Formulário de Investigação de Tonturas Ding Xiuyong, Departamento de Otorrinolaringologia-Chefe e Cirurgia do Pescoço, Hospital de Xuanwu, Universidade de Medicina da Capital
(Baseado no Practical Manual for the Diagnosis and Treatment of Vertigo, por JOEL A. GOBEL, traduzido por HAN ZHAO e WANG Z. Ligeiramente modificado)
Nome: Género: Idade.
Sente alguma das seguintes sensações quando tem tonturas? Leia o livro inteiro e assinale a primeira coluna “Sim” ou a segunda coluna “Não” para descrever os seus sentimentos.
Sim
Não
Sim
Não
1. sentir-se como se estivesse a rodar ou a rodar, enquanto o seu ambiente está estacionário
Sim
Não
2. confusão visual ou saltar quando a cabeça se move
Sim
Não
3. gira ou gira em torno de objectos em torno de si mesmo quando os olhos estão abertos
Sim
Não
4. quando os óculos estão fechados, os objectos à sua volta rodam ou giram
Sim
Não
5. perde o equilíbrio ao andar: vira-se para a esquerda?
Sim
Não
A virar-se para a direita?
Sim
Não
6, tendência para cair: para a direita?
Sim
Não
Para a esquerda?
Sim
Não
Para a frente?
Sim
Não
Para trás?
Sim
Não
7, A sensação de rotação ou viragem ocorre quando: deitado?
Sim
Não
Virar para a esquerda?
Sim
Não
Rolar para a direita?
Sim
Não
Olhar para cima, olhar para baixo, ao dobrar-se?
Sim
Não
8. sensação de flutuar na mente
Sim
Não
9. sensação de girar na mente
Sim
Não
10. leveza da cabeça e dos pés
Sim
Não
11, desequilibrado e instável
Sim
Não
12, Desmaios/ fraqueza transitórios
Sim
Não
13, Perda de consciência
Sim
Não
14, Dor de cabeça ou sensação de pressão na cabeça
Sim
Não
15, Náuseas e vómitos
II. Marque “Sim” ou “Não” e assinale a caixa, preencha os espaços em branco conforme apropriado
Sim
Não
1, A minha vertigem é: Persistente
Persistente
Sim Não
Episódico
Sim
Não
2. quando foi o primeiro episódio de vertigens
Sim
Não
3, Se episódico.
Com que frequência ocorrem os episódios
Quanto tempo dura (apenas o tempo em que se sente a si próprio ou ao seu ambiente)
O que eram os sinais ou o que estava a fazer antes da apreensão
Sim
Não
4. qualquer vertigem entre episódios?
Sim
Sim Não
5. as vertigens ocorrem apenas em locais específicos?
Sim
Não
6) É difícil andar no escuro?
Sim
Não
7. é preciso agarrar-se a algo para ficar de pé quando se sente tonto?
Sim
Sim Não
8. conhece as possíveis causas das suas vertigens?
O que é isso?
Sim
Não
9. o que seria: parar a vertigem ou torná-la melhor?
Piorar as vertigens?
Causar um ataque?
Sim
Não
10. esteve exposto a qualquer cheiro irritante, tinta, etc., quando a tontura atacou?
O que foi?
Sim
Não
11, Tem alguma alergia?
Sim
Sim Não
12. já alguma vez teve um ferimento na cabeça?
Sim
Não
Em caso afirmativo, quando?
Sim
Não
Há perda de consciência, se é que há alguma?
Sim
Não
13. toma regularmente algum medicamento?
Que tipo de medicação?
Sim
Não
14, Fumar ou outro uso de tabaco? Quanto é que custa?
Sim
Não
15. bebe álcool? Quanto em média por dia? ml
Sim
Não
16, Quantas chávenas de café, chá ou cola bebe rotineiramente por dia?
Sim
Não
17. já fez alguma cirurgia aos ouvidos? Quando? Que tipo de cirurgia?
III. tem algum dos seguintes sintomas? Assinalar a primeira coluna “Sim” ou a segunda coluna “Não” e colocar um tique em frente da orelha afectada.
Sim
Não
1. problemas de audição? □ ambas as orelhas □ orelha direita □ orelha esquerda
Sim
Não
Quando é que isto ocorreu?
Sim
Não
Está a piorar?
Sim
Não
Os seus níveis auditivos flutuam?
Sim
Não
Utiliza aparelhos auditivos?
Sim
Não
2. tem tinnitus?
Sim
Não
Tente descrever o zumbido nos ouvidos
Sim
Não
O tinnitus muda quando se está tonto? Em caso afirmativo, como é que isso muda?
Sim
Não
3. tem uma sensação de plenitude ou dormência nos seus ouvidos? □ ambas as orelhas □ orelha direita □ orelha esquerda
Sim
Não
Alguma alteração na vertigem?
Sim
Não
4. tem dores de ouvidos? □ ambas as orelhas □ orelha direita □ orelha esquerda
Sim
Não
5. tem fugas de ouvido? □both orelha □right orelha □left orelha
Sim
Não
6) Existe alguma distorção na audição? □ ambas as orelhas □ orelha direita □ orelha esquerda
Sim
Não
7. é sensível ao som? □both orelha □right orelha □left orelha
Sim
Não
8. sente algum transbordo de orelha? □both orelha □right orelha □left orelha
IV. Tem algum dos seguintes sintomas? Assinalar a primeira coluna “Sim” ou a segunda coluna “Não” e assinalar a duração.
Sim
Não
1, visão dupla □ persistente □ intermitente
Sim
Não
2, manchas de luz em frente dos olhos □ persistente □ intermitente
Sim
Não
3, visão desfocada □ persistente □ intermitente
Sim
Não
4, entorpecimento do rosto ou extremidades □ Persistente □ Intermitente
Sim
Não
5. confusão visual ou obscuridade □ Persistente □ Intermitente
Sim
Não
6. fraqueza ou falta de jeito nos braços ou pernas □ Persistente □ Intermitente
Sim
Não
7, Dificuldade de fala □ Persistente □ Intermitente
Sim
Não
8, Dysphagia □ Persistente □ Intermitente
Sim
Não
9, formigueiro perioral □ persistente □ intermitente
Sim
Não
10, confusão ou dardo de visão com movimento da cabeça □ persistente □ intermitente
V. Assinale na primeira coluna “Sim” ou na segunda coluna “Não
Sim
Não
1. sente tonturas após o esforço ou excesso de trabalho?
Sim
Não
2) Recebeu recentemente novos óculos?
Sim
Não
3. aborrece-se facilmente?
Sim
Não
4. sente-se tonto depois de não comer durante muito tempo?
Sim
Não
5) Existe alguma ligação entre tonturas e menstruação ou retenção de líquidos?
Sim
Não
6) Alguma vez teve alguma lesão no pescoço?
Sim
Não
7) Alguma vez teve diabetes? Insulina Medicação oral
Sim
Não
8, Tem tensão arterial elevada? Tensão arterial habitual mmHg Medicação oral
Sim
Não
9, Tem doenças cardíacas? Medicamentos
Sim
Não
10, Tem o colesterol sanguíneo elevado? Medicamentos