1. desenvolvimento e progressão do controlo normal da micção na população pediátrica No passado, pensava-se que a bexiga do recém-nascido ou do lactente jovem não tinha inibição da micção e que esta ocorria espontaneamente através de reflexos espinais simples, com pouca ou nenhuma regulação por parte dos centros nervosos superiores, assim que a bexiga ficava cheia. Em contrapartida, a investigação atual sugere que mesmo os fetos e os bebés de termo estão envolvidos nos centros superiores da micção. A observação de que um feto de termo pode induzir a micção em resposta a vibrações acústicas sugere que o reflexo de micção num feto de termo pode ser controlado por nociceptores superiores e está bem desenvolvido à medida que a gestação se aproxima do termo. A utilização da monitorização dinâmica da pressão da bexiga combinada com a polissonografia para avaliar os padrões de micção de recém-nascidos acordados e a dormir revelou que a bexiga está normalmente em repouso e estável, não ocorrendo micção durante o sono; os bebés a dormir acordam sempre antes de ocorrer a micção; no entanto, este despertar é normalmente transitório, como evidenciado pelo choro ou atividade física durante um breve período antes de o bebé voltar a dormir O bebé volta então a adormecer. Este mecanismo de despertar durante a distensão vesical está estabelecido no período neonatal, o que sugere que, mesmo na infância, o controlo do esvaziamento envolve vias neurais complexas e centros nervosos superiores. Aos 2 ou 3 anos de idade, o desenvolvimento progride para um controlo socialmente consciente do esvaziamento: através de uma aprendizagem eficaz, o esvaziamento pode ser voluntariamente inibido e retardado quando o ambiente social não o facilita; quando o ambiente o permite, o esvaziamento pode ser iniciado mesmo que a bexiga não esteja completamente cheia e pode ser completamente esvaziado. Este padrão miccional é influenciado pelo treino miccional e depende também de três factores: o aumento gradual da capacidade funcional da bexiga, a maturação da capacidade de sinergização do detrusor-esfíncter e o desenvolvimento progressivo do controlo autónomo de todo o complexo bexiga-esfíncter-períneo. Por fim, a maioria das crianças só começa a apresentar um padrão de micção adulto, sem perdas de urina durante o dia ou a noite, por volta dos 3-4 anos de idade. 2) Fisiologia normal da micção: (1) Os receptores detrusores da parede da bexiga são estimulados durante o período de armazenamento e os impulsos nervosos (viscerais gerais e proprioceptivos) são transmitidos através de fibras A-delta mielinizadas ao longo do nervo pélvico para a medula sacral (S2-4). (2) As informações sensoriais viscerais e proprioceptivas são transmitidas através do trato talâmico e do trato delgado da medula espinal para a zona da substância cinzenta condutora paracentral do mesencéfalo, antes de serem transmitidas ao centro detrusor dorsomedial da ponte e ao centro de armazenamento lateral ventral, de modo a que o sistema nervoso central superior desenvolva uma perceção consciente do estado de enchimento da bexiga, enquanto o centro detrusor da ponte é limitado pelos centros corticais superiores. (3) Se as condições permitirem a micção, inicia-se o processo de esvaziamento da bexiga. Os nervos parassimpáticos do sistema nervoso autónomo desempenham um papel dominante no esvaziamento da bexiga. (4) Se as condições não forem propícias à micção, o processo de armazenamento urinário continua. Os nervos simpáticos do sistema nervoso autónomo desempenham um papel dominante no processo de armazenamento urinário. (5) Em resumo, a informação sensorial aferente da tração da bexiga acaba por chegar ao centro miccional superior, localizado no córtex cerebral e no tronco cerebral. O centro superior integra simultaneamente outras informações aferentes e envia os impulsos eferentes adequados, consoante a necessidade de urinar ou não. (6) Mesmo que a bexiga perca o seu arco reflexo sacro-medular local, constituído por fibras aferentes viscerais gerais parassimpáticas, fibras aferentes viscerais gerais e nervos pélvicos, pode ainda esvaziar parcialmente a bexiga devido às propriedades contrácteis intrínsecas do músculo liso. Este tipo de bexiga é designado por bexiga do neurónio motor inferior ou bexiga autonómica e está normalmente associado a lesões da medula sacral, da cauda equina ou dos nervos pélvicos. O volume residual de urina é frequentemente superior ao da bexiga do neurónio motor superior. 3. relação entre a enurese e o sono Nos últimos anos, os traçados de eletroencefalografia e polissonografia do sono de doentes com enurese revelaram que a enurese ocorre no primeiro terço do sono. Nessa altura, estão no sono profundo das fases 3-4 do sono sem movimento rápido dos olhos. Uma vez que as pessoas que fazem chichi na cama acordam frequentemente com um “sonho molhado”, tal como cair num rio durante um sonho, pensou-se durante muito tempo que o chichi na cama ocorria nos sonhos, mas na realidade o chichi na cama não ocorre nos sonhos. As pessoas normais têm 4-6 períodos de sono oculomotor por noite, enquanto as crianças com enurese têm apenas 2-3 períodos de sono oculomotor na noite em que fazem chichi na cama. Estudos experimentais demonstraram que o chichi na cama é precedido de sonhos e que a sensação de roupa e lençóis húmidos é programada nos sonhos do chichi na cama, o que se designa por “sonhos molhados”. As crianças que mudaram de roupa e de lençóis e os secaram a tempo não têm “sonhos molhados”. Muitas pessoas sonham que têm um “sonho de encontrar a casa de banho”, ou seja, acordam num estado de ansiedade e podem ter molhado as calças e os lençóis, mas a maior parte da urina ainda está na bexiga e não foi aliviada. Isto acontece porque o sinal de uma bexiga cheia foi programado no sonho e é um sonho normal, que as crianças com enurese normalmente não têm. 4. diagnóstico Crianças ≥ 5 anos de idade que urinam involuntariamente durante o sono ≥ 2 vezes/semana por mais de 6 meses podem ser diagnosticadas com enurese. No entanto, em crianças com enurese, o primeiro passo é determinar se é funcional ou orgânica. A história, o exame físico, a análise da urina e a imagiologia são essenciais para determinar se existe alguma doença orgânica. Para além da história e do exame físico, deve ser feita uma análise de urina de rotina ou cultura de urina e, se necessário, deve ser feito um pielograma intravenoso. (2) Perturbações neurológicas, tais como espinha bífida oculta, lesão medular, epilepsia, hipoplasia cerebral, etc. Cada uma destas perturbações tem as suas próprias características e sintomas e sinais neurológicos, não sendo geralmente difíceis de diagnosticar. No caso da espinha bífida, podem ser efectuadas radiografias locais para determinar esse facto. ③Outros, como diabetes mellitus, enurese, perda de urina devido à poliúria; doença de pinworm irritação local, constipação, etc. devem ser observados. 5. pontos de tratamento (para crianças com mais de 5 anos de idade com enurese primária) O fardo mental que a enurese traz à criança e aos pais é grande e pode ter um impacto negativo na psique da criança. Por isso, é importante prestar atenção ao problema da enurese infantil, tratá-la corretamente e tratar ativamente a enurese pediátrica. (1) Estabelecer um horário A partir do primeiro dia de tratamento, estabelecer um horário que permita manter um registo diário (pode ser utilizado um calendário). Quando ocorre o chichi na cama, tente encontrar factores que possam estar a contribuir para o chichi na cama e registe-os no horário, tais como não dormir a horas, estar demasiado excitado à hora de deitar, estar demasiado agitado durante o dia, ingestão excessiva de líquidos à noite, etc. Quando o doente não faz chichi na cama, é desenhada uma estrela no horário. Reunir-se com o médico uma vez por semana. (2) Alarme de perdas de urina Fácil de utilizar, seguro e eficaz. Funciona colocando um sensor de urina no lençol da cama e, assim que a criança faz chichi, o alarme acorda-a para que esvazie a urina restante e limpe o lençol, de modo a que, através de treino repetido, a criança acabe por sentir vontade de urinar e acorde voluntariamente para o fazer. O sistema de alarme provou ser o tratamento mais eficaz para a enurese nocturna primária (70-80% de eficácia), mas requer muita atenção e paciência por parte do doente e dos pais, bem como um encorajamento constante por parte do médico. (3) Treino da função da bexiga Em geral, a bexiga das crianças tem capacidade para armazenar cerca de 300 ml de urina. Durante o dia, as crianças devem ser encorajadas a beber mais água e a fazer com que a bexiga armazene mais urina, e quando a urina atingir 350 ml ou mais de cada vez, a bexiga da criança terá a função de armazenar urina. O objetivo é treinar o esfíncter da bexiga para controlar a micção. Este método é mais adequado para crianças que fazem chichi na cama repetidamente à noite ou durante o dia. (4) Medicação ①Desmopressina (minirina) tem sido usada com sucesso para tratar a enurese noturna em crianças, concentrando a urina e reduzindo a produção de urina. Dosagem: desmopressina 0,2 mg (pode ser aumentada para 0,4 mg se for menos eficaz) é administrada à criança por via oral meia hora antes de se deitar todas as noites. Não se deve beber água nem bebidas 1 hora antes e depois de tomar o medicamento para evitar a retenção de água. A duração total do tratamento é de 3 a 6 meses. O medicamento deixa de ser eficaz após 6 semanas. Fármacos autonómicos e excitatórios centrais Entre os fármacos autonómicos, os anticolinérgicos podem aumentar a capacidade funcional da bexiga e reduzir as contracções não inibidas da bexiga, pelo que são eficazes para a enurese causada por perturbações urodinâmicas. Os fármacos mais utilizados são a beladona e a probenecida, que são tomados por via oral antes de ir para a cama. A efedrina 25 mg é habitualmente utilizada como estimulante central e é tomada por via oral antes de dormir, tendo um efeito potenciador da contração do colo vesical e da uretra posterior. Nos últimos anos, tem-se registado um aumento da enurese, que actua principalmente no sistema nervoso periférico central para aumentar a capacidade da bexiga. Os fármacos semelhantes incluem a nortriptilina, o aventyl, a amitriptilina, o elavil, a desipramina, etc. No caso dos fármacos autonómicos e dos excitatórios centrais, o tratamento é geralmente administrado durante 1 mês e, em seguida, a dose é gradualmente reduzida até ser interrompida. A dosagem é de 8 a 10 comprimidos para os 5 a 10 anos de idade e de 12 comprimidos para os 10 a 15 anos de idade, a tomar duas vezes por dia com água morna, 1 hora antes do pequeno-almoço, 2 horas depois do jantar e 1 hora antes de deitar, respetivamente. 15 dias é um curso de tratamento. Se o paciente não tiver sido curado após tomar 4 cursos de medicina, o curso do tratamento pode ser estendido de acordo com os sintomas, conforme apropriado. ④Medicamento herbal chinês: amora choco 10, saposhnikov 7,5, medula óssea 10, noz de quebra-cabeça 10, wu wei zi 15, rehmanniae 10, cálamo 15, yuan zhi 10, poria 10, osso de dragão 30, resina de pedra vermelha 15, alcaçuz 7,5, cereja de ouro 15, em gramas, uma dose diária, dividida em duas doses. ⑤ Alternativamente, no lado externo da faixa transversal no final do dedo mínimo de ambas as mãos (aqui está o ponto de micção), pressione pequenos feijões verdes todas as noites antes de ir para a cama e retire-os na manhã seguinte, com a intensidade da sensação e leve dor, mas não muita pressão para que o sangue não flua, causando necrose.