A utilização da laparoscopia na cirurgia de reconstrução do pavimento pélvico deve ser avaliada objectivamente
As técnicas laparoscópicas têm sido amplamente utilizadas no tratamento cirúrgico de tumores ginecológicos benignos, gravidez ectópica, endometriose e tumores malignos precoces. Nos últimos anos, a laparoscopia tem sido utilizada no tratamento cirúrgico do prolapso de órgãos pélvicos e da incontinência urinária, e tem alcançado alguma eficácia clínica. A fim de avaliar mais objectivamente o valor da laparoscopia no tratamento cirúrgico das doenças do pavimento pélvico, segue-se uma breve discussão sobre os métodos e resultados clínicos da cirurgia laparoscópica reconstrutiva pélvica habitualmente utilizada no país e no estrangeiro.
1. suspensão laparoscópica do pescoço da bexiga (procedimento Burch)
A incontinência urinária de esforço é uma condição ginecológica comum e é mais frequentemente tratada cirurgicamente em doentes com doença moderada a grave. Um dos procedimentos cirúrgicos mais utilizados foi a suspensão do colo vesical (procedimento de Burch), que foi utilizada nos anos 60 para tratar a incontinência de esforço suspendendo o tecido de ambos os lados da parede vaginal anterior ou colo vesical do ligamento de Cooper, elevando assim o colo vesical e reduzindo o ângulo entre a bexiga e o ângulo uretral posterior. O Dr. Schuessler realizou a primeira suspensão laparoscópica do ligamento de Cooper com bons resultados. O procedimento laparoscópico de Burch tem sido amplamente utilizado porque não está aberto, tem menos dores pós-operatórias, recuperação mais rápida da função da bexiga, menos dias de cateter urinário residente e uma taxa de cura semelhante à de Burch aberto. No entanto, nos últimos anos, a banda suspensória mediana sem tensão (TVT) e a banda suspensória transconjuntiva mediana foram aplicadas na clínica, as quais têm sido amplamente aceites por urologistas e ginecologistas pela sua facilidade de operação, ainda menos complicações e resultados positivos imediatos e a longo prazo. Como resultado, há uma tendência para a substituição do procedimento Burch. Alguns estudiosos observaram 72 pacientes do sexo feminino com incontinência urinária de esforço, 36 tratadas com TVT e 36 tratadas com o procedimento laparoscópico Burch, com um seguimento médio de 20,6±8 meses após a cirurgia, e a taxa de recorrência da incontinência urinária de esforço foi de 3,2% no grupo TVT e de 18,8% no grupo laparoscópico. Isto indica uma alta taxa de recorrência para o procedimento laparoscópico de Burch. Portanto, a cirurgia laparoscópica de Burch não é actualmente recomendada para o tratamento de pacientes com incontinência urinária de esforço sozinhos, mas é recomendada para outras condições ginecológicas combinadas com a incontinência urinária de esforço, onde a cirurgia laparoscópica é realizada em conjunto com Burch.
2. reparação paravaginal lateral laparoscópica
O defeito central deve-se principalmente a um defeito na fáscia pubocervical e pode ser reparado clinicamente através de remendos (malha) de reforço. Shull et al [1] encontraram três tipos de defeitos paravaginais durante a autópsia e cirurgia: (i) o arco do tendão pélvico é arrancado da superfície do elevador ani e do osso interno; (ii) o arco do tendão pélvico ainda está ligado à parede pélvica lateral e a fáscia pubocervical está separada do arco; (iii) o arco do tendão pélvico está parcialmente ligado à parede pélvica e parcialmente ligado à fáscia pubocervical. (iii) o arco do tendão fascial pélvico está parcialmente ligado à parede pélvica e parcialmente à fáscia pubocervical. Qualquer dos tipos de defeito resultará numa diminuição do suporte lateral da parede vaginal anterior, resultando em abaulamento da parede anterior e lateral. A reparação laparoscópica da parede vaginal lateral acaba de ser introduzida nos últimos anos. O principal método é o exame laparoscópico da separação da fáscia pélvica lateral da parede vaginal lateral (do nível do osso púbico ao nível do esporão ciático), determinação da extensão do defeito vaginal lateral, separação da parede pélvica lateral na fenda do Retzius para expor o arco do tendão pélvico fascial (linha branca), e fecho do orifício fechado com suturas 0/2 não absorvíveis. As suturas são fechadas com suturas 0/2 não absorvíveis, primeiro da coluna ciática em direcção à sínfise púbica e depois sequencialmente sem penetrar na mucosa vaginal, com intervalos de 1-2cm entre cada ponto e 3-5 pontos de cada lado para reparar completamente o defeito paravaginal. Uma cistoscopia é realizada no final da sutura para compreender quaisquer danos na bexiga e uretra e nas suturas.
Possíveis complicações da reparação paravaginal lateral laparoscópica, ao separar e expor a parede lateral da fenda do Retzius para expor o arco do tendão fascial pélvico, podem levar a hemorragia dos vasos na área fechada, lesão da bexiga, lesão uretral, lesão rectal, hematoma pós-operatório ou abscesso da fenda do Retzius. Suturas demasiado apertadas ou suturas que passam através da bexiga e uretra podem levar a disúria pós-operatória e fístula vesicovaginal.
Na China, Xu Huicheng et al[2] observaram os resultados clínicos de 74 casos de protuberância da parede vaginal anterior tratados por reparação paravaginal laparoscópica (LPVR), com um seguimento médio de 14 meses (6 a 30 meses). Sete casos tiveram uma recorrência de protuberância da parede vaginal anterior (POP-Q fase I) e não receberam tratamento cirúrgico adicional. A taxa de cura subjectiva foi de 94,6 % e a taxa de cura objectiva foi de 90,5 %. Os autores concluíram que o LPVR é um tratamento seguro e eficaz para o inchaço da parede vaginal anterior com defeitos paravaginais, com um trauma mínimo e uma recuperação rápida.
De acordo com relatórios relevantes, são considerados os seguintes dois problemas com a RVP: (1) o procedimento de RVP concentra-se no reforço da pélvis anterior, mas altera os pontos de força do pavimento pélvico, tornando outras áreas do pavimento pélvico propensas a prolapso ou disfunção, tais como o prolapso pélvico médio ou posterior; (2) a taxa de recorrência é elevada após a cirurgia, e os estudiosos no país e no estrangeiro concordam que a razão para os maus resultados a longo prazo da reparação paravaginal é que é difícil realizar o reforço da sutura no pavimento pélvico original já fraco ou defeituoso A razão para isto é que é difícil manter resultados a longo prazo quando o reforço de sutura é aplicado ao tecido já fraco ou defeituoso, que seria melhorado se um reforço como um remendo pudesse ser aplicado. A reparação paravaginal laparoscópica é portanto um método de tratamento de defeitos paravaginais, mas não é o procedimento ideal.
3. fixação vaginal anterior laparoscópica sacral
A fixação vaginal sacral anterior é principalmente usada para tratar defeitos pélvicos médios, incluindo prolapso uterino e prolapso da abóbada vaginal, por três vias cirúrgicas: transvaginal, transabdominal e laparoscópica. Vantagens da via laparoscópica: (i) o pneumoperitôneo laparoscópico permite a expansão dos espaços pélvicos subjacentes, uma visão cirúrgica clara e a exposição das anomalias anatómicas da fáscia pélvica; (ii) a laparoscopia permite a identificação clara da fáscia intrapelvica; e (iii) pequenas feridas e traumas cirúrgicos em comparação com as vias transvaginais e transabdominais.
A fixação vaginal anterior laparoscópica é semelhante à abordagem da fixação vaginal anterior transabdominal. O procedimento é realizado empurrando primeiro o topo da vagina e incisando laparoscopicamente a dobra peritoneal de volta ao topo da vagina anterior e posterior, respectivamente, expondo a fáscia rectovaginal e o topo da fáscia pubocervical. O retroperitoneu lateral é então aberto ao longo do lado direito do cólon sigmóide ao promontório sacral, expondo o ligamento sacral anterior. Coloca-se um penso, geralmente aparado e suturado em forma de “Y”, com a extremidade inferior suturada à fáscia vesico-vaginal e à fáscia recto-vaginal respectivamente, e a extremidade superior suturada ao sacro 2-3, levantando a ruptura vaginal. Finalmente, o retroperitoneu lateral foi suturado e o remendo foi embutido.
Quanto à eficácia da cirurgia, Xu Xue Xian et al[3], um estudioso doméstico, aplicou a fixação sacral laparoscópica intrapelvica Mesh para reparação da fáscia sacral para prolapso da abóbada vaginal com prolapso da bexiga e protuberância rectal, com 6-10 meses de seguimento pós-operatório e melhoria da função intestinal e urinária, e função sexual normal aos 6 meses de pós-operatório, sem casos recorrentes. Concluiu-se que a reparação laparoscópica da malha intrapelvica fascial com fixação sacral é um procedimento eficaz para o tratamento do prolapso da abóbada com diferentes graus de distensão vesical e rectal, e é minimamente invasiva e segura. Os resultados do seguimento estrangeiro também demonstraram que a fixação sacral é o procedimento com a menor taxa de recorrência e a melhor recuperação da função sexual, vesical e rectal em comparação com a fixação do ligamento sacro-espinhoso, fixação sacral transabdominal e suspensão da abóbada vaginal do ligamento sacral elevado, tornando-o o procedimento padrão de ouro para o prolapso da abóbada [4].
No entanto, a fixação vaginal anterior laparoscópica tem também problemas operacionais tais como longo tempo operatório, dificuldade em expor a área sacral anterior, dificuldades técnicas na realização da fáscia vaginal laparoscópica e suturas sacrais anteriores, e, além disso, a mudança na direcção do eixo vaginal após a suspensão da abóbada vaginal pode levar a incontinência urinária pós-operatória. O autor observou um número limitado de casos clínicos e encontrou 2 casos de dor abdominal espasmódica pós-operatória antes da defecação, que se resolveu por si só após a defecação, com sintomas que duraram 1-2 semanas de alívio gradual. Resta saber se há irritação ou peristaltismo a afectar o cólon e o recto sigmóide. Para os problemas mais preocupantes na zona sacral anterior, normalmente não causam grandes hemorragias desde que o local de sutura seja exacto. Por conseguinte, a fixação vaginal laparoscópica pré-sacral pode ser considerada para pacientes com defeitos graves de pelve média com um resultado positivo, mas deve ser dada atenção às complicações cirúrgicas e à qualidade de vida do paciente.
4. encurtamento laparoscópico e fixação do ligamento uterosacral
O encurtamento e fixação laparoscópica do ligamento uterosacral é realizado principalmente em pacientes com prolapso uterino sem defeitos ou fraqueza do ligamento sacral, a fim de suspender o útero prolapsado. É indicado principalmente em doentes com prolapso que requerem a preservação do útero sem lesões do útero e do colo do útero. O encurtamento e fixação do ligamento uterosacral laparoscópico é realizado encurtando o ligamento sacral através de suturas consecutivas em cada lado e depois amarrando os dois lados em pares, elevando assim o útero ou a abóbada vaginal. Liang Zhiqing et al[5] trataram 32 pacientes com encurtamento do ligamento uterosacral e fixação sob laparoscopia para prolapso uterino, e após 4 a 28 meses de seguimento de todos os pacientes, 23 casos (72%) foram curados; 7 casos (22%,) foram eficazes e 2 casos recidivaram. A literatura estrangeira relata que 21% dos pacientes tiveram uma recorrência dos sintomas com um ano de seguimento. A taxa de recorrência de 5,3% nos últimos 2 anos também foi relatada na literatura, o que mostra que o resultado da cirurgia pode estar intimamente relacionado com a experiência cirúrgica do operador e a escolha das indicações cirúrgicas.
Como o encurtamento e fixação do ligamento uterosacral depende principalmente do seu próprio ligamento sacral para fortalecer e elevar o útero, as indicações devem ser escolhidas em doentes sem defeitos ou fraquezas do ligamento sacral, caso contrário, o resultado do procedimento ficará comprometido. Além disso, como a operação cirúrgica é realizada principalmente perto do ligamento sacral, deve ter-se o cuidado de evitar danificar o ureter e o recto. Recomenda-se que o ureter seja libertado durante a operação e o recto separado parcialmente para expor totalmente o ligamento sacral antes de suturar.
5. suspensão laparoscópica do ligamento sacro-espinhoso
Actualmente, a suspensão do ligamento sacro-espinhoso ainda é normalmente realizada vaginalmente na China, mas o ligamento sacro-espinhoso está localizado na parede lateral posterior da pélvis e é mais profundo, pelo que é difícil expô-lo por cirurgia vaginal e é suturado principalmente por palpação, e a sutura é susceptível de danificar o nervo ciático e os vasos púbicos internos e os vasos do plexo sacral. A fixação laparoscópica do ligamento sacroespinhoso mantém as vantagens da abordagem retropúbica aberta, sendo ao mesmo tempo menos invasiva, menos dolorosa, mais rápida a recuperar da cirurgia e mais aceitável para o paciente.
Existem duas abordagens cirúrgicas à suspensão laparoscópica do ligamento sacro-espinhoso: o peritoneal anterior e o peritoneal posterior. A abordagem peritoneal anterior expõe o ligamento sacro-espinhoso ao separar o espaço retropúbico e a abordagem retroperitoneal expõe o ligamento sacro-espinhoso ao abrir o retroperitoneum em ambos os lados do sacro anterior. As vantagens da via peritoneal anterior em relação à via retroperitoneal são: (1) A reparação paravaginal e paravaginal pode ser realizada ao mesmo tempo. (2) A operação é realizada longe do ureter e é menos susceptível de danificar o ureter e o plexo vascular. Por conseguinte, a via peritoneal anterior é actualmente a opção mais preferida.
Para evitar lesões na bexiga, o espaço paravaginal deve ser suficientemente separado, posteriormente, para a coluna ciática. Uma vez claramente identificada a coluna ciática, o ligamento sacro-espinhoso pode ser claramente exposto através de uma separação romba posterior e mediamente com uma pinça separadora. É seleccionada uma sutura não absorvível e são suturados e atados os ligamentos sacro-espinhosos e o ligamento sacro-espinhoso cervical, levantando o ápice vaginal para cima [6].
Este procedimento não é realizado clinicamente muito e requer uma operação cirúrgica complexa e mais experiência para identificar a anatomia do pavimento pélvico. Recomenda-se que, para clínicos com experiência laparoscópica limitada, seja realizada uma abordagem transvaginal à suspensão do ligamento sacro-espinhoso.
Em conclusão, com a melhoria contínua dos instrumentos e equipamentos cirúrgicos e o aperfeiçoamento e maturação das técnicas cirúrgicas, a cirurgia laparoscópica tornou-se agora no procedimento “ginecológico minimamente invasivo” mais amplamente utilizado, mais eficaz e mais promissor. A vantagem notável da laparoscopia na cirurgia do pavimento pélvico é que permite ao operador determinar mais claramente as estruturas anatómicas do pavimento pélvico, especialmente as estruturas pélvicas profundas como o espaço sacro anterior, o espaço púbico posterior, o ligamento sacro-espinhoso do pavimento pélvico e o arco do tendão fascial pélvico. Além disso, os resultados da reconstrução laparoscópica do pavimento pélvico são comparáveis aos da cirurgia vaginal ou aberta. Contudo, a reconstrução laparoscópica do pavimento pélvico é ainda um procedimento difícil, exigindo que o cirurgião esteja muito familiarizado com a anatomia do pavimento pélvico sob o âmbito e que seja hábil na separação e sutura laparoscópica profunda dos tecidos. Não é adequado para cirurgiões que ainda não são proficientes em técnicas laparoscópicas. Portanto, na ausência de um “procedimento padrão de ouro” para a cirurgia de reconstrução do pavimento pélvico, a cirurgia laparoscópica de reconstrução do pavimento pélvico deve ser realizada de forma científica e prudente, prestando atenção tanto ao resultado cirúrgico como à qualidade de vida do paciente, tendo ao mesmo tempo em conta o nível técnico e as condições médicas do próprio clínico para escolher um método de tratamento adequado.