cortical segmentar, que estimulam o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e aumentam a secreção compensatória do ACTH, levando à hiperplasia e hipersecreção das células corticais periféricas e à formação de nódulos. A função cortical adrenal pode ser normal, baixa ou hiperactiva nos casos em que ocorre hiperplasia nodular. No estudo de Dobbie, a incidência de hipertensão arterial na hiperplasia adrenal foi de 50 . Assim, a hiperplasia nodular adrenocortical pode ser uma manifestação do envelhecimento adrenal e não conduz necessariamente ao hiperadrenalismo e à hipertensão. A hipertensão, como manifestação de hiperadrenalismo, não está necessariamente ligada ao conceito morfológico de hiperplasia adrenal. O diagnóstico de hipertensão adrenal deve basear-se em provas bioquímicas do aumento da produção da hormona adrenal.
Tipo de patologia
Os principais tipos de hipertensão supra-renal incluem Hiperplasia Cortical Adrenal (ACH), Hipercrasia Medular Adrenal (AMH) e Hipercrasia Cortical Adrenal e Medular A hiperplasia (ACMH) são três tipos de patologia.
A ACH é a mais comum. Como o córtex adrenal é regulado pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, a sua hiperplasia pode ser secundária tanto à doença hipotálamo-hipófisise-hipófisisise-adrenal primária, e por isso está dividida em dois tipos principais: hiperplasia secundária e hiperplasia cortical primária. A primeira inclui principalmente hiperplasia adrenocortical dependente de ACTH no cortisolismo e IAH no aldosteronismo primário, que se manifestam patologicamente como hiperplasia adrenal bilateral difusa e, raramente, hiperplasia nodular em fases posteriores. Hiperplasia Adrenal Ma-cronodular Independente (AIMAH), Doença Adrenocortical Nodular Pigmentada Primária (PPNAD) e Hiperplasia Adrenocortical Unilateral (UAH), que é na sua maioria hiperplasia nodular.
AMH Wu Jieping (1985) na sua longa prática clínica
AMH é normalmente bilateral, mas também pode ocorrer unilateralmente.
A AMH tem alterações difusas ou micronodulares sem um envelope, e as suas células medulares proliferantes podem estender-se para as asas e cauda. A relação medular/cortical é fundamentalmente alterada e microscopicamente as células medulares em proliferação assemelham-se a cromóforos normais, sem alterações específicas.
A ACMH é clinicamente rara e tem sido relatado um aumento nos últimos anos. Estudos demonstraram que o corticomedulário está intimamente ligado e regulado por um mecanismo comum, e que os dois podem regular-se mutuamente. O aumento da secreção de uma hormona adrenal pode estimular outras células adrenais [glandulares], levando a um aumento da secreção da outra hormona como uma possível patogénese do ACMH.
Uma revisão da literatura revela que a maioria dos ACMH relatados são predominantemente AMH, com manifestações clínicas e bioquímicas hormonais consistentes com isto, enquanto que a hiperplasia adrenocortical é apenas morfológica. É portanto possível que uma proporção significativa dos ACMH relatados seja complicada por alterações senis no córtex adrenal, não sendo este último de particular importância no desenvolvimento do hiperadrenalismo e da hipertensão, o que é outra explicação possível para os ACMH.
Apresentação clínica e diagnóstico
Apresentação clínica
A hiperplasia adrenal está dividida em três tipos clínicos: cortisolismo, aldosteronismo primário e hiperplasia da catecolamina, dependendo da hormona sobreproduzida. A hipertensão é a manifestação clínica comum.
As características clínicas típicas de cada tipo não são descritas aqui. Vale a pena notar que, em comparação com os tumores adrenais, os pacientes com hiperplasia têm um curso mais longo e uma apresentação clínica mais suave ou insidiosa. Alguns pacientes com hiperplasia cortical podem apresentar apenas hipertensão e nenhum outro sinal clínico típico, referido como cortisolismo subclínico ou proaldosteronismo. Isto pode estar relacionado com a baixa actividade hormonal sintase das células em proliferação. Esta característica coloca maiores exigências ao diagnóstico de hipertensão adrenal hiperplástica.
Diagnóstico
Para cada paciente com hipertensão adrenal hiperplástica, três questões precisam de ser esclarecidas e três níveis diferentes de diagnóstico feitos: (i) diagnóstico clínico: a presença de excesso de hormona adrenal (hiperfunção) e o tipo de excesso de hormona são principalmente determinados por manifestações clínicas e descobertas bioquímicas; (ii) diagnóstico morfológico: se a lesão é uma hiperplasia adrenal e que lado da glândula adrenal é hiperplásica depende principalmente da imagem pré-operatória (3) Diagnóstico funcional: se a hiperplasia adrenocortical é primária ou secundária é principalmente determinada pelas características reguladoras do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e o teste correspondente. O diagnóstico e tratamento precisos da hipertensão adrenal é baseado nas respostas correctas a estas três perguntas.
Procedimentos de diagnóstico
Todos os doentes com suspeita clínica de hipertensão supra-renal devem ser submetidos a um exame bioquímico completo, incluindo as três principais hormonas supra-renais (cortisol, aldosterona e catecolaminas) ou os seus metabolitos, tanto os testes de rastreio como os testes de confirmação, para além dos testes bioquímicos habituais, tais como o potássio sanguíneo e a glucose no sangue, a fim de obter os mesmos testes bioquímicos que para outras hipertensão de origem adrenal Todos os pacientes devem também ser submetidos a imagens por TC para determinar a presença de hiperplasia adrenal; as imagens isotópicas e interferométricas de TC podem também ser realizadas em pacientes com dificuldades ou condições de diagnóstico, ambas muito importantes para estabelecer o diagnóstico.
O diagnóstico morfológico é a base para determinar o plano de tratamento cirúrgico. As investigações adjuvantes incluem: ① Imagem adrenal: esta é a principal base de diagnóstico. A região adrenal é rica em tecido adiposo e a TC é a imagem de eleição por ter melhor resolução do que a RM, enquanto a RM é principalmente utilizada em doentes com suspeita de tumores da hipófise; ② A imagem isotópica da TC é de particular valor diagnóstico, pois pode determinar a função e a localização da secreção hormonal adrenal de uma forma abrangente. O método mais fiável e popular é o I-MIBG cromofóbico de corpo inteiro, que pode mostrar feocromocitomas altamente funcionais e hiperplasia medular, com uma especificidade de 97-100 na literatura. (3) Amostragem Venosa Bilateral Adrenal (AVs): A ferramenta de diagnóstico local mais fiável para aldosteronismo primário, pode diferenciar de forma fiável os adenomas adrenocorticais da hiperplasia e fazer um diagnóstico definitivo com uma taxa de precisão superior a 95. No entanto, é um teste invasivo e tecnicamente desafiante e pode ser utilizado em casos em que o diagnóstico é difícil de estabelecer, mas não deve ser utilizado como uma primeira escolha ou teste de rotina.
Na hiperplasia adrenocortical, determinar se a hiperplasia é primária afecta directamente a escolha do tratamento e o prognóstico do paciente. A dependência do ACTH no cortisolismo é determinada pelos seguintes métodos: (i) teste de dexametasona de dose elevada, em que o nível de secreção de cortisol no segundo dia de administração oral (teste de sangue ou urina) não desce abaixo de 50% do dia de controlo; (ii) medição do ACTH plasmático, em que o ACTH é elevado em doentes com hiperplasia dependente do ACTH; (iii) imagiologia, em que a imagem da área relevante (especialmente a ressonância magnética) (iii) imagiologia, se for encontrado um tumor secretor de ACTH, este pode suportar hiperplasia dependente de ACTH. No aldosteronismo primário, a distinção entre IAH e UAH pode ser feita com a ajuda de um teste de estimulação de renina. Um ligeiro aumento dos níveis de aldosterona plasmática ao deitar-se e um aumento dos níveis acima de 33 em pé apoiam o diagnóstico de IAH.
Tratamento cirúrgico
Princípios do tratamento cirúrgico
Embora alguns casos de hipertensão adrenal hiperplástica possam ser bem controlados ao longo do tempo com medicamentos simples, a adrenalectomia continua a ser o tratamento de escolha para esta condição porque: (i) a adrenalectomia pode curar ou melhorar significativamente a hipertensão na maioria dos pacientes com hiperplasia, reduzindo ou eliminando grandemente os inconvenientes e efeitos secundários da medicação anti-hipertensiva a longo prazo; (ii) o objectivo ideal do tratamento da hipertensão adrenal hiperplástica não se limita a controlar a tensão arterial normal, mas deve também eliminar os efeitos adversos do excesso de hormonas adrenais no organismo. Por exemplo, verificou-se que a sobreprodução de aldosterona pode promover hipertrofia cardiovascular, remodelação e fibrose, para além de causar um aumento da pressão arterial. O tratamento farmacológico destinado a controlar a tensão arterial frequentemente não visa e antagoniza estes efeitos da hormona em excesso, e os processos patológicos com consequências graves continuam sob o disfarce de tensão arterial estável. A adrenalectomia corrige directamente a sobreprodução da hormona adrenal e interrompe os processos patológicos correspondentes; (3) de um ponto de vista económico, um estudo de acompanhamento a longo prazo de pacientes com aldosteronismo primário mostrou que, embora o tratamento cirúrgico seja mais dispendioso como procedimento único, reduz a carga financeira sobre os pacientes em comparação com o tratamento farmacológico ao longo da vida. Defendemos, portanto, a utilização de cirurgia das supra-renais na ausência de contra-indicações.
As contra-indicações relativas são principalmente para pacientes com hiperplasia adrenocortical secundária: (i) cortisolismo dependente do ACTH: os pacientes devem primeiro visar a causa primária, como a radioterapia ou cirurgia da hipófise, suplementada por tratamento farmacológico, e considerar a remoção da glândula adrenal hiperplástica se os resultados forem fracos; (ii) IHA: alguns estudiosos acreditam agora que o seu desenvolvimento pode ser causado pela glândula pituitária, mas muitas vezes não é possível detectar um adenoma pituitário concomitante, pelo que a causa primária não pode ser visada. O tratamento é principalmente farmacológico.
Abordagem cirúrgica
Desde a introdução das técnicas retroperitoneoscópicas para a cirurgia adrenal no final do século passado, estas substituíram rapidamente a cirurgia aberta tradicional com as vantagens de serem minimamente invasivas, delicadas, rápidas e seguras. Tornou-se a opção de tratamento mais ideal para os doentes com esta doença.
Âmbito da cirurgia e prognóstico
Em pacientes com hiperplasia adrenal unilateral (incluindo uAH e alguma AMH), a glândula adrenal afectada deve ser removida; em pacientes com hiperplasia adrenal bilateral (incluindo a maior parte da AIMAH, PPNAD e AMH), o âmbito da cirurgia é ainda inconclusivo. As principais ideias incluem: (1) adrenalectomia bilateral total para assegurar um resultado cirúrgico com uma taxa de cura de quase 100″”. Este procedimento pode ser seguido pela síndrome de Addison, que requer uma terapia de reposição hormonal adrenocortical vitalícia e afecta a qualidade de vida. Se falhar ou em caso de emergências ou traumas inesperados, é fácil desenvolver uma hipofunção adrenal ou mesmo uma crise adrenal, levando à morte; ② adrenalectomia subtotal (muitas vezes preservando 15 0/4-30 da glândula adrenal) e autotransplante adrenal com ponta, que pode preservar alguma função adrenal e é na sua maioria O tratamento da AMH bilateral tem alcançado resultados mais satisfatórios. (3) A excisão unilateral da glândula adrenal do lado óbvio da hiperplasia, complementada por uma substituição hormonal a curto prazo e uma cirurgia faseada estreitamente controlada, pode ser uma opção mais razoável para o tratamento da hiperplasia adrenal bilateral. opção clínica. Estudos da AIMAH descobriram que a actividade hormonal sintase nas células corticais hiperplásicas não é significativamente elevada e pode mesmo estar abaixo do normal, e que a excisão de uma glândula adrenal pode corrigir completamente o hiperadrenalismo e a sua hipertensão associada, levando mesmo à insuficiência adrenal pós-operatória em alguns casos. Num estudo de acompanhamento a longo prazo de adrenalectomia unilateral para a AIMAH? Após um seguimento médio de 78,8 (30-137) meses, a hipertensão foi curada ou melhorada em todos os casos, os níveis de sangue e cortisol da urina estavam normais e não se observou nenhum aumento da glândula adrenal contralateral, demonstrando que o tratamento seguro e eficaz pode ser alcançado removendo a glândula adrenal do lado da hiperplasia significativa. A adrenalectomia unilateral também demonstrou ser útil no tratamento da AMH bilateral, com bons resultados recentes”, mas há falta de apoio para estudos de acompanhamento a longo prazo. No caso de adrenalectomia parcial, é importante esclarecer que a adrenalectomia parcial é apenas um tratamento sintomático e não inverte as alterações fisiopatológicas, pelo que o resultado do procedimento depende em grande parte da função das glândulas supra-renais remanescentes no pós-operatório e da ocorrência de hiperplasia adicional, hipersecreção, levando a uma hipertensão persistente ou recorrente. O acompanhamento pós-operativo normalizado a longo prazo é, portanto, extremamente importante. Nos casos em que a adrenalectomia unilateral não é eficaz e a hipertensão não é controlada satisfatoriamente, pode ser considerada a remoção da outra glândula E adrenal.