Indicações para TEM: Os adenomas rectos benignos de base ampla e não pontiagudos com um diâmetro máximo superior a 1,5 cm (fase T0), especialmente os adenomas vilosos, são melhor tratados com TEM. O desenho da instrumentação TEM permite a remoção de tumores rectos a qualquer distância entre 5 e 20 cm da borda anal. Para os cancros rectal in situ (fase T) ou T1 com baixo risco de recorrência (por exemplo, tumores altamente ou moderadamente diferenciados, pequenos tumores e alta mobilidade), o TEM oferece uma elevada probabilidade de cura. Embora os cancros rectos com elevado risco de recorrência na fase T1 ou mais avançada (por exemplo, fase T2 ou superior) tenham uma maior probabilidade de recorrência após excisão local, o TEM ainda oferece um tratamento paliativo ideal para os doentes com elevado risco cirúrgico, tais como os de idade avançada ou com comorbilidades graves. Outras indicações para o TEM: tumores de carcinoides rectos, tumores mesenquimais, estrangulamentos rectos e até fístulas rectovaginais. Contra-indicações ao TEM: O TEM está contra-indicado em cancros rectos com elevado risco de recorrência na fase T1 ou em fases mais avançadas (por exemplo, fase T2 ou superior) se não for para fins paliativos. tumores colorrectais primários múltiplos simultâneos são uma contra-indicação ao TEM e devem ser descartados por investigações pré-operatórias tais como colonoscopia total, enema de bário ou reconstrução colorrectal de CT multi-deslizante. TEM é uma contra-indicação à utilização da ressecção total da parede rectal anterior acima da retroflexão do peritoneu, que pode penetrar facilmente na cavidade abdominal. Portanto, o TEM não deve ser realizado em pacientes com má função do esfíncter anal para evitar a incontinência anal pós-operatória. A abordagem cirúrgica ao TEM: anestesia geral (ou anestesia intralesional) e selecção da posição cirúrgica apropriada de acordo com a localização do tumor. O princípio é posicionar o tumor o mais à direita do campo de visão possível após a inserção proctoscópica (se o tumor estiver localizado às 3, 6, 9 e 12 horas na posição de joelho, serão utilizadas as posições lateral direita, inclinada, lateral esquerda e truncada da bexiga, respectivamente). O proctoscópio é inserido transanalmente e ajustado em posição para manter a inflação de CO2 a uma taxa máxima de 6 L/min. A pressão de CO2 no lúmen rectal é automaticamente ajustada para manter entre 12-15 mmHg para evitar a sobredistensão do cólon. Sob o sistema estereoscópico e de lumpectomia, uma solução 1:200.000 de epinefrina é injectada pela primeira vez na base do tumor para reduzir a hemorragia e elevar a mucosa. A borda excisional (a cerca de 1 cm da margem do tumor) é primeiro marcada por electrocautério com um electrodebrisador de agulha. A excisão precisa ao longo da linha de marcação pré-determinada assegura que o tumor é excisado intacto na margem apropriada. Para adenomas não cancerosos das vilas (palco T0), preferimos realizar uma ressecção submucosal. Se uma biopsia pré-operatória indicar malignidade mas o ultra-som rectal não mostrar nenhuma invasão da submucosa (fase Tis ou T1), a ressecção total é realizada com a faca de ultra-som. A integridade do espécime é assegurada e existe uma margem de incisão de 1 cm. A amostra de tumor excisado é espalhada pela periferia e fixada com múltiplos pinos de cabeça grande num pequeno pedaço de espuma de polietileno, que é tratada com solução de formalina e imediatamente enviada para estadiamento patológico. A ferida cirúrgica é fechada intracavernalmente: uma sutura absorvível de monofilamento de 7-10 cm de comprimento com pontos é primeiro fixada com um clipe de prata na extremidade, introduzida na cavidade rectal através de um proctoscópio especial, e suturada intracavernalmente começando numa extremidade da ferida com uma pinça especial e uma pinça de preensão de agulha, numa única sutura contínua sem fecho, até que a ferida seja fechada. Se a incisão for grande ou difícil de fechar, podem ser usadas suturas múltiplas para fechar a ferida em fases. Vantagens do TEM: O TEM oferece um método seguro e eficaz de tratamento de adenomas rectos benignos e cancro rectal precoce. Esta abordagem minimamente invasiva combina as vantagens da endoscopia, laparoscopia e microcirurgia, tem uma taxa de complicações mais baixa e uma estadia hospitalar pós-operatória mais curta, e minimiza a necessidade de uma enterostomia.