A recorrência de metástases após cirurgia é uma das principais razões para o mau prognóstico do carci-noma hepatocelular primário (CHC). 61,5% da recorrência de CHC ocorre dentro de 5 anos após a cirurgia, e mesmo em pequenos carcinomas hepatocelulares, a taxa de recorrência ainda é de 43,5% 5 anos após a cirurgia [1]. A recidiva do carcinoma hepatocelular pode ser geralmente dividida em duas categorias: primeiro, a recidiva intra-hepática e a metástase extra-hepática causada pela disseminação pré-operatória e intra-operatória de células cancerosas da lesão original. A segunda é a ocorrência multicêntrica do carcinoma hepatocelular, ou seja, a recorrência de novos tumores após a ressecção radical do cancro do fígado. A literatura [2] relatou que a recidiva dentro de 2 anos após a ressecção do carcinoma hepatocelular (recidiva recente após cirurgia) é sobretudo a disseminação metastática do foco primário, enquanto a recidiva tardia (após 2 anos após cirurgia) é a ocorrência multicêntrica, e a última tem um prognóstico melhor do que a primeira após o tratamento. O acompanhamento pós-operatório regular é a principal forma de detectar e diagnosticar a recidiva pós-operatória do carcinoma hepatocelular, que se baseia principalmente no diagnóstico por imagem e no exame do marcador tumoral sérico, entre os quais o diagnóstico por imagem precoce tem uma posição importante. Se a recidiva pós-operatória puder ser diagnosticada precocemente e tratada atempadamente, a taxa de sobrevivência e o prognóstico dos pacientes com recidiva pode ser grandemente melhorada. Este artigo resume resumidamente as características e o valor de aplicação das principais técnicas de diagnóstico por imagem (incluindo ultra-sons, TAC, RM, etc.) para o acompanhamento pós-operatório. 1. O exame por ultra-sons a cores é o meio mais importante para o acompanhamento pós-operatório, sendo também o meio mais comum para a detecção precoce e diagnóstico de recorrência. É amplamente utilizado na maioria dos hospitais na China para detecção precoce e diagnóstico de cancro do fígado como um exame não invasivo com operação simples, alta sensibilidade, precisão e economia, e sem radioactividade. A imagem Doppler a cores pode observar a distribuição do fluxo sanguíneo dentro da lesão, melhorando assim a taxa de detecção e a capacidade qualitativa do cancro do fígado. O ultra-som pode diagnosticar lesões de CHC de cerca de 1 cm de diâmetro, e os instrumentos de ultra-som de alto desempenho podem mesmo mostrar e clarificar pequenas lesões recorrentes de CHC de 0,5 cm de diâmetro. Além de ser um método diagnóstico e diferencial comum para o carcinoma hepatocelular, a ecografia pode também mostrar a posição relativa e a relação anatómica entre a lesão e os grandes vasos sanguíneos, se há disseminação tumoral e metástase nos gânglios linfáticos hilares do fígado restante, e se há trombose do cancro no tronco principal da veia porta e nos seus ramos. A ultra-sonografia, também conhecida como ecografia melhorada, é uma espécie de agente microbolha gasosa injectada por via intravenosa com base na ecografia geral, que pode observar a perfusão sanguínea e a distribuição da rede microvascular do tumor em tempo real e detectar as alterações dinâmicas do fluxo sanguíneo no tecido tumoral em tempo real, que é um novo e importante método de diagnóstico no campo da ecografia nos últimos anos. O agente de contraste por ultra-sons é seguro, o principal componente é a microbolha gasosa, sem reacção alérgica ao iodo, a quantidade necessária de cada vez é pequena, e ainda pode ser tolerada por doentes com insuficiência cardíaca e renal. Como a ecografia pode observar todo o processo de perfusão e retirada de sangue da lesão e do parênquima hepático em tempo real, pode distinguir melhor as várias fases temporais da perfusão hepática, ajudando assim a determinar com maior precisão as características do fornecimento de sangue à lesão. O diagnóstico qualitativo das lesões de ocupação no fígado pode ser feito com maior precisão. Desempenhará um papel maior no diagnóstico precoce e diferencial do HCC, especialmente na determinação do rigor do tratamento local como a ablação por radiofrequência (RFA) e a injecção de álcool anidro intratumoral (PEI), e a recidiva tumoral local. A ultra-sonografia tem as vantagens de ser económica, conveniente, reprodutível, não invasiva e não radioactiva, e pode basicamente reflectir as características de imagem das lesões HCC, que podem ser utilizadas como o método de diagnóstico por imagem preferido para rastreio de doentes de alto risco e acompanhamento pós-operatório. No entanto, os resultados da ecografia são facilmente limitados pela experiência do examinador, e os tumores mais pequenos localizados mais acima no topo do diafragma hepático e mais distantes no lobo externo esquerdo são facilmente perdidos, e a taxa de detecção de lesões com menos de 1 cm de diâmetro é baixa. Por conseguinte, outros métodos de imagem devem ser combinados para melhorar a sensibilidade e a precisão do diagnóstico. O CTCT é um dos métodos mais importantes para detectar e diagnosticar a recorrência do CHC. A maior parte do CHC é fornecida pela artéria hepática, e as tomografias de realce multifásico são tipicamente caracterizadas pela rápida passagem do contraste arterial na lesão, resultando em realce rápido e alta densidade. Na fase portal, o parênquima hepático fornecido pela veia portal é rapidamente intensificado, enquanto o agente de contraste na lesão é rapidamente retirado e torna-se de baixa densidade. Entre elas, a taxa de detecção e a taxa de diagnóstico qualitativo do pequeno carcinoma hepatocelular são as mais elevadas na fase da artéria hepática, seguidas pela fase retardada e a mais baixa na fase da veia portal, e a combinação das três fases pode melhorar a taxa de detecção e a taxa de diagnóstico qualitativo das lesões. A combinação das três fases pode melhorar a taxa de detecção e o diagnóstico qualitativo das lesões. A fase da veia portal mostra mais claramente as estruturas vasculares dentro e fora do fígado, e é fácil determinar se há invasão vascular e trombose cancerígena. A imagem da fase arterial dupla (fase arterial precoce e fase arterial tardia) pode melhorar a taxa de detecção e o diagnóstico correcto do CHC, e a probabilidade de encontrar lesões de CHC na fase arterial tardia da fase dupla é maior do que na fase arterial precoce [5]. Um estudo mostrou que a sensibilidade diagnóstica da tomografia em espiral dinâmica de múltiplas fases para carcinoma hepatocelular pequeno foi 97,5%-97,6%, enquanto que a sensibilidade diagnóstica para carcinoma hepatocelular microscópico (≤1 cm de diâmetro) foi de 90%-95% [6]. Na prática clínica, a angiografia de subtracção digital (DSA) e a tomografia de óleo de iodo podem ser realizadas para lesões que não podem ser claramente identificadas, ou para aquelas com elevada suspeita clínica de HCC mas sem resultados positivos no melhoramento da tomografia. A DSA é um método de imagem que reduz e elimina outras estruturas que não os vasos angiográficos e realça as imagens angiográficas do órgão que está a ser imitado. Uma vez que a maioria das lesões do cancro do fígado são lesões ricas em sangue, a coloração intra-hepática do tumor será vista na DSA. As manifestações angiográficas do carcinoma hepatocelular são principalmente vasos tumorais e coloração tumoral, característicos de um pequeno carcinoma hepatocelular. Grandes lesões do carcinoma hepatocelular podem estar associadas a fístulas arteriovenosas, ou seja, coloração da veia porta na fase arterial. A arteriografia hepática selectiva é um método eficaz para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular, especialmente para o pequeno carcinoma hepatocelular com alta sensibilidade. A angiografia não só desempenha um papel de diagnóstico, como também permite a quimioembolização imediata no momento da angiografia para alguns pacientes que não são adequados para cirurgia. A TC com óleo de iodo é realizada ao mesmo tempo que a DSA com injecção directa de óleo de iodo superliquefeito através de um cateter de contraste e um TAC 4 semanas após o procedimento. Por vezes, algumas lesões que não foram detectadas por TAC e DSA podem ser detectadas por TAC com óleo de iodo (Figura 2, o paciente teve uma recidiva de cancro primário do fígado 3 anos após a cirurgia. (Mais tarde, foram realizadas TAC de DSA e iodo, e foi observada uma coloração tumoral de 1 cm de diâmetro no lóbulo direito do fígado durante a DSA, que foi diagnosticada como recidiva de cancro primário do fígado após tratamento exaustivo). Contudo, a arteriografia hepática selectiva e a tomografia de óleo de iodo são exames invasivos, pelo que não são incluídos nos exames de rotina e só devem ser considerados quando os exames não invasivos acima mencionados não conseguem alcançar resultados satisfatórios. A TC é o método de diagnóstico mais comum e de rotina para o diagnóstico do carcinoma hepatocelular, e tem uma posição importante no diagnóstico por imagem do carcinoma hepatocelular recorrente. A TC pode mostrar o tamanho, número, morfologia, localização, limite, riqueza do fornecimento de sangue e relação com os canais intra-hepáticos de lesões do carcinoma hepatocelular. Contudo, a desvantagem é que é radioactiva, e a resolução de imagem, especialmente a resolução dos tecidos moles, é inferior à RM, pelo que a taxa de detecção e sensibilidade do pequeno carcinoma hepatocelular é ligeiramente pior do que a RM.3. A ressonância magnética tem uma maior resolução de tecido mole, e as imagens multi-sequências e multi-parâmetros podem analisar mais lesões e obter mais informações. Juntamente com a ressonância magnética, a ressonância magnética tem mais vantagens do que o exame CT na taxa de detecção e diagnóstico e diagnóstico diferencial de pequeno carcinoma hepatocelular (incluindo carcinoma hepatocelular recorrente subclínico). Com o desenvolvimento e avanço da tecnologia, os detalhes das lesões são mais claramente mostrados, as imagens são mais nítidas, os exames são mais rápidos, e com a aplicação de agentes de contraste hepatocelulares específicos, a taxa de detecção de pequeno carcinoma hepatocelular é muito melhorada. Além disso, a RM pode mostrar claramente as estruturas intra-hepáticas dos canais vasculares e biliares, o que é útil para compreender a posição relativa e a relação entre tumores e vasos intra-hepáticos e canais biliares, e para o diagnóstico de invasão vascular e biliar do carcinoma hepatocelular (Figura 3). Nos últimos anos, a investigação e o desenvolvimento de agentes de contraste de ressonância magnética específica do fígado tem progredido rapidamente. Os agentes de contraste hepatocelulares específicos que foram desenvolvidos para o exame de lesões hepáticas podem geralmente ser divididos em duas categorias: uma é a dos agentes de contraste hepatobiliares específicos que podem ser especificamente tomados pelos hepatócitos e excretados através do sistema de canais biliares, que podem reflectir o estado funcional e as características de perfusão dos hepatócitos e facilitar a detecção e caracterização das lesões.
O outro tipo de agente de contraste são partículas de óxido de ferro que podem ser especificamente absorvidas por células reticuloendoteliais e são mais absorvidas pelo fígado in vivo, também conhecidas como imagens superparamagnéticas melhoradas de óxido de ferro. A RM com novos agentes de contraste pode fornecer mais informação sobre a morfologia da lesão, fornecimento de sangue, fonte celular e função, para além da informação disponível a partir de varreduras convencionais de melhoramento por RM, melhorando assim a sensibilidade e precisão diagnóstica. Nos últimos anos, devido ao desenvolvimento da tecnologia de ressonância magnética, a sensibilidade, especificidade e exactidão da detecção de oclusões hepáticas, especialmente lesões microscópicas, são significativamente superiores às da tomografia espiral, o que é benéfico para o diagnóstico precoce de pequenos cancros hepáticos. Com a investigação contínua dos agentes de contraste da RM, serão desenvolvidos novos agentes de contraste com maior sensibilidade para pequenos carcinomas hepatocelulares e a sensibilidade da RM para o diagnóstico precoce de pequenos carcinomas hepatocelulares será ainda melhorada. Contudo, a desvantagem da ressonância magnética é que está contra-indicada em doentes com corpos metálicos.4 A imagem por radionuclídeo tem sido menos utilizada no diagnóstico do CHC nos últimos anos devido ao avanço de outras técnicas de imagem não-nuclear. A tomografia por tomografia de pós emissão de tron (PET), como nova técnica de imagem, está a desempenhar um papel cada vez mais importante no diagnóstico, prognóstico e eficácia do HCC devido às suas características funcionais de imagem a nível molecular. A aplicação combinada de múltiplos marcadores pode melhorar a sensibilidade e a especificidade do exame PET-CT para o diagnóstico do carcinoma hepatocelular. Contudo, a literatura [9] mostra que a técnica de imagiologia por nuclídeos é menos sensível para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular pequeno e altamente diferenciado, e mais sensível para o carcinoma hepatocelular maior e para o carcinoma metastático. Actualmente não é utilizada como método diagnóstico por imagem de rotina para o carcinoma hepatocelular. Em conclusão, comparando vários métodos de diagnóstico por imagem para o cancro hepatocelular, a ecografia a cores é a primeira escolha para acompanhamento após o tratamento e detecção precoce de recidiva porque é barata, facilmente acessível e conveniente de operar. A ressonância magnética tem uma alta resolução dos tecidos moles e uma elevada taxa de detecção de lesões. Com o desenvolvimento da tecnologia e a investigação e desenvolvimento de novos agentes de contraste, a sensibilidade diagnóstica e a especificidade da RM para o carcinoma hepatocelular, especialmente o pequeno carcinoma hepatocelular, excedeu as do exame CT, e actualmente, mais clínicos escolhem primeiro o exame de RM melhorado para pacientes com carcinoma hepatocelular [10]. A fim de reduzir o risco de não diagnóstico devido ao exame de ultra-sons, se o AFP estiver anormalmente elevado mas não for detectado pelo exame de ultra-sons, recomenda-se geralmente um novo exame de TC ou MRI. Mesmo que o AFP não seja anormalmente elevado, recomenda-se um exame de RM ou TAC de rotina uma vez por ano. A radionuclídeo desempenha um papel importante no diagnóstico e tratamento do carcinoma hepatocelular, mas é menos sensível no diagnóstico de pequeno carcinoma hepatocelular e não é utilizado como exame de rotina. Face à evolução de muitos métodos de imagem, os clínicos devem considerar as necessidades de diagnóstico clínico e seleccionar métodos de imagem apropriados para melhorar o diagnóstico precoce e o tratamento precoce dos doentes com cancro do fígado, de modo a melhorar ainda mais a taxa de sobrevivência e o prognóstico dos doentes com cancro do fígado.