Com a melhoria contínua das técnicas de cirurgia laparoscópica e do equipamento cirúrgico, a cirurgia laparoscópica em ginecologia trouxe mudanças revolucionárias na última década mais ou menos. Tem as vantagens de um trauma cirúrgico mínimo, observação clara dos órgãos pélvicos e das estruturas dos tecidos, visão clara do espaço retroperitoneal, separação precisa dos tecidos, menos sangramento e recuperação rápida após a cirurgia. Nos últimos anos, a cirurgia de prolapso de órgãos pélvicos e incontinência urinária também pode ser realizada laparoscopicamente, com resultados mais satisfatórios. Contudo, estes procedimentos são difíceis e exigem que o operador esteja muito familiarizado com a anatomia do pavimento pélvico sob o laparoscópio e que seja hábil na separação e sutura laparoscópica profunda dos tecidos. Os métodos e resultados de cada tipo de cirurgia reconstrutiva laparoscópica pélvica são aqui delineados.
(i) Visão geral do prolapso de órgãos do pavimento pélvico.
As perturbações disfuncionais do pavimento pélvico, incluindo o prolapso de órgãos pélvicos (POP) e a incontinência urinária de esforço (IUE), são as duas categorias principais. O prolapso de órgãos pélvicos (POP) inclui o prolapso do tracto genital, bem como o inchaço da bexiga, o inchaço rectal ou a hérnia rectal. O prolapso do tracto reprodutivo inclui o prolapso uterino e o prolapso da parede vaginal anterior e posterior. O prolapso uterino ocorre quando o útero desce da sua posição normal ao longo da vagina e a abertura externa do colo do útero atinge abaixo do nível da coluna ciática, ou mesmo quando o útero está completamente prolapsado fora da abertura vaginal, frequentemente acompanhado de prolapso das paredes vaginais anterior e posterior. Estudos epidemiológicos na China mostraram que a incidência de prolapso uterino em mulheres casadas varia de 0,04 a 0,14%, 0,33% em mulheres com 51 a 60 anos de idade e 0,71% em mulheres com mais de 60 anos de idade. Um estudo descobriu que no grupo etário do prolapso uterino, 12,5% tinham entre 50-59 anos de idade e 76,7% tinham 60 anos ou mais. A Sociedade Internacional de Continência (ICS) define o SUI como uma fuga involuntária de urina quando a pressão intra-vesical excede a pressão intra-uretral máxima na ausência de contracção dos músculos detrusores, um estado de fuga involuntária de urina que tem efeitos adversos na actividade social e higiene. Estudos epidemiológicos em grandes amostras estrangeiras mostraram que 12,5% das mulheres sofrem de IUE e a prevalência de IUE em mulheres idosas com mais de 60 anos de idade atinge os 26,7%. Na China, inquéritos epidemiológicos em grandes amostras em Fujian e Wuhan mostraram que a incidência de IUE variou de 9,1 a 16,3% e 18,5% respectivamente, com a incidência a aumentar com a idade das mulheres, e a incidência de IUE em mulheres idosas chegou a atingir 29%.
(ii) Métodos cirúrgicos tradicionais e resultados da reconstrução pélvica
Existem diferentes tipos de cirurgia reconstrutiva pélvica para resolver as deficiências estruturais de diferentes partes da pélvis. Os procedimentos tradicionais de incontinência urinária de esforço incluem o procedimento MMK dissecante (Marshall-Marchetti-Krantz), suspensão do colo vesical (procedimento Burch), e cirurgia reconstrutiva para prolapso de órgãos do pavimento pélvico, incluindo o procedimento Mann transvaginal, reparação da parede vaginal anterior e posterior, e vários procedimentos transvaginais em que o topo da abóbada vaginal é suspenso do ligamento sacro-espinhoso, da fáscia recto-caudal ou do ligamento uterosacral. ligamentos. Além disso, a histeropéxia sacral é realizada através de dissecção, enquanto o fecho vaginal raramente é realizado porque a paciente é incapaz de manter uma vida sexual normal após a cirurgia.
Em 1999 Benson et al. realizaram um estudo prospectivo randomizado comparando os resultados da cirurgia vaginal e cesariana para corrigir o prolapso grave de órgãos pélvicos e descobriram que 58% das operações de cesariana foram muito bem sucedidas, em comparação com 29% do grupo vaginal, com uma taxa de reoperação de 16% no grupo cesariana e 33% no grupo femoral. Contudo, existem problemas com a cirurgia de cesariana, principalmente a grande incisão abdominal, a perturbação intra-operatória do intestino, o longo tempo de recuperação e a elevada taxa de morbilidade pós-operatória.
A cirurgia laparoscópica é menos invasiva e menos dolorosa no pós-operatório; a estadia hospitalar pós-operatória é mais curta e a recuperação é mais rápida. Para cirurgiões especializados em cirurgia laparoscópica, a taxa de sucesso da cirurgia laparoscópica pode exceder a da cirurgia transvaginal, obtendo os mesmos resultados que uma cesariana. Contudo, a cirurgia laparoscópica de reconstrução do pavimento pélvico é relativamente difícil e requer que o cirurgião esteja muito familiarizado com a anatomia do pavimento pélvico sob o âmbito e que seja hábil na separação e sutura laparoscópica profunda dos tecidos.
(iii) Os procedimentos e resultados da cirurgia laparoscópica de reconstrução do pavimento pélvico
1. suspensão laparoscópica do pescoço da bexiga (procedimento Burch)
O procedimento de Burch envolve a elevação da parede vaginal anterior ou do colo vesical ao seu nível original, suspendendo-o do ligamento de Cooper para reduzir o ângulo entre a bexiga e a uretra posterior. O principal objectivo é tratar a incontinência urinária de esforço de Tipo I e Tipo II. Não é adequado para incontinência de esforço de tipo III (ou seja, em combinação com um esfíncter uretral defeituoso).
O procedimento é realizado sob anestesia geral intravenosa com a cabeça baixa e braço alto (posição de Trendelenger) e um cateter urinário de Foley balão de 18 gauge é rotineiramente colocado pré-operatoriamente. Foram concebidos quatro acessos laparoscópicos. A incisão peritoneal é feita no bordo superior da base da bexiga a 2 cm e a camada peritoneal anterior é cortada da artéria umbilical de um lado para a artéria umbilical do outro para libertar totalmente o espaço anterior da bexiga, sendo aconselhável encher a bexiga com 200-300 ml de líquido em pacientes com dificuldade em revelar a bexiga. O espaço retropúbico é então continuado para abrir o espaço Retzius, expondo o osso púbico e os ligamentos bilaterais de Cooper ao colo da bexiga. Os vasos dentro deste espaço são claramente visíveis e devem ser evitados, se houver qualquer lesão a electrocoagulação bipolar pode ser usada para parar a hemorragia. A bexiga é empurrada para trás medialmente com um gancho de tracção não invasivo enquanto o tecido da parede vaginal é agarrado com uma pinça de agarrar do lado oposto para separar completamente a bexiga da vagina e expor a parede anterior do tracto ****. Neste ponto, é inserido um dedo na vagina para identificar a ligação uretral-vesical através da uretra do balão, e o ligamento de Cooper é primeiro suturado com uma sutura de agulha não absorvível 2/0, passando pelo máximo possível do ligamento de Cooper para aumentar a sua resistência à tensão e saindo na direcção do seu eixo longitudinal. O dedo médio da mão esquerda é colocado dentro da vagina para expor a junção uretral-vesical e o ponto de entrada da sutura na parede vaginal anterior, evitando a bexiga e evitando a penetração da mucosa vaginal. Os pontos são apertados e atados após os pontos terem sido retirados. O nó é atado o mais apertado possível para que a junção uretral-vesical não forme um ângulo agudo. A primeira sutura deve estar 1 cm fora da junção uretral-vesical, seguida de uma segunda sutura no drapeado, com um intervalo de aproximadamente 1 cm entre cada ponto, e suturas peritoneais interrompidas com fio absorvível. Deve ser realizada uma cistoscopia pós-operatória para observar se a uretra está patente e se as suturas foram aplicadas à bexiga e à uretra por engano. não é necessário suturar e fechar rotineiramente o reflexo peritoneal da bexiga após a suspensão de Burch. A drenagem pós-operatória não é normalmente necessária na pélvis. Por vezes pode ser colocado um dreno no intervalo Retzius para evitar a formação de hematoma pós-operatório.
O procedimento Burch é realizado elevando a posição do colo vesical e da uretra, estreitando o ângulo posterior da bexiga, aumentando a resistência do colo vesical e aumentando o controlo do colo vesical quando a pressão abdominal é aumentada, melhorando o controlo do transbordamento urinário. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da tecnologia laparoscópica, a suspensão ligamentar laparoscópica de Cooper tem as vantagens de menos trauma e recuperação mais rápida, e a taxa de eficiência pode atingir 95%. Uma comparação aleatória e controlada da cirurgia laparoscópica aberta e laparoscópica por Carey MP não mostrou diferença na satisfação do paciente aos 6 meses, 24 meses e 3-5 anos de seguimento pós-operatório, com um tempo operatório mais longo no grupo laparoscópico (87 minutos no grupo laparoscópico; 42 minutos no grupo aberto). Moehrer et al. (2003) mostraram uma taxa de sucesso global de 85%-100% no grupo aberto e 85%-96% no grupo laparoscópico. Os resultados urodinâmicos mostraram uma potência inferior no grupo laparoscópico do que no grupo aberto, sem diferença estatística. No nosso hospital, 61 casos de cirurgia de Burch foram acompanhados durante 6 meses-28 meses, com resultados semelhantes na comparação aberta versus laparoscópica (taxa de cura de 91%, 88%). A cirurgia laparoscópica de Burch tem as vantagens de menos trauma, menor morbilidade pós-operatória e recuperação mais rápida. A incidência relatada de complicações varia muito, variando de 6,3% a 23,8%. As principais complicações incluem lesão da bexiga, bexiga hiperactiva, hematoma pélvico, co-infecção pós-operatória, disúria e retenção urinária e morbidade pós-operatória.
2. reparação paravaginal lateral laparoscópica
A reparação paravaginal lateral laparoscópica é utilizada para reparar defeitos na parede vaginal lateral. A extensão do defeito paravaginal é determinada examinando primeiro a separação da fáscia pélvica lateral da parede vaginal lateral (do nível do osso púbico ao nível do esporão ciático) e depois separando a parede pélvica lateral na fenda do Retzius para expor o arco do tendão da fáscia pélvica (linha branca). Para reparar o defeito paravaginal lateral, são colocadas suturas com suturas 0/2 não absorvíveis para fechar o foramina medial e a fáscia paravaginal, primeiro da coluna ciática em direcção à sínfise púbica, e não através da mucosa vaginal, com intervalos de 1-2cm entre cada ponto e 3-5 pontos de cada lado para reparar completamente o defeito paravaginal. A cistoscopia deve ser realizada no final da sutura para compreender quaisquer danos na bexiga e uretra e nas suturas.
Ao separar e expor a parede pélvica lateral da fenda do Retzius para expor o arco tendinoso fascial pélvico, existe o risco de hemorragia dos vasos sanguíneos na área fechada, lesão da bexiga, lesão uretral, lesão rectal, hematoma ou abscesso da fenda do Retzius pós-operatório. Suturas demasiado apertadas ou suturas que passam pela bexiga e uretra podem levar a dificuldades urinárias pós-operatórias e fístula vesicovaginal.
3. redução laparoscópica e fixação do ligamento uterosacral
O encurtamento e fixação do ligamento uterosacral tem sido aceite pela maioria dos pacientes nos últimos anos, com a vantagem de preservar a integridade das estruturas de suporte do pavimento pélvico e preservar o útero do paciente. O procedimento é realizado por laparoscopia e é menos invasivo e doloroso, com uma recuperação mais rápida.
O ureter é então aberto para libertar o ureter e afastar os ligamentos sacrais para evitar danos no ureter durante a sutura dos ligamentos sacrais. O ligamento uterosacral é então encurtado. O ligamento uterosacral dobrado e encurtado é suturado ao nível da parte vaginal do colo do útero, o colo do útero é fixado aos ligamentos sacrais de ambos os lados, e as suturas são então amarradas. Após a conclusão do encurtamento e fixação do ligamento uterosacral, os ligamentos uterosacrais de ambos os lados são suturados intermitentemente, apertados e ligados para fechar a fossa rectal do útero. Se o ureter for torcido após a sutura do ligamento uterosacral, o peritoneu lateral pélvico medial ao ligamento sacral é aberto, e o ureter é libertado e afastado para permitir o seu curso natural.
A chave para o sucesso do encurtamento e fixação do ligamento uterosacral laparoscópico é a escolha da indicação, pois a presença de um ligamento sacral defeituoso ou fraco e a presença de uma tosse crónica afectam a taxa de cura. Maher CF relatou que 21% dos pacientes tiveram uma recorrência de sintomas aos 12 meses de seguimento. Em contraste, Hannah G relatou uma taxa de recorrência de 5,3% a 20,3 meses de seguimento.
4. suspensão laparoscópica do ligamento uterosacral – abóbada vaginal
A suspensão do ligamento uterosacral – abóbada vaginal pode ser realizada por cesariana, cirurgia transvaginal ou laparoscópica. A posição do ureter e do ligamento uterosacral só pode ser determinada pela palpação durante a cirurgia transvaginal, enquanto que pode ser vista num relance laparoscópico. A fáscia pubocervical e rectovaginal são primeiro libertadas, e o ligamento uterosacral e o septo rectovaginal são suturados com uma sutura de calibre 0 não absorvível 1 cm acima da coluna ciática, através de cada lado, e fixados à abóbada vaginal.
Mckinney relatou uma taxa de cura de 97% em 70 casos de suspensão do ligamento uterosacral-vaginal em abóbada. Ostrzenski analisou o desfecho clínico de 16 suspensões do ligamento laparoscópico uterosacral e 11 suspensões da abóbada vaginal. O tempo médio operatório no grupo transvaginal foi de 222 min, com uma taxa de cura de 69% aos 36 meses, enquanto que o tempo médio para a cirurgia laparoscópica foi de 200 min, com uma taxa de cura de 91% aos 42 meses. De acordo com Lin LL, que resumiu os dados de 133 pacientes submetidos a suspensão laparoscópica histerosacral ligamento-vaginal, o seguimento foi de 2,0-7,3 anos, com uma taxa de cura de 87,2%, uma taxa de recidiva de 12,8% e uma taxa global de complicação de 2,25%.
5. fixação vaginal laparoscópica pré-sacral
Os marcos anatómicos importantes da colpopexia sacroanterior são o promontório sacral, o ligamento longitudinal anterior, a bifurcação aórtica ao nível de L4 a L5, os vasos ilíacos comuns direitos no espaço sacro anterior direito e o cólon sigmóide esquerdo. Para além das habituais 3 punções, um trocarte de punção adicional de 5 mm é colocado no músculo rectus abdominis direito na borda lateral do umbigo plano. O peritoneu em redor do fórnice vaginal é primeiro separado para expor 3-4 cm da parede vaginal posterior, e um remendo de polipropileno de 3 cm × 10 cm ou 3,5 cm × 12 cm em “T” ou “Y” (malha de polipropileno) é suturado com um fio 0 não-absorvível. A malha de polipropileno é suturada à parede vaginal posterior (3 a 6 pontos) e a outra extremidade é suturada à cápsula sacral anterior e ao ligamento longitudinal anterior. A posição anatómica da vagina é restaurada sem estiramento excessivo. Após a fixação, o remendo é colocado no lado direito do espaço rectal retroperitoneal e o retroperitoneum é fechado para evitar a erosão pós-operatória do remendo. Deve ser tomado um cuidado extra com os importantes vasos e ureteres que rodeiam esta área cirúrgica.
Nezhat et al. relataram que o tempo médio operatório para a fixação vaginal anterior por laparoscopia foi de 170 min (105-320 min), com uma hemorragia intra-operatória média de 226 ml (50-800 ml), e um caso foi convertido em cesariana devido a hemorragia dos vasos sacrais anteriores. Num estudo de coorte controlado por Paraiso MF, não houve diferença significativa nas complicações e taxas de reoperação entre a fixação vaginal laparoscópica e vaginal pré-sacral aberta, com tempos operatórios mais longos no grupo laparoscópico mas menos sangramento e estadias hospitalares mais curtas.
(iv) Perspectivas de reparação laparoscópica do pavimento pélvico
A cirurgia laparoscópica tem uma história de 103 anos. Com a melhoria contínua dos instrumentos e equipamentos cirúrgicos, e a melhoria e amadurecimento contínuo das técnicas cirúrgicas, o exame laparoscópico e a cirurgia tornou-se agora o procedimento ginecológico “minimamente invasivo” mais utilizado, mais eficaz e mais promissor, substituindo a maioria das cesarianas ginecológicas tradicionais. As vantagens mais proeminentes da laparoscopia são: pequena incisão, menor perturbação da cavidade abdominal, menos dor pós-operatória, menos hemorragia intra-operatória, hospitalização mais curta, recuperação mais rápida, e menor impacto no sistema nervoso, sistema digestivo e sistema imunitário. A laparoscopia permite ao operador determinar mais claramente a anatomia pélvica, especialmente as estruturas pélvicas profundas tais como o espaço pré-sacral e o espaço retropúbico. O aumento da pressão intra-abdominal pode reduzir a hemorragia intra-operatória. Para cirurgiões especializados em cirurgia laparoscópica, a taxa de sucesso da cirurgia laparoscópica pode exceder a da cirurgia transvaginal, obtendo os mesmos resultados que a cirurgia de cesarianas. Contudo, existem ainda certas desvantagens na cirurgia laparoscópica de reconstrução do pavimento pélvico, tais como a necessidade de separação profunda do tecido do pavimento pélvico e a necessidade de suturas intracavitárias difíceis utilizando a cirurgia laparoscópica. Como resultado, a técnica cirúrgica laparoscópica é mais exigente, exigindo uma curva de aprendizagem mais acentuada e tempos operatórios mais longos. O custo do procedimento é correspondentemente mais elevado devido ao maior tempo operativo.
Todos os tipos de cirurgia reconstrutiva do pavimento pélvico e procedimentos de incontinência urinária de esforço realizados laparoscopicamente são essencialmente semelhantes aos realizados por cesarianas. Para cirurgiões especializados em cirurgia reconstrutiva do pavimento pélvico e cirurgia laparoscópica, a reconstrução laparoscópica do pavimento pélvico pode reconstruir melhor a anatomia normal, melhorar os sintomas clínicos e restaurar e manter a vida sexual e a função intestinal e urinária normais. A literatura actual sobre a avaliação da reparação laparoscópica do pavimento pélvico é sobretudo retrospectiva, e não há uniformidade na avaliação das taxas de cura pós-operatória. A fim de avaliar mais objectivamente os resultados clínicos da cirurgia laparoscópica de reconstrução do pavimento pélvico, é necessário um grande estudo prospectivo e randomizado controlado sobre a sua segurança e eficácia.