Ressecção parcial do turbinado inferior para correcção do desvio do septo nasal sob endoscopia nasal
Zhang Liqiang, Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital Qilu, Universidade de Shandong
Anatomia de aplicação
O septo nasal é composto por partes ósseas e cartilagíneas. A parte óssea é constituída pela placa mediana do osso peneirado, o osso da pêra, a crista nasal do maxilar e do palato, e a crista pterigóides do osso da borboleta. A parte cartilaginosa consiste na placa septal da cartilagem dorsal e no pedículo medial da cartilagem pterigóides maior. O desvio do septo nasal refere-se à alteração da morfologia do septo nasal. Pode ocorrer na parte óssea, parte cartilaginosa, ou num tipo misto. São comuns as cristas em forma de C, S, esfenóide, e óssea.
O turbinado inferior é uma peça separada de osso esparso com sulcos longitudinais finos no lado medial para penetração vascular, e os bordos emprestam protuberâncias irregulares a cada placa óssea da parede lateral da cavidade nasal. De anterior para posterior, a crista turbinada da maxila, o processo descendente do osso lacrimal, o processo de gancho do osso peneirado, e a crista turbinada do osso palatino. A fixação do turbinado inferior à parede lateral da cavidade nasal é linear e os arcos da frente para trás, com o ponto mais alto na junção do meio anterior 1/3, onde o osso é mais fino. A extremidade anterior do turbinado inferior está a cerca de 2 cm da narina anterior e a extremidade posterior a cerca de 1 cm da abertura faríngea da trompa de Eustáquio.
O canal nasal inferior é o espaço entre o turbinado inferior e o chão nasal tem cerca de 3-3,5 cm de comprimento, e a sua parede frontal lateral tem a membrana mucosa do ducto nasolacrimal numa abertura crepuscular, chamada ducto lacrimal, que atinge o saco lacrimal para cima através do ducto nasolacrimal.
Visão geral
A correcção do septo nasal endoscópico é o principal método para tratar o desvio do septo nasal. As principais vantagens são as seguintes: 1. a operação sob visão directa, visão clara, operação precisa e lesão leve; 2. a capacidade de completar alguma cirurgia de septo nasal mais complexa, fácil de reter mais estrutura de stent nasal, estilo de operação flexível e bons resultados pós-operatórios. Actualmente, a correcção do septo nasal inclui principalmente ressecção submucosa e septoplastia do septo nasal.
Uma cirurgia bem sucedida do seio nasal pode, na sua maioria, restaurar a mucosa do corneto inferior ao normal, e apenas alguns pacientes com rinite crónica têm a necessidade de ressecção do corneto inferior. Num pequeno número de pacientes com hipertrofia persistente do corneto inferior (sem resposta ao tratamento), a cirurgia de redução de volume pode melhorar a ventilação nasal e melhorar a qualidade de vida do paciente. Uma vez que a maioria dos pacientes com desvio do septo tem hipertrofia compensatória do corneto inferior ou do corneto médio no lado espaçoso do nariz, o tratamento do corneto inferior é por vezes necessário após a correcção do desvio do septo, incluindo principalmente a ressecção parcial do corneto inferior ou a turbinoplastia inferior.
Indicações e contra-indicações para cirurgia
Indicações: a ressecção parcial do turbinado inferior ou a turbinoplastia inferior é necessária para o desvio do septo que causa congestão nasal ou dores de cabeça, obstrui a drenagem da passagem nasal média ou afecta a operação da cirurgia endoscópica do seio; hipertrofia óssea do turbinado inferior ou hiperplasia do tecido mole que é insensível ao tratamento medicamentoso.
Contra-indicações: A cirurgia deve ser adiada para quem tem menos de 18 anos de idade.
Preparação pré-cirúrgica
Rinoscopia anterior detalhada ou endoscopia nasal, TAC coronal dos seios nasais.
Posição do paciente e anestesia
O paciente é colocado numa posição supina com a cabeça ligeiramente elevada, rotineiramente desinfectada, e são colocadas toalhas esterilizadas. A anestesia local ou geral pode ser escolhida.
Pontos-chave da cirurgia
O local da incisão deve ser seleccionado de acordo com o desvio do septo nasal. Deve ser feita uma incisão quillian no lado esquerdo do septo ou na junção pele-mucosal do lado lateral do desvio do septo. O ponto de partida da incisão deve ser o mais alto possível, começando pelo topo do septo anterior e terminando na parte inferior do septo, e estendendo-se adequadamente em direcção à base do nariz. Para uma simples espinha nasal, crista óssea ou desvio local, a incisão pode ser feita em frente do desvio local ou na superfície da crista, de anterior para posterior.
Normalmente não é fácil separar a cartilagem septal nasal da crista nasal da maxila, pelo que a cartilagem septal pode ser separada para trás até à placa mediana do osso da peneira e do osso da pêra em primeiro lugar, e aqui é fácil separar para baixo para alcançar o assoalho nasal. A extensão do desprendimento depende do grau e extensão do desvio, bem como do princípio de facilitar a exposição adequada do campo cirúrgico e a continuação do desprendimento. A separação deve ser pelo menos 1 cm para além da área de desvio para evitar o rasgamento da mucosa ao remover a cartilagem e o osso. A faca da mucosa corta obliquamente a cartilagem de cima para baixo a uma profundidade de 1/3-1/2 mm aproximadamente 1 a 2 mm após a incisão original, depois corta a cartilagem de um local, e o decapante passa para confirmar que se encontra debaixo da membrana da mucosa contralateral, depois entra no lado contralateral e a cartilagem pode ser separada ao longo da incisão. Para separar a membrana da mucosa contralateral e o periósteo mucoso, o stripper é pressionado contra a cartilagem e a superfície óssea do septo nasal, e a separação é feita gradual e profundamente para trás, utilizando os movimentos para cima e para baixo das duas extremidades do stripper. Ao separar a cartilagem do septo nasal da crista nasal da maxila e do osso da pêra, não é fácil separar e rasgar facilmente a mucosa porque as fibras periosteais na junção são reflectidas para o lado oposto e ligadas com o periósteo contralateral. Ao separar a espinha ou crista, a espinha ou crista pode ser separada de toda a volta para a parte mais proeminente da espinha ou crista. A curvatura é óbvia e a área à volta da coluna vertebral ou da crista deve ser totalmente destensionada. Se ainda for difícil de separar, o mucoperiósteo côncavo da coluna vertebral ou crista é separado e a cartilagem livre é excisada para alargar o espaço entre o mucoperiósteo de ambos os lados, e depois a parte mais afiada da coluna vertebral ou crista é separada.
Para uma coluna ou crista limitada, pode ser feita uma incisão arqueada com uma faca de foice em frente da coluna ou crista abaixo de 0 graus de endoscopia para dissecar as membranas mucoperiosteal e mucoperiosteal. Se necessário, outra incisão transversal pode ser feita posteriormente no ponto médio da incisão dos arcuate ao longo da ponta do processo espinhoso ou da crista óssea. A cartilagem da mucosa e o periósteo da mucosa são separados com um pequeno atacante. Se houver uma segunda incisão, esta pode ser separada para cima e para baixo ao longo da segunda incisão para expor completamente o processo espinhoso saliente ou a crista óssea. A coluna septal nasal ou crista é removida com uma pinça de mordedura recta, ou com um pequeno cinzel plano. As membranas mucoperiosteal e mucoperiosteal são reposicionadas.
Se a cartilagem septal tiver de ser preservada, depois de separar o mucoperiósteo de um lado, a junção osteocondral é perfurada com um grelhador e o septo ósseo e a aba da mucosa contralateral são separados. O desvio ósseo é removido e o desvio da cartilagem pode ser parcialmente excisado ou incisado ou a cartilagem septal desviada pode ser cortada em forma de “campo” ou vários pedaços pequenos em conformidade. A tira de cartilagem de 2-4mm de largura entre cada pequeno pedaço é removida e a cartilagem septal, que ainda está ligada à membrana da cartilagem mucosa do lado oposto, é empurrada para a linha média de modo a que o septo nasal seja endireitado. Se a cartilagem septal for mais desviada, a cartilagem deve ser removida em grande parte e a cartilagem septal desviada deve ser removida com um giroscópio septal ou pinça de mordedura do seio septal.
Sob visão endoscópica directa, a placa vertical septal desviada e o osso do arado são removidos com uma pinça de mordedura septal multijuntas. Se a junção da crista nasal maxilar e cartilagem for muito inflada ou se houver crista nasal, a crista óssea inflada de ambos os lados pode ser achatada com cinzel plano e cinzelada para fora ou o osso maxilar desviado e a crista nasal palatina são removidos com uma pinça de mordedura septal multijoint.
Verificar cuidadosamente se existem pequenas bolas de algodão entre as duas camadas de mucosa septal nasal e periosteum, e aspirar cuidadosamente o coágulo. A mucosa do septo nasal foi reposicionada e o septo foi observado para ser rectificado. Dependendo da situação, a incisão foi fechada com ou sem suturas. A calafetagem nasal bilateral é realizada para evitar a formação de um hematoma do septo nasal. Para assegurar que o paciente é capaz de ventilar através da cavidade nasal após a cirurgia, um tubo de ventilação nasal pode ser colocado no momento do tamponamento.
Se o turbinado inferior tiver de ser tratado ao mesmo tempo, a cirurgia do turbinado inferior é realizada após a cirurgia do septo. Dependendo da lesão do corneto inferior, estão disponíveis os seguintes tratamentos.
Se a estenose nasal for devida principalmente à adução do corneto inferior e o tracto nasal inferior for espaçoso, é possível uma extrapolação da fractura do corneto inferior. Depois de o osso do turbinado inferior estar completamente fracturado, o turbinado inferior pode ser empurrado para fora com um striker no lado interior do turbinado inferior.
Se o corneto inferior for principalmente hipertrofia do tecido mole, a ressecção parcial do corneto inferior é viável. Isto pode ser combinado com o crescimento da fractura, se necessário.
Em caso de hipertrofia óssea do corneto inferior, é necessária a excisão parcial submucosa do corneto inferior. No bordo inferior do turbinado inferior, uma pequena faca circular é utilizada para cortar a mucosa de posterior para anterior ao osso, e a mucosa é separada contra o osso, primeiro separando a mucosa do turbinado inferior medial, depois separando o bordo inferior, e depois separando a mucosa do turbinado inferior lateral para formar uma aba de mucosa que atinge a raiz do turbinado inferior e depois atinge a extremidade posterior do turbinado inferior.
Se tanto os tecidos ósseos como moles do corneto inferior forem significativamente aumentados, a turbinoplastia inferior é viável. O osso do turbinado inferior é primeiro movido para dentro para dar espaço para que o endoscópio nasal de 0 graus e o dispositivo de sucção cortante possam funcionar. Os tecidos moles da parede lateral da parte vertical do turbinado inferior são removidos utilizando a ponta recta do dispositivo de aspiração de corte. O aspecto medial do osso do turbinado inferior é então separado com um striker ou faca de cartilagem septal para remover a porção posterior do osso do turbinado inferior, que se torna mais duro à medida que é removido para a frente e pode ser removido com uma pequena pinça anti-tensão. Uma vez que esta é a parte mais estreita da cavidade nasal, a remoção desta parte do osso é fundamental. Depois de toda a mucosa lateral e osso ser removida, a restante mucosa é enrolada para cima para cobrir a ferida. A mucosa é enrolada com um striker e a porção horizontal do osso turbinado inferior residual é dobrada externamente, se necessário.
Tratamento pós operatório
1. Aplicar sistematicamente anti-negócios para prevenir a infecção.
2. Retirar o recheio nasal após 24-48 horas.
Controlo da aplicação
Hematoma septal nasal Hemostasia incompleta, enchimento demasiado frouxo ou hipertensão são as principais causas de hematoma septal após cirurgia. Os seguintes pontos devem ser observados para prevenir hemorragias pós-operatórias: os exames auxiliares pré-operatórios devem ser exaustivos, deve ser feito um historial médico detalhado, deve ser solicitada a consulta dos departamentos relevantes, se necessário, e deve ser feito tratamento perioperatório. A hemostasia deve ser completa durante a cirurgia. Para além da aplicação de gaze epinefrina para parar a hemorragia, a electrocoagulação também pode ser utilizada para parar a hemorragia. Ao encher a cavidade nasal, a força deve ser uniforme e evitar demasiado solta.
Perfuração do septo nasal O dano de descascar a membrana da cartilagem mucosa durante a cirurgia é pesado, e o local da membrana da cartilagem mucosa rasgada está na mesma posição de ambos os lados, o que não é detectado durante a cirurgia e não é tratado a tempo, e a infecção do septo nasal após a cirurgia pode formar perfuração.
Aderências entre o septo nasal e a parede lateral da cavidade nasal A lesão da membrana mucosa do septo nasal durante a cirurgia é pesada e podem formar-se aderências com o turbinado inferior.
Sangramento do corneto inferior Sangramento durante a extracção do enchimento após cirurgia do corneto inferior é uma complicação comum após cirurgia do corneto inferior. As tiras de gaze podem ser extraídas em pequenas quantidades às 48 horas após a cirurgia ao turbinado inferior, e a remoção é interrompida se houver hemorragia, e a remoção é atrasada até 72 horas, depois a hemorragia pode ser significativamente reduzida.
A atrofia nasal O turbinado inferior deve ser removido moderadamente, e a extensão e dimensão da remoção deve ser determinada pelo grau de hipertrofia do turbinado inferior e pelo estado do paciente. A ventilação respiratória não deve ser prosseguida unilateralmente, à custa de outras funções.
Uma vez rompida a membrana mucosa da cartilagem de um lado, deve ser assegurada a integridade da membrana mucosa do lado oposto. Uma vez rompida a mesma parte de ambos os lados, a cartilagem pode ser utilizada para preencher a perfuração, ou podem ser cortadas abas de tecido livres para a reparar. O enchimento da cavidade nasal não deve ser demasiado apertado para evitar a necrose por compressão e a perfuração. Devem ser aplicados antibióticos adequados após a cirurgia para evitar infecções.
Avaliação
A ressecção submucosa endoscópica nasal do septo nasal é operada sob visão directa do princípio ao fim, e a interseção do restolho e a zona de adesão fibrosa existente na junção do osso da charrua, a placa vertical do osso da peneira e a cartilagem do septo nasal podem ser claramente vistas, o que garante uma operação precisa sem complicações. Ao fazer a incisão anterior da mucosa do septo nasal e começar a separar a membrana da cartilagem mucosa, pode ser utilizado um endoscópio de 30 graus ou 70 graus, utilizando o ângulo do endoscópio, a membrana da cartilagem mucosa separada e a cartilagem branca podem ser claramente vistas, o que ajuda a encontrar o nível correcto. Ao separar a membrana da cartilagem da mucosa e o mucoperiósteo, pode ser utilizada uma pequena cabeça de sucção com um bisel em vez de um stripper ou um stripper com uma sucção, que pode ser claramente operado separando durante a sucção. A fim de facilitar a operação cirúrgica e reduzir os danos na mucosa do septo, a cirurgia do seio do lado largo da cavidade nasal pode ser realizada endoscopicamente em primeiro lugar, seguida de correcção septal. Depois do septo ter sido corrigido, é então realizada a cirurgia do seio do lado estreito da cavidade nasal.
A cirurgia ao turbilhão inferior para melhorar a ventilação nasal deve, na maioria dos casos, preservar o máximo possível da mucosa do turbilhão inferior para evitar a crosta seca e a hiperventilação da cavidade nasal devido à ausência da mucosa do turbilhão inferior. A turbinoplastia inferior é um método que pode melhorar a ventilação nasal preservando ao mesmo tempo a maioria dos tecidos moles do corneto inferior e é um método que vale a pena promover.