A prevalência da enurese (NE) em crianças com idades compreendidas entre os 5 anos é de 8-20%. Embora existam muitas opções de tratamento para a enurese, algumas crianças ainda têm maus resultados ou recaídas após a interrupção da medicação. Nos últimos anos, tem sido dada ênfase à identificação de possíveis causas e patogénese com base no historial médico da criança, exame físico, diário urinário, rotina urinária e, se necessário, investigações urodinâmicas, e ao desenvolvimento de um plano de tratamento individualizado que tenha em conta a idade da criança, tipo de enurese e vontade de tratamento.
A enurese nocturna (NE), vulgarmente conhecida como enurese urinária, tem uma prevalência de 8-20% em crianças com 5 anos de idade e 1,5-10% em crianças com 10 anos de idade [1]. É definida pela International Children’s Continence Society (ICCS) como fuga urinária involuntária durante o sono em crianças com 5 anos de idade ou mais [2]. De acordo com a definição e critérios da 10ª Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas de Saúde Associados (CID-10), são necessários os seguintes critérios para diagnosticar a enurese (i) a criança tem ≥5 anos de idade; (ii) as fugas nocturnas involuntárias ocorrem pelo menos uma vez por mês; e (iii) os sintomas persistem durante ≥3 meses [3]. Embora existam muitas opções de tratamento para a enurese, algumas crianças ainda têm maus resultados ou recaídas após a interrupção da medicação. Um diagnóstico claro e um tratamento individualizado de acordo com a condição da criança são fundamentais para assegurar a eficácia do tratamento e prevenir a recaída.
1. avaliação da enurese
A enurese afecta o desenvolvimento e a qualidade de vida das crianças e deve ser levada muito a sério. Em caso de suspeita clínica de enurese, deve realizar-se exame físico, diário de anulações, testes laboratoriais e radiografias para esclarecer se o diagnóstico de enurese é cumprido e para identificar o tipo de enurese.
1.1 A história da enurese deve incluir perguntas sobre hábitos urinários diários, frequência da enurese, se a enurese é constante e acompanhada de poliúria; quaisquer sintomas do tracto urinário inferior como urgência, micção intermitente, fraqueza da linha urinária, pressão abdominal para urinar; quaisquer sintomas de infecção do tracto urinário; qualquer história de incontinência urinária diurna; conhecimento dos hábitos intestinais: se a obstipação crónica não for tratada primeiro, será mais difícil tratar a enurese[4]; perguntas sobre hábitos alimentares diários e hábitos hídricos Se houver suspeita de enurese secundária, os pais devem ser questionados sobre qualquer acontecimento familiar significativo; os pais e a criança devem ser questionados sobre a importância da enurese, as condições familiares e a vontade de a tratar; e se a criança sofre de ronco grave ou apneia nocturna do sono [5]. Com base na história, é possível identificar enurese monossintomática e (enurese monossintomática nocturna (MNE)) enurese não-monossintomática (NMNE); para compreender a gravidade dos sintomas e julgar o prognóstico, por exemplo, enurese frequente (≥3 times/week) é Um mau prognóstico é um indicador de um mau prognóstico; para compreender a conformidade da criança e da família com o tratamento e para facilitar o desenvolvimento de um plano de tratamento individualizado. A recolha da história é a base para uma avaliação e tratamento eficazes da enurese.
1.2 Exame físico As crianças com EMM têm normalmente um exame físico normal, mas se o historial revelar outras perturbações de anemia, tais como fraqueza ou incontinência grave, é necessário um exame físico completo, incluindo um exame lombar e genital [4]. Note-se a presença de sinais neuropáticos tais como deformidades da coluna vertebral, marcha anormal, reflexos tendinosos anormais, atrofia assimétrica do pé e arcos altos; sinais de displasia da coluna vertebral tais como massas dorsais, hiperpigmentação, microssomia, hirsutismo e inclinação da fenda glútea [6]; a presença de circuncisão, prepúcio e glansite; e a palpação rectal é necessária se o historial for suspeito de obstipação crónica.
1.3 Diário urinário O ICCS na sua directriz de 2014 recomenda o registo do número de episódios de enurese e volume de enurese durante 7 noites consecutivas para avaliar a gravidade da enurese, juntamente com uma tabela de volume de frequência 48-h (FVC) se acompanhada de sintomas diurnos[3]. Os parâmetros do diário de anulações que podem reflectir a causa da enurese incluem a capacidade funcional da bexiga (FBC) e o débito nocturno de urina [6]. O preenchimento de um diário é necessário para: (i) fornecer dados objectivos relacionados com a perda de urina da criança para apoiar a história; (ii) identificar sintomas positivos em crianças com NMNE; (iii) fornecer informações sobre o prognóstico do tratamento; (iv) permitir que investigações adicionais sejam determinadas com base nos resultados; (v) identificar qualquer sede associada; e (vi) compreender o cumprimento do tratamento por parte da criança e da família com base no preenchimento do diário [4].
1.4 Testes laboratoriais Alguns relatórios da literatura sugerem que a urina e a cultura da urina de rotina podem ser os únicos testes auxiliares necessários para o MNE verificar a presença de diabetes, proteinúria ou infecção do tracto urinário [7]. Se houver suspeita de enurese secundária, a glucose no sangue, a electroforese da hemoglobina e os níveis da hormona estimuladora da tiróide podem ser testados para excluir, respectivamente, diabetes mellitus, doença falciforme e hipertiroidismo, dependendo da situação [8].
1.5 O ultra-som pode ser usado para examinar o sistema urinário de crianças com enurese para excluir doenças orgânicas. Também pode ser usado para medir de forma segura e não invasiva o hemograma, a espessura da parede da bexiga e o volume residual de urina para ajudar a compreender o funcionamento da bexiga e orientar o desenvolvimento de regimes medicamentosos. Estudos têm demonstrado que resultados de ultra-sons como o aumento do volume vesical (>150% do volume vesical esperado), esvaziamento incompleto (volume residual de urina >10% do volume vesical esperado) e espessamento da parede da bexiga estão associados à NMNE [9]. A ultra-sonografia é geralmente normal em crianças com NMNE, pelo que a ultra-sonografia é sobretudo indicada em crianças com NMNE e pacientes refractários [11].
1.6 Raios-X Uma radiografia lombossacral simples pode ser utilizada para excluir doenças da coluna vertebral, confirmar o diagnóstico de espinha bífida oculta e identificar o local e a extensão da espinha bífida oculta. A espinha bífida oculta pode afectar significativamente o prognóstico para o tratamento da enurese, e as pessoas com espinha bífida oculta têm resultados mais fracos [12]. Os raios X são recomendados como um teste de rastreio de rotina para a presença de espinha bífida e para o prognóstico de crianças com enurese.
1.7 As investigações urodinâmicas (fluxo livre combinado com volume residual de urina e, se necessário, cistometria) são recomendadas em casos de suspeita de NMNE, enurese secundária ou quando o tratamento falhou durante mais de 1 ano para determinar a presença de disfunção do tracto urinário inferior (LUTD). O fluxo livre combinado com a ultra-sonografia do volume residual de urina é o método mais comummente utilizado para rastrear crianças para o LUTD e para determinar a necessidade de testes urodinâmicos invasivos [6]. As investigações urodinâmicas invasivas incluem pressão-volume vesical, pressão-fluxo, pressão uretral e urodinâmica por imagem, das quais a urodinâmica por imagem pode fornecer uma imagem precisa da disfunção do esfíncter detrusor, refluxo vesicoureteral e morfologia vesicouretral em crianças com enurese.
Além disso, se a criança tiver graves dificuldades comportamentais ou psicológicas, deve ser realizada uma avaliação psicológica [13]. A avaliação de crianças com enurese ainda é controversa. As directrizes do Instituto Nacional de Medicina Clínica do Reino Unido (2010) recomendam, com base na “melhor evidência disponível”: (i) urinálise de rotina se houver suspeita de diabetes mellitus, infecção do tracto urinário, enurese secundária e/ou sintomas diurnos; (ii) deve ser registado um diário de anulações e ingestão de líquidos; e (iii) não é necessária a imagiologia [14]. As directrizes da Associação Europeia de Urologia (2009) sugerem que o diagnóstico de MNE se baseia apenas na história e não são necessárias mais investigações [15]. A Associação Internacional de Controlo Urinário Pediátrico recomenda, com base nas evidências disponíveis (que são fracas) e no consenso de especialistas: (i) verificação da diabetes e proteinúria através da urinálise; (ii) não há necessidade de ultra-sons urológicos; (iii) registo de 2 dias de CVF e ingestão de fluidos; e (iv) registo de 1 semana de enurese, incontinência diurna e defecação [4,16].
2. tratamento da enurese
Os critérios de diagnóstico da enurese ainda não foram normalizados, a etiologia e a patogénese não são totalmente compreendidas [17], e a patogénese varia de criança para criança, o que determina a dificuldade e complexidade do tratamento.
O tratamento da EMN é geralmente dividido em duas situações: casos simples e casos refractários [4]. Para casos simples, para além do tratamento convencional, existem dois tratamentos de escolha comprovada: os alarmes de enurese e a desmopressina, ambos sem diferença na eficácia do tratamento. Para aqueles com um forte desejo de tratamento e um pequeno volume de enurese, o tratamento de alarme de enurese é mais eficaz; para aqueles com poliúria nocturna e um volume normal da bexiga, que falham ou recusam o tratamento de alarme, a desmopressina é preferida. Em casos refractários, ou seja, crianças que falharam ambos os tratamentos preferidos, é necessário confirmar primeiro que o tratamento preferido foi aplicado correctamente e que foi completado um diário de anulações. Além disso, muitas crianças falham o tratamento devido aos distúrbios psicológicos associados, que requerem tratamento psicológico. No que diz respeito ao tratamento farmacológico, os anticolinérgicos (para excluir obstipação e contra-indicações à sua utilização) e a desmopressina podem ser utilizados em combinação. Se o tratamento ainda não tiver êxito e a criança não tiver contra-indicações, a prometazina pode ser utilizada; se a poliúria nocturna estiver presente, a desmopressina pode ser utilizada em combinação [4].
A NMNE recomenda seguir as seguintes etapas de tratamento: (i) tratar primeiro o problema de obstipação crónica (ou incontinência fecal), pois o tratamento eficaz dos problemas fecais pode levar ao alívio espontâneo dos sintomas da incontinência diurna; (ii) tratar primeiro o LUTD subjacente, pois o tratamento eficaz da bexiga hiperactiva ou outros LUTD pode curar a enurese; (iii) se acompanhado de distúrbios psico-comportamentais, é frequentemente necessário tratamento adicional ou psicoterapia, tais como o uso de Medicação estimulante do SNC e terapia comportamental para TDAH; iv) se a enurese persistir apesar do tratamento eficaz do LUTD subjacente, pode ser utilizado o tratamento padrão MNE (alarmes de enurese combinados com desmopressina) [16].
O tratamento da enurese deve basear-se nos sintomas da criança e no tipo de enurese, e as opções de tratamento disponíveis incluem psicoterapia, terapia comportamental, medicação, medicina chinesa e cirurgia.
2.1 Tratamento psicológico Como muitas crianças com enurese têm tendência para a vergonha e baixa auto-estima, os pais devem tentar reduzir o stress psicológico da criança e evitar criticar e humilhar a criança, uma vez que alguns estudos relataram que punir a criança pode ter um efeito negativo no tratamento [18]. Após o diagnóstico de enurese, a criança e a família devem ser primeiramente informadas das possíveis causas da enurese e receber educação ideológica e garantias psicológicas para criar confiança de que a enurese pode ser curada. Se se verificar que a criança tem uma perturbação de comportamento psicológico como a TDAH, deve ser dado um tratamento activo ao mesmo tempo. O tratamento psicológico melhora o cumprimento do tratamento e é melhor utilizado em conjunto com outros tratamentos [14].
2.2 Tratamento comportamental
2.2.1 O treino de voiding visa aumentar gradualmente o volume e a duração dos intervalos de voiding, principalmente através do alargamento do intervalo entre voiding durante o dia enquanto se regista o tempo e o volume de voiding. O sobretreinamento (tratamento com alarmes de enurese acompanhado de mais líquidos à hora de deitar) foi relatado na literatura para melhorar os resultados [19] e pode reduzir as taxas de recidiva [18]. Acordar a criança do sono para urinar é um método eficaz de prevenção da enurese: a criança pode ser acordada para urinar de acordo com o padrão temporal do início da enurese ou do comportamento de pré-enurese da criança, como o capotamento ou movimentos dos membros. Este método reduz significativamente a frequência da enurese e a taxa de recorrência em comparação com o grupo de controlo [20].
2.2.2 Alarme de enurese Como um dos primeiros tratamentos para a enurese, o tratamento com alarme de enurese é a melhor forma de tratar crianças com dificuldades de excitação, mas requer um elevado nível de cumprimento do tratamento por parte da criança e da família [21]. O mecanismo do tratamento pode estar relacionado com o reforço do estímulo do enchimento vesical para induzir a excitação e acelerar a formação de um reflexo de vazio normal na criança. A taxa de sucesso após 10-20 semanas de tratamento com o sino é de 66% [7] e a taxa de cura é de 43% [15], e a combinação com um mecanismo de recompensa pode melhorar o resultado do tratamento [22]. Os factores que contribuem para um bom prognóstico da utilização de alarmes no tratamento da enurese incluem harmonia familiar, ausência de perturbações psico-comportamentais, e pequena capacidade vesical, particularmente em crianças mais velhas que estão dispostas a ser tratadas e que falharam na terapia comportamental. O Inverno tem sido relatado na literatura como estando associado ao fracasso do tratamento de alarme, com resultados de tratamento mais favoráveis nos meses de Verão [23]. Resultados baseados em evidências[18] mostraram que: (i) no grupo de alarme versus o grupo não tratado: aproximadamente 2/3 das crianças no grupo de alarme já não urinaram e aproximadamente 50% das crianças no grupo de alarme falharam ou recaíram após a interrupção do tratamento, enquanto que quase todas as crianças no grupo de controlo continuaram a urinar; (ii) no grupo de alarme versus o grupo de controlo de placebo: o primeiro grupo reduziu mais a micção durante e após o tratamento; (iii) no grupo de alarme versus o grupo de desmopressina: não houve diferença na eficácia entre os dois grupos durante o tratamento, mas o primeiro grupo foi mais eficaz na redução da micção. Não houve diferença na eficácia entre os dois grupos durante o tratamento, mas a desmopressina teve um início de acção mais rápido e a taxa de recorrência foi mais baixa no grupo de tratamento de alarme; (4) grupo de tratamento de alarme versus grupo de tratamento antidepressivo tricíclico: não houve diferença significativa na eficácia entre os dois grupos durante o tratamento, mas a taxa de recorrência foi mais baixa no grupo de tratamento de alarme. Além disso, não houve diferença significativa no efeito dos diferentes tipos de tratamento de alarme, incluindo os sinais de alarme [18].
2.2.3 Tratamento dietético Incentivar as crianças a comer alimentos laxantes, tais como vegetais e bananas, e evitar alimentos que tendem a secar as fezes sem restringir a quantidade de alimentos ingeridos; a ingestão de líquidos deve ser reduzida se não houver exercício físico ou actividade social após o jantar; e as bebidas com cafeína devem ser evitadas, especialmente à noite [14]. Se uma criança com enurese tem um historial de obstipação crónica, o tratamento da obstipação também pode reduzir a incidência de enurese.
2.2.4 Outros tratamentos O treino de leito seco, que combina terapia de alarme, reforço de recompensa, treino da bexiga e psicoterapia como um todo, é ligeiramente mais eficaz do que a terapia de alarme isolada e reduz as taxas de recorrência [18]. Ebiloglu encontrou uma taxa de sucesso de 64% para NMNE [24]; se o tratamento for recusado, as fraldas podem ser usadas à noite para melhorar a qualidade do sono da criança [25].
2.3 Medicamentos Os seguintes medicamentos são actualmente utilizados clinicamente para tratar a enurese: (i) desmopressina; (ii) medicamentos anticolinérgicos; (iii) toxina A botulínica; (iv) medicamentos estimulantes do sistema nervoso central como a prometazina; e (v) outros medicamentos.
2.3.1 Desmopressina A desmopressina tem sido utilizada para o tratamento da enurese há 40 anos e é actualmente o tratamento de eleição para a enurese, juntamente com o alarme da enurese, e é recomendada pelo Comité Consultivo Internacional sobre Incontinência como prova de nível Ia [4,14]. O seu mecanismo de acção é reduzir a produção nocturna de urina abaixo do hemograma e é mais eficaz em crianças com poliúria nocturna, capacidade normal da bexiga e chichi na cama pouco frequente [8]. Um estudo revelou que em crianças com poliúria nocturna, a desmopressina oral (200-400 μg) à hora de dormir era 70% eficaz, mas a taxa de recorrência era mais elevada após a descontinuação, com 62%-82% [1]. A desmopressina está disponível em três formas: comprimido oral (200-400 μg uma vez por noite), spray nasal (20-80 μg uma vez por noite) e sublingual (60-240 μg uma vez por noite), que são eficazes durante 8-12 h e têm poucos e, na sua maioria, efeitos adversos suaves [15,26]. As formulações sublingual têm demonstrado melhorar a eficácia e a conformidade do tratamento em comparação com os comprimidos orais [26]. A utilização de sprays nasais já não é recomendada devido ao maior risco de overdose e ao risco acrescido de hiponatraemia e de intoxicação com água [15]. A evidência de uma correlação positiva entre a eficácia da desmopressina e a dose é insuficiente e a dose eficaz mais baixa de desmopressina deve ser utilizada para reduzir a incidência de efeitos adversos. Se a criança continuar a ter enurese após 1 a 2 semanas de tratamento na dose inicial, pode ser considerado um aumento da dose [14]. Avaliar o efeito da terapia medicamentosa após 4 semanas de tratamento e continuar o tratamento durante 3 meses se houver sinais de melhoria; se não houver sinais de melhoria, considerar a interrupção do medicamento. Os sinais de melhoria incluem: (i) redução na quantidade de perda de urina; (ii) redução no número de perdas de urina por noite; e (iii) redução na frequência da perda de urina. Há controvérsia sobre se a afinação na descontinuação reduz a taxa de recidiva [27-28].
2.3.2 Os anticolinérgicos, incluindo oxibutinina, tolterodina e probenecida, funcionam aumentando a capacidade da bexiga e inibindo a sobreactividade dos detrusores (DO) e são mais eficazes em crianças com DO, pequena capacidade da bexiga ou falha da terapia da função intestinal [16]. É mais eficaz em crianças com DO, baixa capacidade da bexiga ou terapia da função intestinal falhada [16]. Os efeitos secundários comuns destes medicamentos incluem boca seca, visão turva, dor de cabeça, náuseas e angústia gastrointestinal [29]. Os anticolinérgicos por si só não devem ser usados para tratar MNE; os anticolinérgicos e a prometazina não devem ser combinados para tratar a enurese [14]; em crianças com enurese DO, os anticolinérgicos podem ser o tratamento de escolha, juntamente com alarmes ou desmopressina. Não existem critérios claros para a escolha do medicamento anticolinérgico para o tratamento da enurese: a tolterodina tem uma menor incidência de efeitos secundários do que a oxibutinina, enquanto a nova geração de anticolinérgicos, a solifenacina, tem uma melhor eficácia e um perfil de segurança mais elevado do que a tolterodina para a DO [30]. Globalmente, todos os anticolinérgicos actualmente utilizados têm um bom perfil de segurança, mas são necessários mais estudos clínicos para verificar a eficácia e tolerabilidade do tratamento da enurese.
2.3.3 A toxina botulínica A (toxina botulínica A) tem sido amplamente demonstrada como segura e eficaz no tratamento da DO e pode ser utilizada como uma opção de tratamento alternativo para crianças com DO comprovadamente falhadas ou intolerantes à terapia anticolinérgica [31]. O mecanismo da toxina botulínica A pode ser tanto periférico como central: periférico, inibindo a libertação de acetilcolina, ATP e substância P e reduzindo a expressão de capsaicina axonal e receptores purinérgicos, reduzindo assim a ocorrência de DO; central, reduzindo a absorção da substância P e neurotransmissores [16]. Além disso, as injecções de toxina botulínica A têm sido relatadas como igualmente eficazes no tratamento de doenças sinérgicas do esfíncter urinário forçado [32]. Actualmente, o tratamento da toxina botulínica A para enurese ainda não está amplamente disponível na China.
2.3.4 Os estimulantes do sistema nervoso central são mais eficazes no tratamento de crianças com hipersónia [4]. Um dos medicamentos mais utilizados para a enurese é a prometazina (um antidepressivo tricíclico), cujo mecanismo exacto de tratamento não é conhecido, mas pode estar relacionado com o seu efeito antidepressivo e a melhoria do sono e da facilidade de despertar nas crianças. Em crianças ≥6 anos de idade, a prometazina é administrada a uma dose inicial de 25 mg uma hora antes de dormir, que pode ser aumentada para 50 mg em crianças de 7-12 anos de idade e para uma dose máxima de 75 mg em crianças mais velhas se o tratamento não for eficaz após 1 a 2 semanas [8]. 20-33% das crianças que tomam prometazina estão livres de enurese durante 14 dias, mas os sintomas repetem-se em cerca de 2/3 das crianças após 3 meses de descontinuação [33]. A prometazina tem potenciais efeitos adversos relacionados com a dose, tais como sonolência, boca seca, náuseas e vómitos, e em casos graves convulsões, arritmias cardíacas e morte devido a overdose [33], pelo que se recomenda um electrocardiograma antes do tratamento para determinar se a criança tem potenciais arritmias cardíacas. O estado dos antidepressivos tricíclicos para o tratamento da enurese foi reduzido pelos seus efeitos secundários e pelo uso de desmopressina, sendo actualmente utilizados apenas em crianças a partir dos 6 anos de idade com enurese refratária [1].
O mecanismo do meclofenoxato, também conhecido como encefalina, para o tratamento da enurese pode estar relacionado com o aumento da síntese e libertação de dopamina de terminações nervosas no cérebro, aumentando a excitabilidade cortical e facilitando o despertar da criança. Um estudo relatou que a combinação de meclofenoxato e oxibutinina com psicoterapia e treino da bexiga em crianças com enurese com espinha bífida oculta resultou numa taxa de cura de 93,3%, sem recidiva aos 3 meses de seguimento [34]. Além disso, o estudo Lundmark descobriu que a reboxetina (um antidepressivo) foi excepcionalmente eficaz no tratamento da enurese refractária, com uma taxa de sucesso de 52% [35]; a sertralina teve uma elevada taxa de sucesso em crianças que falharam no tratamento com desmopressina, sem efeitos adversos, mas há uma falta de confirmação numa grande amostra [36].
2.3.5 Outros medicamentos incluem principalmente medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, tais como ibuprofeno, indometacina e diclofenaco, que se baseiam no princípio da inibição da síntese da prostaglandina ou antagonizando a sua ligação aos receptores de prostaglandina na bexiga, reduzindo assim a produção nocturna de urina e aumentando a capacidade da bexiga [16]. Em comparação com placebo, estes medicamentos podem melhorar o efeito terapêutico, mas são menos eficazes do que as medidas de tratamento preferidas, como a desmopressina, e têm mais efeitos secundários e são susceptíveis de recorrência após a descontinuação, sendo necessária mais investigação para provar o seu lugar no tratamento da enurese [29].
2.4 Tratamento da medicina chinesa O tratamento da medicina chinesa tem a sua própria teoria única para o diagnóstico e tratamento da enurese. Nos últimos anos, tem havido muitos relatos na literatura sobre o tratamento da enurese na medicina chinesa, entre os quais o uso da acupunctura é mais eficaz. O princípio é que ao estimular pontos específicos de acupunctura, a excitabilidade do sistema nervoso central é regulada e a sua ligação com os nervos vegetativos e periféricos é reforçada, resultando na coordenação das suas funções e na regulação da função da bexiga. Uma revisão sistemática comparando o tratamento da acupunctura com outras medidas terapêuticas constatou que o tratamento da acupunctura parecia ser tão eficaz como a desmopressina, mas havia uma falta de taxas de cura relatadas [37]. A literatura actual sobre o tratamento da enurese com ervas medicinais chinesas tem um tamanho de amostra pequeno e nenhum grupo de controlo, e é necessária mais confirmação da eficácia [38].
2.5 O tratamento cirúrgico inclui aumento da bexiga, uretrotomia externa, e reconstrução do colo vesical, mas a eficácia do tratamento cirúrgico é inexacta e tem muitas complicações, tais como incontinência urinária, epididimite, e azoospermia, que não foram relatadas na literatura em comparação com outros tratamentos [38]. Por conseguinte, o tratamento cirúrgico ainda não é considerado um tratamento adequado para a enurese.
Hipnoterapia, terapia de corrente de indução e tratamento quiroprático também estão disponíveis, mas todos não há relatos de taxas de cura [38-39]. O prognóstico da enurese é variado, variando desde a cura à incapacidade total de responder ao tratamento, com a enurese a persistir até à idade adulta em aproximadamente 1% das crianças; estudos epidemiológicos mostram que aproximadamente 15% das crianças recuperam espontaneamente todos os anos sem tratamento, e não existem ensaios controlados aleatórios para confirmar a idade óptima para o tratamento da enurese [2].
Em conclusão, os clínicos devem identificar a etiologia e patogénese da enurese em crianças com enurese com base na sua história médica, exame físico, diário urinário, rotina urinária e, se necessário, investigações urodinâmicas, e desenvolver um plano de tratamento individualizado tendo em conta a idade da criança, tipo de enurese e vontade de tratar [40], que pode então ser ajustado de acordo com as alterações da condição. As principais orientações de investigação em enurese incluem actualmente a combinação óptima de vários protocolos de avaliação e tratamento, validação da eficácia e a descoberta de novos métodos de tratamento. Embora a patogénese da enurese ainda não seja uniforme e as opções de tratamento sejam diversas, acredita-se que cada vez mais resultados de investigação e prática clínica irão melhorar ainda mais a taxa de cura e reduzir a taxa de recidiva da enurese.