Aplicação clínica do retalho perfurador lateral do fémur Com a promoção gradual das abas perfuradoras na prática clínica, o retalho perfurador anterolateral do fémur fornecido pelo sistema de artéria femoral espinolateral relatado por koshima [1-3] é familiar à maioria dos trabalhadores clínicos, e a região lateral do fémur humano é rica em perfuradores, que podem ser utilizados como área doadora ideal de retalho, mas recebeu menos atenção dos trabalhadores clínicos. de Janeiro de 2009 a Outubro de 2011, utilizámos De Janeiro de 2009 a Outubro de 2011, utilizámos uma aba lateral femoral para reparar defeitos nos tecidos moles das extremidades e obtivemos bons resultados, que são relatados abaixo. 1. dados clínicos Havia 13 casos neste grupo, masculino, com idades compreendidas entre 19 e 70 anos, com uma média de 35,3 anos de idade. A área do retalho variou de 3cm×3cm a 19cm×8cm, com 1 caso de inversão com ponta e 12 casos de enxerto livre, incluindo 2 casos de retalho lobulado e 2 casos de enxerto combinado com retalho femoral anterolateral. 10 casos tinham anastomose vascular directa e 2 casos tinham anastomose vascular em tandem. A área doadora foi suturada directamente em 11 casos e parcialmente fechada com enxerto de pele em 2 casos. 2.Surgical método Antes da cirurgia, foi realizada uma penetração Doppler no côndilo femoral lateral e na linha do trocânter maior, e o flap foi concebido com o ponto de penetração da penetração como centro. O paciente foi colocado numa posição supina, com a anca e o joelho flexionados e as nádegas almofadadas por baixo, e o assistente fixou o calcanhar e apoiou o joelho de modo a que a coxa fosse rodada internamente e assistida com a dissecção lateral. A aba é primeiro incisada anteriormente ao tecido frouxo na superfície superficial da fáscia larga (ou feixe iliotibial) e dissecada anteriormente ao septo femoral lateral de anterior para posterior. Na parte superior do meio da coxa, a fáscia larga está firmemente presa à superfície do septo e precisa de ser dissecada acentuadamente, enquanto que a parte inferior do meio da coxa é mais solta e pode ser dissecada de forma romba. Após a separação, um ou mais ramos penetrantes podem ser claramente vistos a sair do septo lateral para dentro da aba. Por vezes podem encontrar-se dois ou mais ramos dérmicos (ramos em Y) que emanam de um único ramo penetrante, que deve ser dissecado ao longo do seu curso até ao ponto em que se funde com o ramo penetrante principal. Depois de entrar no septo, o músculo lateral femoral é puxado para a frente e os vasos são dissecados em direcção ao fémur, onde um vaso grosso (dependendo do indivíduo, pode ser a 3ª ou 4ª artéria penetrante da artéria femoral profunda ou a artéria externa superior do joelho) pode ser visto a penetrar abaixo da linha grossa do fémur, dando origem verticalmente para o exterior ao ramo musculocutâneo penetrante do bíceps femoral, um ramo lateral do músculo femoral ascendente e um tronco que continua distalmente ao longo do fémur. O ramo lateral femoral é ligado para proteger a penetração musculocutânea do bíceps femoral antes de se separar proximalmente. Soltar a fixação do bíceps femoris na linha grossa no espaço posterior da coxa, altura em que se pode libertar um comprimento suficiente da ponta vascular. Um comprimento do tronco arterial distal ao ramo miocutâneo pode ser reservado para utilização como ponte vascular (fluxo através) após a artéria ter sido penetrada. Após a separação completa da ponta vascular, o retalho é então cortado posteriormente, novamente na camada fascial superficial, até ao septo femoral lateral, e finalmente até ao ponto em que o ramo penetrante entra no retalho. Nesta altura, apenas a aba permanece presa à ponta vascular. Após hemostasia adequada, a circulação sanguínea da aba é verificada e a ponta é desconectada. Se for criado um retalho sensorial lateral do fémur, o nervo cutâneo lateral do fémur deve ser incluído quando o retalho é cortado. A gordura subcutânea sob a aba pode ser cortada juntamente com ela para proteger os ramos nervosos, deixando o caule principal como uma anastomose nervosa. Um caso de necrose parcial do implante cutâneo doador e dois casos de sutura directa da área doadora resultaram em pequenas áreas de necrose da pele da ferida devido a uma maior tensão cutânea, que cicatrizou após as trocas de penso. A aba não estava inchada, macia e elástica, com boa cor, tolerância ao frio e ao frio, e não houve congelação nem ulceração, e a sensação foi restaurada para s2 na aba e s3 num caso com nervo anastomótico. A área do implante está cheia sem depressão. 4. caso típico O paciente, homem, 45 anos de idade, foi internado no hospital como uma emergência com um traumatismo de 4 horas no pé esquerdo. Ao exame, constatou-se que tinha um traumatismo de 14 x 11 cm no tornozelo medial, um tornozelo medial defeituoso e um ligamento colateral medial, uma articulação aberta e exposta do tornozelo (Figura 1), uma cápsula articular defeituosa e uma fractura do osso lateral do tornozelo. A ferida foi desbridada, a fractura externa do tornozelo foi fixada com parafusos ocos, e a fáscia larga da coxa direita foi excisada para reparar a articulação e o ligamento colateral medial. Uma aba de 15 cm x 12 cm foi concebida com a tuberosidade fibular esquerda – maior linha de trocanter como eixo e 13,8 ± 1,5 cm acima da tuberosidade fibular como ponto central (Figura 2). A aba foi libertada e a ferida reparada (Fig. 3). A área doadora foi parcialmente reparada com um enxerto de pele. No seguimento de 6 meses, a aba estava em boa forma (Figura 4), a área doadora não estava inchada, e não houve efeito na função da articulação do joelho (Figura 5). 5) Discussão 5.1 Vantagens do retalho perfurador lateral do fémur 1) O presente retalho é um desenvolvimento do retalho miofascial com uma lesão mínima da zona doadora e uma boa reparação da zona doadora. 1983 Baek [4] relatou pela primeira vez a aplicação clínica do retalho perfurador lateral do fémur. Posteriormente, Maruyama Y e Angrigiani C[5-6] relataram a transferência do retalho fasciocutâneo lateral femoral com uma ponta. Miller, Hayden RE e Baek CH[7-9] aplicaram o retalho fasciocutâneo lateral femoral (músculo) livre na cirurgia oral e maxilofacial. As suas abas laterais isoladas da coxa são abas miofasciais porque contêm uma ampla fáscia e por vezes um manguito muscular para proteger a ponta vascular. Como a fáscia larga e parte do fémur do bíceps são removidos, a área doadora é mais danificada e o flap é obviamente volumoso. O método Baek foi modificado para incluir apenas a pele, a gordura subcutânea e a ponta perfuradora, sem a fáscia profunda. A maioria dos enxertos de retalho livre na prática clínica são para cobertura superficial de tecido mole da pele e apenas uma pequena proporção é para preenchimento de espaços mortos ou defeitos profundos. Portanto, a aba lateral do perfurador femoral está mais de acordo com o princípio da reconstrução “preencher o que falta” [10]. Num estudo de Tang Juyu [11], a zona doadora na coxa inferior lateral (9,21 ± 2,31) mm foi a mais fina de todas as zonas doadoras de retalho. Assim, esta aba doadora tem uma melhor aparência protética e não requer uma remodelação cirúrgica numa fase posterior. Em contraste com o retalho anterolateral de penetração femoral, o ramo descendente da artéria espinoccígea lateral é acompanhado pelo ramo lateral do músculo femoral do nervo femoral, e os nervos vasculares são intercalados, muitas vezes forçando o ramo nervoso a ser cortado para dissecar os vasos, e o músculo lateral do fémur a ser cortado ao dissecar a penetração musculocutânea, o que pode resultar numa redução da extensão do joelho. Neste grupo, o retalho é separado dentro do septo, sem necessidade de cortar através da fáscia larga, o que preserva a integridade da fáscia larga e não causa aderências ao músculo quadríceps e não carrega o músculo, resultando em menor comprometimento funcional da articulação do joelho. 2) A ponta vascular em forma de “T” do retalho tem algum valor clínico. Após a artéria femoral profunda penetrar a artéria verticalmente para o lado lateral, o tronco principal continua a viajar para distal, dissecando a secção distal da ponta vascular para formar uma ponta vascular em forma de “T”. Esta característica anatómica permite que o retalho perfurador lateral do fémur seja anastomosado em tandem com o retalho perfurador externo anterior do fémur ou outras abas para formar um retalho de enxerto combinado para reparar feridas particularmente grandes e de forma irregular. Quando a aba é demasiado larga, a área doadora não pode ser suturada directamente se for concebida para ser cortada num bloco, e o enxerto directo da pele na fáscia larga não é susceptível de sobreviver; se a fáscia larga for removida, o enxerto da pele no quadríceps ou bíceps resultará em aderências da pele ao músculo, o que afectará o deslizamento muscular e causará desconforto ao paciente, e grandes defeitos da fáscia larga causarão também uma redução da extensão do joelho. Nos nossos dois casos, uma grande ferida foi dividida em duas abas de modo a que nenhuma delas excedesse 9 cm de largura (largura óptima é de 5-7 cm), permitindo a sutura directa da ferida doadora, reduzindo a largura do doador e aumentando o comprimento para a mesma área. Isto reduz a necessidade de enxerto de pele, preserva a integridade da ampla fáscia e reduz a deficiência funcional da área doadora. O procedimento “flow through” é particularmente valioso quando a área doadora requer tanto cobertura de tecido mole como uma longa ponte vascular, não só para restabelecer a cobertura de tecido mole superficial, mas também para restabelecer o fluxo sanguíneo para o membro distal. 3) Lateral femoral A aba lateral femoral pode ser um complemento útil à aba anterolateral femoral. O retalho mais utilizado na prática clínica é o retalho perfurador ântero-lateral do fémur [12]. Cerca de 20% dos ramos descendentes da artéria femoral lateral têm variantes vasculares, sem perfuradores intermusculares ou musculocutâneos, ou pequenos perfuradores. Luo Lixiang [13] et al. relataram que 2,7% dos ramos descendentes não tinham perfurações mio-cutâneas. Em alguns pacientes com pequenas perfurações, são difíceis de identificar durante a cirurgia e podem ser facilmente esticados e danificados, especialmente para operadores menos experientes, o que pode levar a falhas cirúrgicas. O princípio do “equilíbrio de pressão” é seguido. Se a penetração femoral anterolateral for pequena, a penetração femoral lateral é normalmente compensada por uma maior, e as duas abas são adjacentes uma à outra, pelo que existe uma certa uniformidade no corte, que pode ser usada como medida correctiva. 4) A aba pode transportar o nervo dérmico e reconstruir a sensação na área receptora. É vantajoso na reparação da sensação na área afectada em comparação com o retalho perfurador da parede abdominal inferior (DIEP) e o retalho perfurador da artéria toracodorsal (TAP) [14]. 5) O retalho também pode ser transformado em abas lobadas e multi-lobadas. No nosso grupo, verificou-se que por vezes se podiam encontrar vários ramos perfurantes na mesma artéria perfuradora, e que a 3ª e 4ª artérias perfurantes eram comuns à artéria femoral profunda e comunicavam com a artéria lateral superior do joelho, pelo que estas características foram utilizadas para criar dois casos de abas de uma ponta e dois lóbulos para reparar com sucesso duas feridas não ligadas nos dedos (dedos dos pés). 5.2 Desvantagens da aba perfurante lateral do fémur 1) A aba tem uma largura máxima de excisão limitada. Como a circunferência do segmento femoral lateral inferior é menor do que a dos segmentos médio e superior, embora tenham sido relatados abas de 16 x 30 cm de sucesso, a área doadora lateral do fémur é relativamente pequena em comparação com a área da aba de 22 x 32 cm fora do fémur anterior, especialmente quando a largura da aba excede os 9 cm, tornando difícil a sutura da área doadora, e os implantes cutâneos na fáscia larga não são facilmente viáveis. É por isso que uma combinação de abas perfuradoras é considerada quando a área da aba é particularmente grande, e para áreas pequenas a médias, quando a aba é cortada dentro de uma largura de 5-7 cm, a aba perfuradora lateral do fémur é mais valiosa. 2) Ainda há variação na localização do ponto de saída superficial da perfuradora, um defeito comum a todas as abas perfuradoras. A localização pré-operatória utilizando ultra-sons Doppler ajuda a localizar o ramo penetrante vascular durante a cirurgia. 3) Há dificuldades em identificar a origem da artéria penetrante durante a cirurgia. É habitual identificar a artéria penetrante da artéria femoral profunda identificando o bordo inferior do músculo pubococcígeo como a 1ª artéria penetrante, o bordo inferior do músculo retractor curto como a 2ª artéria penetrante, o bordo inferior do músculo retractor maior como a 3ª artéria penetrante, e o ramo terminal da artéria femoral profunda como a 4ª artéria penetrante. Geralmente não é possível revelar o comprimento total da artéria femoral profunda intra-operatoriamente, nem é possível revelar a totalidade do trocânter maior e o trocânter curto dentro do campo cirúrgico limitado de visão. Além disso, em indivíduos com variantes vasculares, há mesmo mais de uma artéria perfurante na borda inferior do trocânter maior. Portanto, muitas vezes não é possível determinar a penetração exacta do retalho a partir do qual a artéria penetrante penetra. 5.3 Nomeação das abas perfuradoras laterais do fémur Não houve um padrão fixo para nomear as abas perfuradoras, e existem várias formas de as nomear, nomeadamente através do prefixo do nome da aba perfuradora com um termo qualificativo, tais como “sítio doador, vaso do tronco, músculo profundo, etc.”, ou seja, “sítio anatómico + aba perfuradora”, “vaso profundo do tronco + aba perfuradora”, e “vaso profundo do tronco + aba perfuradora”. vasos do tronco profundo + aba perfuradora”, “músculo profundo + aba perfuradora”, etc. Em 2003, Geddes [15] propôs uma nomenclatura mais precisa para todos os retalhos baseada na artéria de origem, ou seja, as iniciais da artéria doadora do retalho, seguidas do P (perfurador) para indicar o perfurador, seguido do nome do músculo de origem, etc. De acordo com o sistema Geddes de nomeação das abas perfuradoras vasculares musculocutâneas, tanto a artéria de origem como o músculo devem ser identificados. Neste grupo, o vaso fonte é principalmente a 3ª artéria perfurante da artéria femoral profunda, e o ramo miocutâneo da 3ª artéria perfurante penetra no fémur do bíceps e no espaço muscular lateral do fémur para formar um ramo dérmico que re-nutraliza o retalho. No entanto, as perfuradoras laterais média e inferior do fémur são de origem múltipla, e para além da 3ª perfuradora da artéria femoral profunda, existem também a 2ª e 4ª perfuradoras, o ramo cutâneo da artéria N e a artéria lateral superior do joelho. Esta designação é claramente imprecisa. Se for seguida a nomenclatura de “retalho de músculo profundo + retalho perfurador”, este grupo de abas deve ser chamado de “retalho perfurador de bicípite femoris”. Contudo, este nome não é abrangente para algumas abas que não penetram o músculo bíceps femoral, mas são formadas por ramos directos da primeira artéria penetrante, e a nomenclatura não é exacta para abas que descrevem apenas abas localizadas na região lateral das coxas inferior e média devido à extensa cobertura cutânea dos ramos penetrantes do músculo bíceps femoral. Os autores adoptaram provisoriamente a nomenclatura de “sítio anatómico + retalho perfurador” e referiram-se provisoriamente a este grupo de retalhos como “retalhos perfuradores laterais do fémur”, que são definidos como retalhos localizados na região lateral das coxas inferior e média, fornecidos com sangue e nutrientes pelo perfurador, e compreendendo apenas a pele e a camada fascial superficial do tecido subcutâneo e pontas vasculares. O retalho de tecido está localizado na zona lateral da coxa média inferior e é alimentado pelo perfurador, incluindo apenas a pele e tecido subcutâneo fascial superficial e a ponta vascular. A aba perfuradora lateral do fémur tem um fornecimento de sangue fiável, uma aba fina e macia, e uma anatomia relativamente simples, uma vez que a maioria dos perfuradores são perfuradores de septo, e podem transportar nervos sensoriais para reconstruir a sensação da aba.