As modalidades de tratamento da doença arterial coronária incluem medicamentos, intervenção coronária percutânea (ICP) e cirurgia de bypass (cirurgia de coração aberto) (CABG). Para a escolha da modalidade de tratamento, a primeira consideração clínica deve ser o tipo clínico do paciente, seguido das características anatómicas e do significado fisiopatológico da lesão coronária. No entanto, o último determina frequentemente o tipo de apresentação do primeiro. Os três tipos clínicos de doença arterial coronária são: doença arterial coronária estável, síndrome coronária aguda (SCA) sem elevação do segmento ST e enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI). As características e importância das lesões coronárias são actualmente determinadas utilizando angiografia coronária (o padrão ouro), complementada por ultra-som intravascular (IVUS), fração de reserva de fluxo (FFR) ou tomografia interferométrica óptica (OCT). A ICP é um método para melhorar a perfusão miocárdica através da punção percutânea da artéria femoral ou radial, utilizando técnicas de cateterização cardíaca (balões e stents) para desbloquear a luz da artéria coronária estreita ou mesmo ocluída. Está provado ser um dos tratamentos mais eficazes para a doença arterial coronária há muitos anos, e é amplamente utilizado no tratamento da doença arterial coronária devido à sua mínima invasividade (sem incisão) e eficácia significativa. No entanto, este tratamento tem as suas limitações inerentes e não é adequado para todos os tipos ou características de lesão de doença coronária. A ICP é apenas uma das formas eficazes de aliviar os sintomas dos pacientes e não reduz a incidência global de morte e IM em comparação com o tratamento farmacológico, nem melhora o prognóstico. Algumas pessoas acreditam mesmo que os pacientes com este tipo de doença devem ser tratados com medicamentos e que a ICP ou a CRM não é necessária. No entanto, com base em medicina recente baseada em evidências, a ICP ainda é preferível à terapia medicamentosa em pacientes que são sintomáticos com base numa terapia medicamentosa eficaz, e em pacientes com evidências claras de isquemia miocárdica mais extensa. O prognóstico pode ser melhorado pela revascularização em pacientes com: (1) lesões principais do tronco esquerdo com estenose de >50% de diâmetro (I A); (2) estenose descendente anterior proximal ≥70% (IA); (3) lesões de 2 ou 3 ramos com hipoperfusão do VE (IB); (4) isquemia miocárdica maciça (área isquémica >10% da área do VE confirmada por testes nucleares miocárdicos, FFR e outros testes, IB). (5) Lesões estenóticas críticas (estenose de 50-70% de diâmetro) no segmento proximal do ramo descendente anterior (incluindo a abertura), especialmente se o angiograma mostrar uma lesão “branca” ou irregular, ou se IVUS e TOC mostrarem uma lesão vulnerável, e se o paciente tiver combinado diabetes mellitus ou for incapaz de tomar medicamentos reguladores da estatina a longo prazo devido a efeitos secundários, recomenda-se a ICP. A reconstrução pode melhorar os sintomas nos seguintes pacientes: qualquer estenose ≥ 70% com angina, onde investigações relevantes (ECG, miocardiografia de exercício nuclear ou FFR durante um ataque, etc.) confirmam que a estenose está relacionada com sintomas e que a terapia medicamentosa optimizada falhou (I A). Para pacientes com lesões complexas, recomenda-se uma equipa cardíaca constituída por médicos cardiovasculares, cirurgiões cardíacos intervencionistas e cirurgiões cardíacos para avaliar os dados clínicos e de imagem do paciente e desenvolver conjuntamente uma estratégia de revascularização do miocárdio. A escolha baseia-se principalmente no Sistema Europeu de Avaliação do Risco Cardíaco (EuroSCORE) e no sistema de pontuação SYNTAX: EuroSCORE é utilizado para prever a mortalidade por CABG; SYNTAX é utilizado para identificar os de alto risco após PCI. Se um paciente com uma lesão de três ramos com uma pontuação EuroSCORE >6 estiver em alto risco, prevendo uma elevada mortalidade por CRM, a ICP deve ser escolhida se a revascularização for essencial e a lesão ainda puder ser completada por intervenção; inversamente, se a pontuação SYNTAX for >33 e o EuroSCORE for de baixo risco, a CRM deve ser claramente escolhida para este grupo de pacientes. Se ambos forem de alto risco, a escolha de realizar ou não a revascularização e o método deve ser discutida plenamente com o paciente e a família, ponderando as vantagens e desvantagens e respeitando os desejos do paciente e da família. Vale a pena salientar que os pacientes com doença arterial coronária combinada com diabetes têm um prognóstico mais fraco e uma taxa de reestenose mais elevada do que os pacientes não diabéticos, independentemente do tipo de tratamento de revascularização que recebem. Ainda se recomenda que a CRM é apropriada para pacientes com isquemia extensiva (especialmente em lesões multi-ramos) e que a CRM é recomendada sobre a ICP (IIa B) se a pontuação de risco cirúrgico do paciente estiver dentro de um intervalo aceitável.