A lesão da artéria vertebral e as doenças prejudiciais não são incomuns na prática clínica, e existem muitos métodos de tratamento, e o desenvolvimento da tecnologia endovascular percutânea tem a perspetiva mais ampla, que agora é resumida da seguinte forma: 1. Dados epidemiológicos da lesão da artéria vertebral Os sintomas iniciais da lesão da artéria vertebral podem ser insidiosos, o que não é fácil de prestar atenção, e o estágio posterior pode levar a doenças prejudiciais. As doenças prejudiciais da artéria vertebral incluem pseudoaneurisma da artéria vertebral, fístula arteriovenosa e aneurisma de aprisionamento da artéria vertebral, que muitas vezes levam a hemorragia catastrófica e outras complicações graves. Os dados epidemiológicos da lesão da artéria vertebral variam muito entre as estatísticas. A nível nacional, Wang Shenglin et al[1] referiram que a proporção de fracturas e luxações da coluna cervical combinadas com lesões unilaterais da artéria vertebral era de 27,3%; no estrangeiro, Wills BK[2] referiu 46%. Amirjamshidi A[3] resumiu 13 casos de doença arterial extracraniana lesiva durante a guerra Irão-Iraque, incluindo 2 casos de hemangiomas da artéria vertebral e 1 caso de fístula arteriovenosa vertebral, com uma taxa de incidência de 15,38% e 7,69 por cento. 2, causas de lesão da artéria vertebral e possíveis mecanismos A lesão da artéria vertebral pode ocorrer na lesão penetrante do pescoço, lesão fechada, lesão ao nascimento, manipulação de massagem, lesão médica. veras LM [4] e outros acreditam que a luxação da sinapse articular cervical, fratura do forame transverso deve ser altamente suspeita de lesão da artéria vertebral. A lesão da artéria vertebral tem um tempo de atraso em relação ao trauma da coluna cervical [5], e o acompanhamento posterior não deve ser abandonado porque não há anormalidade na ressonância magnética no momento do diagnóstico inicial. Oga M[6] relatou lesão da artéria vertebral durante a descompressão cervical anterior, que se pensava estar relacionada com a tortuosidade da artéria vertebral. Curylo LJ et al [7] relataram casos semelhantes. Os autores sugeriram que, para além do fator tortuosidade da artéria vertebral, este estava também associado à malformação do desenvolvimento das artérias vertebrais. Os autores dissecaram 222 espécimes cadavéricos e encontraram 6 casos de malformações da artéria vertebral que poderiam ter sido lesadas durante a cirurgia cervical anterior, representando 2,7%.Daentzer D[8] et al. relataram 1 caso de lesão da artéria vertebral em uma fratura do odontoide tipo II durante a fixação interna com um parafuso oco anterior.Koszyca B[9] relatou 1 caso de lesão da artéria vertebral em um parafuso de trans-artroplastia posterior atlanto-atlanto-cartilaginosa.Prabhu VC[10 Prabhu VC[10] relatou um caso de lesão intra-operatória da artéria vertebral num parafuso transarticular atlanto-axial com hemostase de compressão bem sucedida, tendo-se desenvolvido um pseudoaneurisma da artéria vertebral 2 dias depois. Urakawa M[5] relatou um caso de lesão da artéria vertebral complicada por uma massagem cervical de 6 horas. As lesões por flexão com subluxação do calcâneo são a principal causa de lesões não penetrantes da artéria vertebral. O mecanismo de lesão da artéria vertebral fechada é o deslocamento do forame transverso das vértebras cervicais adjacentes, e o revestimento da artéria vertebral é danificado devido à tensão excessiva, secundária à trombose e à expansão do coágulo sanguíneo, o que acaba por levar à embolia da artéria vertebral. Estudos demonstraram que a lesão da artéria vertebral ocorre no segmento atlanto-axial, na luxação da fratura da coluna cervical e na artéria vertebral no forame transverso cervical 6. 3, o diagnóstico por imagem da lesão da artéria vertebral As manifestações clínicas da lesão da artéria vertebral e doenças prejudiciais são complexas e diversas, na fase inicial, a maioria dos pacientes com sintomas neurológicos leves, pontuação de Glasgow de 13-15 pontos, um diagnóstico claro da necessidade de realizar os exames de imagem necessários. 3.1 Angiografia e subtração digital Até à data, a angiografia é o padrão de ouro para o diagnóstico por imagem da lesão da artéria vertebral. De acordo com a angiografia, as lesões da artéria vertebral são classificadas como estenose, oclusão, lesão da íntima, pseudoaneurisma e fístula arteriovenosa. A aplicação da tecnologia de subtração digital vascular melhora ainda mais a sensibilidade diagnóstica da lesão da artéria vertebral. 3.2 Angiografia por ressonância magnética (ARM) A sensibilidade e a especificidade da tecnologia de ARM para diagnosticar a lesão da artéria vertebral são de 20% e 100%, respetivamente; a RM é de 60% e 98%. A ARM é realizada por rotina nas fases iniciais da lesão aguda da artéria vertebral fechada. A angiografia convencional é então realizada, se necessário. Ren Xianjun et al [11] concluíram que, quando não há fluxo sangüíneo no local esperado da artéria vertebral e há uma imagem de trombo de alto sinal na artéria vertebral na secção transversal ponderada em T2, o diagnóstico de obstrução da artéria vertebral é confirmado. Naturalmente, a ARM tem os seus próprios inconvenientes técnicos. Pode ser afetada por artefactos relacionados com o fluxo sanguíneo, que podem não detetar determinadas lesões da artéria vertebral; (2) não é possível distinguir entre embolia da artéria vertebral e espasmo da artéria vertebral. (3) Não é possível detetar pequenas áreas de lesão intimal e lesões não ocluídas nas artérias vertebrais devido aos aspectos re-estereoscópicos inerentes à técnica de ARM. 3.3 Outros métodos de diagnóstico O diagnóstico de lesão da artéria vertebral também pode ser feito através de Doppler a cores, TAC e varrimento por emissão de fotão único. Song WW[12] et al. utilizaram a TAC de camada fina para confirmar uma fratura de Jefferson que complicava a oclusão da artéria vertebral. Sim E[13] et al. utilizaram o Doppler a cores para detetar o fluxo da artéria vertebral e encontraram uma lesão no caso. Amirjamshidi A[3] sugeriu que a varredura por emissão de fóton único pode observar melhor o padrão do fluxo sanguíneo e obter um diagnóstico mais preciso. Sintomas de lesão da artéria vertebral Os segmentos atlanto-axial e intracraniano da artéria vertebral fornecem sangue à artéria cerebelar inferior posterior. Se o fornecimento de sangue de um lado da artéria vertebral for interrompido e o lado oposto não conseguir compensar adequadamente, ocorrerá isquémia da artéria cerebelar inferior posterior, levando à síndrome de Wallenberg. Yacaro et al. verificaram que os doentes com lesão da artéria vertebral apresentavam visão turva, desmaios e disfagia, mas os sintomas desapareciam em 2-3 dias. Sintomas neurológicos como nistagmo, paralisia de membros inferiores e síndrome de Horner também foram observados em pacientes após lesão de um lado da artéria vertebral [5]. Após a lesão de um lado da artéria vertebral, os pacientes podem ou não apresentar sintomas neurológicos; a lesão bilateral da artéria vertebral, devido ao suprimento insuficiente de sangue da artéria basilar e embolia da artéria subcerebelar posterior, é e seu perigo. A literatura relevante relata que metade dos pacientes com lesão bilateral da artéria vertebral morreu, e o restante deles ficou com diferentes graus de incapacidade. 5, tratamento endovascular percutâneo da lesão da artéria vertebral O tratamento da lesão da artéria vertebral inclui observação clínica, anticoagulação e trombólise, ligadura cirúrgica, embolização endovascular, implantação de stent endovascular e reconstrução vascular. O tratamento por observação clínica é aplicável a casos com lesões ligeiras; o tratamento por ligadura é um método de tratamento tradicional comum, que tem as desvantagens de um campo cirúrgico pouco nítido e da dificuldade de exposição distal; os principais procedimentos cirúrgicos para a reconstrução da artéria vertebral extracraniana [14] incluem a endarterectomia da artéria vertebral, o enxerto da artéria vertebral, o bypass da artéria vertebral (paracentese), a reconstrução da artéria vertebral a partir de pequenos vasos sanguíneos vizinhos e a reconstrução do enxerto venoso, etc. A cirurgia de reconstrução da artéria vertebral é difícil de efetuar. Com o progresso da tecnologia de ASD e o aparecimento de novos microcateteres, materiais de embolização e materiais de stent, as técnicas endovasculares floresceram. A embolização endovascular tem vantagens óbvias e tem tendência para substituir o método tradicional de ligadura cirúrgica; a angioplastia com colocação de stent tem sido utilizada para o tratamento de casos especiais de lesão da artéria vertebral. 4.1 Embolização endovascular percutânea A aplicação da embolização endovascular abriu um novo caminho para o tratamento da lesão da artéria vertebral. Heymans O[15] recomendou a implementação de técnicas de embolização endovascular no período imediato pós-lesão, o que ajuda a parar rapidamente a hemorragia e reduz a incidência de doença lesiva. Yee LF [16] e outros acreditam que os seguintes princípios devem ser seguidos para as técnicas endovasculares percutâneas: (1) exclusão da hipoplasia da artéria vertebral e do fornecimento insuficiente de sangue à artéria basilar; (2) o material de embolização deve ser colocado nos segmentos proximal e distal da lesão ou o mais próximo possível do local da lesão; e (3) para lesões altas da artéria vertebral, a via da artéria vertebral contralateral pode ser escolhida para embolização. A embolização deve evitar a embolização de ramos vasculares normais e deve ser dada especial atenção ao bloqueio da artéria cerebelar inferior posterior. Os materiais de embolização habitualmente utilizados são a embolização com balão, o fio de seda, o bloco de tecido, o biogel, a esponja de gelatina, a folha de platina, a bobina de micro-mola, etc. A embolização com balão é o tratamento de intervenção tradicional para os hemangiomas da artéria vertebral. Continua a ser utilizada isoladamente ou em conjunto com outros métodos. Antes da embolização, é colocado um cateter balão para bloquear o fluxo sanguíneo e avaliar a capacidade compensatória da artéria vertebral contralateral; a bobina de micro-mola tem mais vantagens. É mais fácil de colocar em vasos curvos de pequeno diâmetro, é colocada com maior precisão e não é deslocada e recanalizada; Simionato F et al [17] foram os primeiros a utilizar biogel para embolização endovascular; Reddy M et al [18] utilizaram pastilhas de platina no tratamento da embolização da artéria vertebral. 4.2 Stenting vascular Este tratamento é ideal do ponto de vista da recuperação neurológica. O stent endovascular é uma técnica endovascular que surgiu recentemente e na qual o stent é um tubo de malha metálica entrançada, auto-expansível e com uma superfície porosa. O stent deve ter um diâmetro superior a 20% do diâmetro do tubo no momento da colocação para garantir o fecho e, depois de o stent ser colocado no local da lesão com um fio de seda, o stent pode ser aberto para o fixar no local da lesão e completar a operação. Waldman DJ[19] et al. utilizaram stents revestidos para reparar com sucesso um lado da artéria vertebral num doente que tinha lesões em ambos os lados das artérias vertebrais. Redekop G[20] colocou um stent poroso após uma lesão aguda da artéria vertebral e a operação decorreu sem intercorrências. O tronco principal da artéria vertebral estava patente. Nenhum paciente apresentou recorrência do pseudoaneurisma ou ressangramento. A natureza minimamente invasiva do stent e a preservação do suprimento sanguíneo do tronco principal tornam esta técnica potencialmente mais valiosa em comparação com os métodos convencionais. Acreditamos que, à medida que os fenómenos das anomalias do desenvolvimento da artéria vertebral e da tortuosidade vascular forem sendo melhor compreendidos, o número de lesões induzidas por meios médicos irá diminuir gradualmente. É previsível que a embolização endovascular e o stenting venham a dominar o tratamento das lesões da artéria vertebral, à medida que os intervencionistas que operam os dispositivos se tornem cada vez mais competentes.