Existem mais de 2.700 espécies de cobras no mundo, com mais de 200 espécies distribuídas na China, pertencentes a 9 famílias e 62 géneros, incluindo quase 57 espécies de cobras venenosas, incluindo as mais nocivas, tais como a cobra de anel dourado, a cobra de anel prateado, a cobra marinha, a verde folha de bambu, a cabeça de ferro de marca, a víbora, a cobra de cinco degraus, a cobra-rei, a víbora do fosso e mais de 10 espécies. O número de pessoas mordidas por cobras venenosas em todo o mundo é superior a 300.000 por ano, com uma taxa de mortalidade de cerca de 10%. As pessoas mais susceptíveis de serem mordidas por cobras venenosas são os agricultores, os trabalhadores do campo e os que estão envolvidos na criação de cobras venenosas. A compreensão do mecanismo de envenenamento e das características clínicas das picadas de cobras venenosas é de grande significado clínico para melhorar o tratamento das picadas de cobras venenosas e reduzir a taxa de mortalidade das mordeduras de cobras venenosas. O veneno segregado pelas glândulas venenosas na cabeça de uma cobra venenosa é chamado veneno. Os componentes tóxicos do veneno da cobra são principalmente peptídeos e proteínas com actividade enzimática. O veneno da cobra tem uma vasta gama de efeitos no sistema nervoso, sistema sanguíneo, tecido muscular, sistema circulatório, sistema urinário, sistema endócrino, sistema digestivo e outros órgãos do corpo. Após absorção, o veneno da cobra é distribuído por todo o corpo, sendo os rins os mais abundantes e o cérebro os menos abundantes. O veneno da cobra é principalmente decomposto no fígado e excretado pelos rins, e a quantidade de veneno no corpo é mínima após 72 horas. De acordo com os diferentes efeitos toxicológicos do veneno da cobra, a China tem estado dividida há décadas em três categorias principais: veneno neurotóxico, veneno de sangue e veneno misto, que não são conducentes ao diagnóstico e gestão clínica. De acordo com a iniciativa da Sociedade Internacional de Toxinologia e os resultados da investigação de académicos de vários países, as toxinas que podem ser isoladas e cujo peso molecular e estrutura são conhecidos, e cujo mecanismo de envenenamento é claro e intimamente relacionado com a prática clínica são a neurotoxina, a toxina do sangue e a citotoxina. 1.1 Mecanismo de acção das neurotoxinas As neurotoxinas são principalmente β-neurotoxina (β-NT) e α-neurotoxina (α-NT), que actuam na sinapse e na placa terminal, respectivamente. β-NT inibe a libertação de acetilcolina e α-NT compete com os receptores de colina, ambos podendo bloquear a condução nervosa normal e causar bradicinesia neuromuscular. As manifestações clínicas precoces incluem a queda das pálpebras e dificuldade de deglutição, seguida de insuficiência respiratória e mesmo paragem respiratória devido a paralisia muscular respiratória. A toxina da cobra do anel de prata é a neurotoxina mais típica. 1.2 Mecanismo de acção das hematotoxinas Existem muitos tipos diferentes de hematotoxinas, cada uma actuando sobre uma parte diferente do sistema sanguíneo. As proteases venenosas das serpentes actuam directa e indirectamente na parede do vaso, destruindo as estruturas relevantes, induzindo a libertação de bradicinina, histamina e 5-hidroxitriptamina, danificando as células endoteliais capilares e inibindo a agregação plaquetária, o que pode causar hemorragia. O factor hemolítico directo do veneno da cobra actua sobre a membrana das células sanguíneas, aumentando a sua permeabilidade e fragilidade. Fosfolipase A lecitina hidrolisada no sangue para se tornar lecitina hemolítica, produzindo efeitos hemolíticos. Os procoagulantes (por exemplo, activadores de factor X e V em veneno da subespécie viper) causam coágulos sanguíneos e trombose microcirculatória, resultando em coagulação intravascular disseminada (DIC). As enzimas semelhantes às trombinas no veneno da subespécie de víbora promovem a produção de monómeros de fibrina e activam o sistema fibrinolítico, pelo que existe um papel duplo (baixa dose pró-coagulação, alta dose anticoagulação); o efeito combinado das enzimas fibrinolíticas no veneno da cobra causa defibrinemia, também chamada classe DIC, alguns estudiosos domésticos discordam deste nome, considerando que é DIC, na verdade é na hematologia molecular que os dois são muito diferentes.DIC ou classe DIC A manifestação clínica comum do DIC ou tipo DIC é a hemorragia. os casos mais leves são hemorragia subcutânea, epistaxe, hemorragia gengival, enquanto os casos mais graves podem causar perda de sangue de coagulação, hemorragia da ferida, hematúria, hemorragia gastrointestinal e mesmo hemorragia cerebral. os casos com DIC são frequentemente acompanhados de choque, perturbações microcirculatórias, falência circulatória e insuficiência renal aguda. 1.3 Mecanismo de acção citotóxico A hialuronidase venenosa de cobra causa despolimerização local do ácido hialurónico dos tecidos, lise intercelular e aumento da permeabilidade dos tecidos, causando inchaço local, dor e outros sintomas, para além de facilitar a entrada de toxinas venenosas de cobra na circulação sanguínea através de vasos linfáticos e capilares, resultando em sintomas tóxicos sistémicos. A hidrolase da proteína venenosa da cobra pode danificar os vasos sanguíneos e tecidos, ao mesmo tempo que liberta histamina, 5-hidroxitriptamina, adrenalina e outras substâncias vasoativas. A cardiotoxina (ou toxina da membrana, miotoxina, cobra amina, etc.) causa destruição celular e necrose dos tecidos, o que pode causar inchaço local e necrose da pele em casos ligeiros, ou necrose localizada em casos graves, atingindo profundamente a membrana músculo-esquelética e paralisando os membros afectados, e pode também causar directamente danos no miocárdio e mesmo degeneração e necrose das células do miocárdio. 1.4 Outros mecanismos O veneno de cobra, como uma proteína alogénica heterogénea, pode causar reacções alérgicas quando entra no corpo. Os vírus, bactérias e outros microrganismos patogénicos podem entrar no corpo através de presas e feridas para causar infecção e agravar o inchaço local e os sintomas sistémicos. Sob a acção de várias toxinas de cobra, as células imunitárias libertam mediadores inflamatórios que causam síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS) e mesmo síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS). As manifestações clínicas das picadas de cobras venenosas incluem manifestações locais da ferida e sintomas sistémicos de envenenamento. 2.1 Manifestações locais A mordida de uma cobra venenosa pode ser vista localmente como duas grandes presas em forma de “…”. presas em forma de presas (maiores do que as presas não venenosas habituais); existem também “::” presas em forma de presas, e para além das presas, existem também vestígios de presas secundárias, estas últimas indicando uma mordida de cobra mais profunda. Quanto maior for a serpente, maior será a distância entre os dentes. Quanto maior for a serpente, maior será a distância entre os dentes. Duas filas de dentes bem espaçadas são mais susceptíveis de serem mordidas não-venenosas. Os sintomas locais de neurotoxicidade não são óbvios, sem vermelhidão, inchaço ou dor ou ligeira dor e inchaço no início, seguidos de entorpecimento. Em casos ligeiros, o sangue flui das marcas dos dentes ou da ferida e é difícil de coagular; em casos graves, a ferida pode sangrar profusamente. As manifestações locais de efeitos citotóxicos incluem dor intensa, vermelhidão, inchaço, bolhas, necrose e ulceração. 2.2 Manifestações de envenenamento por neurotoxinas: fraqueza dos membros, dificuldade em engolir, fala desarticulada, diplopia, pálpebras que caem, respiração rasa e lenta, sensação de asfixia, perda dos reflexos pupilares à luz e aos reflexos de montagem, coma, paralisia respiratória, cessação da respiração espontânea e paragem cardíaca. Isto é visível na mordida de cobras venenosas como as cobras com anéis de prata e as cobras com anéis de ouro. 2.3 Manifestações de envenenamento hematotóxico Púrpura hemorrágica subcutânea, epistaxe, hemorragia gengival, ou mesmo grandes hematomas hemorrágicos subcutâneos. Hematúria, fezes tardias e até hemorragia cerebral. Em combinação com DIC, para além da hemorragia sistémica, há rubor cutâneo frio, sede, pulso rápido, diminuição da pressão arterial, choque, icterícia em caso de hemólise intravascular, urina tipo molho de soja, e insuficiência renal aguda em casos graves. Os testes de coagulação são indicadores fiáveis de envenenamento hematotóxico. A síndrome tipo DIC pode apresentar-se com tempo de coagulação prolongado, APTT prolongado, PT, TT, Fg reduzido, teste positivo “3 P” e FDP, actividade reduzida α2-PI, mas não diminuição significativa da actividade AT-III e plaquetas, diminuição significativa e D-dímero positivo. As síndromes do tipo DIC podem ser vistas em picadas de folha de bambu verde, cabeça de ferro de marca, cobra de cinco degraus e víbora de pescoço vermelho. As mordidas de víbora e de víbora de caroço são frequentemente combinadas com DIC e mesmo MODS. 2.4 Manifestações de envenenamento citotóxico O inchaço local pode estender-se ao membro afectado ou mesmo ao tronco, e a necrose e ulceração podem tornar o membro afectado incapacitado; pode ocorrer dor generalizada e SIRS, e os danos miocárdicos podem resultar em insuficiência cardíaca, como nas mordidas de cobra. A destruição do músculo transversal pode resultar em mioglobinúria e insuficiência renal, como no caso das picadas de cobras marinhas. 2.5 Manifestações de envenenamento por toxinas mistas, tais como mordidas de cobra real com envenenamento por neurotoxinas como manifestação principal, acompanhadas de envenenamento por citotóxicos; mordidas de cobra em cinco etapas com envenenamento hematóxico e citotóxico como manifestação principal; mordidas de víbora do fosso e de cobra marinha com neurotoxinas e envenenamento hematóxico como manifestação principal. O diagnóstico da mordedura de cobra não é difícil quando a mordedura tiver sido confirmada como mordedura de cobra ou quando tiver sido capturada uma cobra que tenha mordido uma pessoa. No entanto, a maioria das vítimas da mordedura de cobra não conseguem ver a cobra claramente e é difícil determinar exactamente que tipo de mordedura de cobra ocorreu. Métodos imunológicos tais como ensaios imunossorventes ligados a enzimas (ELISA) podem ser usados para determinar antigénios específicos de veneno de cobra em fluidos corporais tais como exsudado de feridas, soro e líquido cefalorraquidiano para ajudar no diagnóstico, mas não são normalmente usados na prática clínica. Clinicamente, a identificação de picadas de cobras venenosas e não venenosas é principalmente baseada em marcas dentárias, estado da ferida e sintomas sistémicos. Além disso, as picadas de cobra venenosa precisam de ser diferenciadas das picadas de centopéia e das picadas de abelha. A fim de avaliar o estado das picadas de cobras venenosas e orientar o tratamento, o diagnóstico correcto das picadas de cobras venenosas deve ser feito com base nas características clínicas das toxinas contidas em cada cobra, tais como o estado local da ferida, sintomas neurotóxicos, sintomas hematotóxicos e sintomas citotóxicos, e a determinação dos tipos leves, pesados (fase disfuncional) e críticos (fase disfuncional). 4) Tratamento das picadas de cobra venenosa Se não for possível excluir definitivamente uma picada de cobra, esta deve ser observada e tratada como uma picada de cobra venenosa. Após ser mordida por uma cobra venenosa, os primeiros socorros no local são importantes e várias medidas devem ser tomadas para expelir rapidamente o veneno da cobra e impedir a sua absorção e propagação. À chegada ao hospital, o tratamento deve continuar com uma combinação de medidas. Os princípios do tratamento são: eliminação imediata e destruição do veneno local da ferida, expulsão das toxinas absorvidas, identificação do tipo de cobra, administração de antiveneno o mais rapidamente possível, e tratamento de várias comorbilidades.