Endometriose é uma condição em que o tecido endometrial (glandular e mesenquimal) com uma função de crescimento aparece na cavidade uterina em áreas que não o endométrio e o miométrio sobrejacentes. Embora histologicamente benigno, tem um comportamento maligno de proliferação, infiltração, metástase e recorrência, com uma taxa de malignidade de aproximadamente 1%. É uma das doenças mais comuns nas mulheres durante os seus anos reprodutivos. É conhecida como a “doença moderna” e é mais comum em mulheres entre os 25-45 anos, com uma incidência de 10-15%. Nos últimos anos, tem havido um aumento acentuado da sua incidência.
A endometriose é uma doença dependente de hormonas, com uma incidência significativamente maior nas mulheres que têm menos ou mais tarde filhos do que nas que têm mais, e um risco significativamente maior nas mulheres com um ciclo menstrual de ≤27 dias e um período menstrual de ≥7 dias. O endométrio ectópico pode invadir qualquer parte do corpo, mas a maioria está localizada na pélvis, sendo o ligamento uterosacral, o sulco rectal e os ovários os locais mais comuns de invasão.
É agora geralmente aceite na medicina nacional e internacional que a endometriose é causada por uma combinação de factores, tais como factores constitucionais, deficiências de defesa imunitária, epitélio de membrana plasmática, endotélio séptico e disfunção endócrina. No entanto, nem todas as mulheres com refluxo menstrual sofrem de endometriose, sugerindo que o endométrio refluxo é induzido por factores genéticos, factores imunitários e inflamação para crescer e formar endométrio ectópico, que está principalmente relacionado com a adesão, invasão e capacidade angiogénica das células endometriais in situ.
Setenta e cinco por cento das mulheres com endometriose têm sintomas, geralmente secundários à dismenorreia progressivamente pior, dores pélvicas crónicas (70%), relações sexuais dolorosas, menstruação irregular e infertilidade (50%). A dor abdominal aguda pode ser causada por um cisto endometrial ectópico devido a um aumento acentuado da pressão ou ruptura. Em implantes ectópicos endometriais extra-pélvicos e em crescimento, as massas nodulares tendem a aparecer no local da lesão, com dores periódicas, hemorragias e aumento da massa durante a menstruação e redução da massa após a menstruação.
Em quistos de endometriose ovariana de maiores dimensões, uma massa com aderências uterinas pode ser encontrada durante o exame ginecológico. Um exame ginecológico típico da endometriose pélvica revela um útero fixo com inclinação posterior, um nódulo doloroso palpável no recesso rectal, o ligamento uterosacral e a parte inferior da parede espessa do útero, uma massa cística em uma ou ambas as áreas anexas e, se a lesão envolver o septo rectovaginal, uma massa nodular dolorosa no fórnix vaginal posterior. Se a lesão envolver o septo rectovaginal, um nódulo nodular doloroso pode ser sentido no fórnix vaginal posterior. As massas nodulares podem ser encontradas na incisão em lesões de endometriose da parede abdominal e do períneo.
Em que se baseia o diagnóstico de endometriose? O diagnóstico da endometriose deve ser feito por laparoscopia, ou por investigação histopatológica. Para o diagnóstico da endometriose, os seguintes aspectos podem ser utilizados como base para o diagnóstico desta doença.
1. tomar uma história médica feminina com ênfase na história menstrual, história da maternidade, história familiar e história cirúrgica. Prestar especial atenção ao desenvolvimento da dor ou dismenorreia em relação à menstruação e procedimentos tais como cesariana, aborto e lavagem das trompas.
Em casos de endometriose dos ovários, as massas císticas podem ser palpadas na região ad anexial com o útero ou ligamento largo e parede pélvica, muitas vezes com ligamentos suaves, mobilidade reduzida e quistos geralmente inferiores a 10 cm. As massas nodulares podem ser palpadas na parede abdominal e incisão perineal.
3. imagens, CA125 elevado e anticorpos endometriais positivos ajudam no diagnóstico.
A laparoscopia é agora reconhecida internacionalmente como o melhor método para o diagnóstico da endometriose. O diagnóstico é basicamente estabelecido quando as lesões típicas descritas pela patologia grosseira são vistas laparoscopicamente, e o que é visto intra-operatoriamente é também uma base importante para o estadiamento clínico. Em particular, a laparoscopia deve ser o método preferido de diagnóstico em doentes com endo ligeira a moderada, infertilidade devido a suspeita de dor endo e pélvica crónica, e em doentes com nódulos pélvicos palpáveis no exame ginecológico, sem resultados positivos no ultra-som do modo B. No entanto, lesões mais insidiosas e fora da cavidade abdominal são facilmente perdidas, e o diagnóstico laparoscópico é influenciado pelo nível e capacidade de reconhecimento do operador.
4. a confirmação do diagnóstico depende em última análise do diagnóstico patológico.
A investigação actual descobriu que cerca de 1% da endometriose pode tornar-se cancerosa, 80% dos quais ocorrem como alterações malignas nos quistos de chocolate dos ovários, sobretudo adenocarcinoma e carcinoma celular claro, com início mais jovem, fase mais precoce e melhor prognóstico. Há também uma baixa incidência de carcinoma do local de implantação ovariana, principalmente adenocarcinoma e alguns sarcomas, que deve ser levada a sério, especialmente nos pacientes mais velhos ou naqueles que fizeram uma histerectomia com dupla ressecção anexial e têm um nódulo endometriótico aumentado.
Os doentes com endometriose sofrem de muita dor, têm uma má qualidade de vida e são financeiramente sobrecarregados. O seu tratamento visa reduzir e remover as lesões, aliviar e eliminar a dor, melhorar e promover a fertilidade, e reduzir e evitar a recorrência. O tratamento divide-se principalmente em tratamento cirúrgico, tratamento farmacológico, tratamento intervencionista e tratamento de reprodução assistida, que são considerados de acordo com a idade do paciente, a gravidade da doença e se existe um requisito de fertilidade. Os métodos de tratamento devem variar de pessoa para pessoa.
Tratamento cirúrgico: utilizado pela primeira vez no tratamento da endometriose, continua a ser uma das principais ferramentas. O tratamento é principalmente adequado para aqueles com doenças ou dores graves e para aqueles para os quais a medicação falhou;
(i) Cirurgia conservadora: apenas a lesão da endometriose é removida e os ovários e o útero são preservados. É adequado para jovens que querem preservar a sua fertilidade e aproximadamente 50-60% deles podem engravidar após a cirurgia. No entanto, a taxa de recorrência dolorosa é elevada;
(ii) Cirurgia semi-rápica: remoção da lesão ectópica com remoção do útero e preservação de pelo menos parte dos ovários. É adequada para quem teve filhos, tem mais de 35 anos de idade, tem dores persistentes ou tem patologia uterina concomitante. A cirurgia semi-rápica pode curar a dismenorreia e a hipótese de recidiva da doença ectópica após a cirurgia é rara.
(iii) Cirurgia radical: A remoção da adnexa bilateral e do útero pode erradicar a endometriose e é adequada para mulheres na menopausa;
(ii) Tratamento medicamentoso: para casos mais amenos com pequenos quistos de chocolate ovariano. A duração do tratamento é normalmente de 6-9 meses. Se usado como tratamento adjuvante antes e depois da cirurgia, o curso do tratamento pode ser encurtado para 3-6 meses.
(i) Danazol, embora os efeitos secundários sejam mais comuns, a maioria não são graves e não requerem a descontinuação do medicamento. Ocasionalmente, se a função hepática for demasiado elevada, é aconselhável descontinuar o medicamento e dar tratamento hepático-protector;
(ii) Endométrio, que tem efeitos secundários suaves e é fácil de administrar;
(iii) Os fármacos progestacionais, tais como comprimidos de ginecomastia, gynenol e progesterona, são adequados para aqueles que estão financeiramente sobrecarregados e não podem tomar danazol ou endométrio, mas o seu efeito de promoção da fertilidade é pequeno e a função hepática deve ser verificada regularmente durante o período de utilização;
(iv) Pílulas contraceptivas: Deve notar-se que o estrogénio nas pílulas contraceptivas pode estimular o crescimento de fibróides e deve, portanto, ser usado com cautela naqueles com fibróides;
(v) Agonistas hormonais libertadores de gonadotropina, que podem causar osteoporose com uso prolongado. É adequado para mulheres na menopausa, especialmente aquelas com fibróides combinados; contudo, o fardo financeiro para os pacientes é elevado.
(vi) O acetonido de triamcinolona, que não inibe a ovulação, tem um bom efeito no alívio da dismenorreia, tem pequenos efeitos secundários e é menos eficaz no tratamento dos sinais da doença ectópica, e é adequado para aqueles com sintomas pesados e sinais ligeiros;
Tratamento intervencionista: O tratamento intervencionista é actualmente o melhor método de tratamento conservador. O tratamento intervencionista tem vantagens que são incomparáveis ao tratamento cirúrgico tradicional e pode substituir parcialmente a cirurgia tradicional. O tratamento intervencionista tem as seguintes vantagens: (1) não há feridas, não há incisões (2) a eficácia do tratamento é precisa e a função normal do útero pode ser preservada (3) poucos efeitos secundários, recuperação rápida (4) o pós-operatório não afecta a vida sexual.
No entanto, é limitado pelo facto de muitos hospitais não estarem equipados para tratamentos intervencionistas.
A endometriose é uma doença relativamente complexa e por isso é muito importante enfatizar o tratamento padronizado. Nos últimos anos, a cirurgia laparoscópica tem sido amplamente realizada para tratar a endometriose, e a cirurgia laparoscópica pode ser feita para todas as cirurgias que podem ser feitas com cirurgia aberta. Além disso, a cirurgia laparoscópica tem as vantagens de menos traumas, recuperação mais rápida e menos aderências pélvicas pós-operatórias. A taxa de alívio dos sintomas pós-operatórios e a taxa de gravidez podem ser melhores do que as da cirurgia aberta. Está a ganhar cada vez mais atenção;
Tivemos um caso de endometriose infiltrativa profunda em que a paciente, Sun Jie, do sexo feminino, 33 anos de idade, foi internada no hospital com “dores abdominais baixas durante a menstruação durante 2 meses, agravadas durante 1 mês”. (O paciente era considerado como sofrendo de endometriose do ligamento uterosacral, e os nós do ligamento sacral do paciente eram aderentes ao ureter, o que tornaria a cirurgia mais difícil.
Prevenção
O paciente não deve fazer um exame pélvico durante a menstruação. É melhor não fazer um aborto ou fazê-lo com menos frequência;
Tratamento activo de factores de alto risco: deve prestar-se atenção à detecção e tratamento activo da estenose cervical e da obstrução do tracto reprodutor. Nenhum exercício extenuante durante a menstruação e altos níveis de stress mental devem ser evitados. O tratamento activo da dismenorreia primária grave e da menstruação excessiva pode também ter um efeito preventivo nas perturbações ectópicas. As pessoas com antecedentes familiares de perturbações ectópicas devem ter exames ginecológicos regulares para detectar perturbações ectópicas a tempo de receberem tratamento precoce. É aconselhável casar tarde, mas ter filhos na altura certa;
Outros: a actividade física regular pode reduzir a incidência de doenças ectópicas, e a utilização a longo prazo de pílulas contraceptivas também pode ter um efeito preventivo.
A cirurgia minimamente invasiva para endometriose é um dos métodos de tratamento mais básicos. Sendo o método cirúrgico moderno mais avançado actualmente, a tecnologia laparoscópica tem grandes vantagens no diagnóstico e tratamento da endometriose pélvica e tornou-se a tecnologia de ouro no tratamento da endometriose.