Entrevista de Perito em Vertigens Posicionais Benignas Paroxísticas (BPPV)
Entrevista: Chen Xiowu, Médico Chefe, Departamento de Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Hospital Tongren de Pequim
Tema: Vertigens recorrentes podem ser causadas por otolitros
O que é otolitíase? Quais são os sintomas da otolitíase?
Dr. Chen Xiuwu: Olá, o meu nome é Chen Xiuwu e sou do Departamento de Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Tongren de Pequim. Estou principalmente envolvido na gestão clínica de doenças do ouvido interno, tais como surdez, tinnitus e vertigens.
Hoje vamos falar de otolitros. Em primeiro lugar, qual é a diferença entre tonturas e vertigens?
Dr Chen Xiu Wu: Tonturas e vertigens são dois conceitos completamente diferentes e podem ser facilmente confundidos. Os pacientes com vertigens têm simplesmente uma sensação de tonturas e entupimento na cabeça, com uma cabeça pesada e pés leves, enquanto que os pacientes com vertigens sentem que estão a girar de uma forma descoordenada com objectos à sua volta.
A otolitíase é vulgarmente referida como vertigem? O que é otolitíase?
Dr. Chen Xiu Wu: A otolitose é uma forma muito típica de vertigem. Chama-se vertigem posicional paroxística benigna, ou BPPV, e é uma forma de vertigem postural que pode ser desencadeada quando o paciente se encontra numa determinada posição. Pode ser desencadeada ao levantar-se de manhã, deitar-se para dormir à noite ou virar-se de repente para um lado durante o sono, ou inclinar a cabeça para baixo ou para cima para secar a roupa.
Quais são os sintomas dos otolitros?
Dr. Chen Xiu Wu: Este tipo de vertigem ocorre geralmente numa posição fixa ou na posição da cabeça, e pode ser aliviado mudando imediatamente a posição ou a posição da cabeça.
Isto significa que as vertigens em otolitros podem voltar a ocorrer?
Dr. Chen Xiu Wu: Sim, a vertigem pode repetir-se. Mas o factor desencadeante deve estar relacionado com a posição do corpo.
A otolitíase pode curar-se a si própria?
Dr. Chen Xiu Wu: vertigem posicional paroxística benigna, o que significa que a doença é auto-cura, a maioria das pessoas perderá a vertigem dentro de duas semanas a um mês após o início da doença, e a vertigem irá e virá em surtos, não continuamente.
Esta é uma forma típica de vertigem, mas existem também muitas condições clínicas associadas à vertigem, tais como surdez súbita e doença de Meniere, como podem ser distinguidas dos otolitros?
Dr. Chen Xiu Wu: Todas as doenças que mencionou anteriormente podem causar vertigens, mas a diferença é que a vertigem causada por estas doenças não está relacionada com mudanças na posição corporal.
Quais são as causas dos otólitos?
Dr. Chen Xiu Wu: O ouvido interno é constituído por três partes principais: a cóclea, o vestíbulo e o canal semicircular. A cóclea é responsável pela audição, e a estrutura semelhante a um caracol no ouvido interno é a cóclea, que é responsável pela detecção do som. O equilíbrio da orelha é mantido pelo sistema vestibular. A parte ligeiramente aumentada da cóclea é chamada vestíbulo e contém duas partes particularmente importantes, o saco oval e o saco balão, ambos com uma mancha sensível à mordida que pode sentir alterações na posição. Sob o microscópio podem-se ver pequenos cristais de carbonato de cálcio na superfície do locus coeruleus, a que chamamos “otolitros”. Atrás do vestíbulo existem três hemisférios, os hemisférios superiores (anteriores), os hemisférios horizontais e os hemisférios posteriores. A parte anterior do canal semicircular é ampliada e contém os cílios das células sensoriais que sentem o equilíbrio.
Em circunstâncias normais, os otólitos são metabolizados e vertidos, e se estes otólitos forem engolidos pelas células relevantes, não há problema. Em condições anormais, tais como degeneração senil, abastecimento de sangue local inadequado, e outras doenças, os otólitos podem ser derramados.
Se não for engolido, o otólito deslocado cairá pelo canal para o canal semicircular, onde é mais provável que caia devido à posição posterior do canal semicircular. Quando o otólito é desalojado, forma-se a otolitíase.
Porque é que a otolitíase causa vertigens? Porque é que a vertigem ocorre frequentemente depois de se deitar?
Porque o canal semicircular está cheio de fluido endolinfático, e quando o otólito é deslocado, flui com o fluido linfático, e porque a sua gravidade específica excede a do fluido linfático, o otólito cai no canal semicircular quando se deita. A irritação do canal semicircular produz sinais anormais que são transmitidos ao córtex cerebral através dos reflexos do nervo vestibular, resultando numa resposta vertiginosa. Os doentes com otolitros podem não só sentir vertigens, mas também experimentar nistagmo.
Quem está em risco de desenvolver otolitíase?
Que tipo de pessoas são propensas a otolitros?
Dr. Chen Xiu Wu: A otolitíase está relacionada com a velhice e fraqueza e degeneração das pedras auriculares. Em algumas pessoas, os otólitos podem ser deslocados devido à má circulação no ouvido interno, em outras devido a trauma, exercício excessivo, impacto na cabeça, etc. Outras condições tais como inflamação e embolia localizada dos vasos vestibulares podem também levar à desalojação dos otólitos.
As principais teorias sobre a patogénese dos otólitos são a teoria do canal semicircular e a teoria da deposição do otólito de crista jugular. No entanto, não é particularmente claro o que causa exactamente o deslocamento do otólito.
Caso 1: Otolitros devido a trauma
Como exemplo, uma mulher de 70 anos de idade caiu subitamente durante o seu exercício matinal e feriu a cabeça e o rosto. Depois desse dia, todas as manhãs quando se levantava e todas as noites quando ia para a cama, sentia-se tonta e desconfortável sempre que se virava para o lado direito, e virava-se para o lado esquerdo e ficava bem. Fiz-lhe um teste de provocação otolital e o teste confirmou que era otolitíase do canal semicircular posterior direito, por isso ela teve o otólito reposto e os sintomas de vertigem desapareceram após apenas um reposto. Tem sido seguida durante um ano e está a sair-se bastante bem sem ataques de otolitros.
Será este um tipo secundário de otolitíase, causada por trauma?
Dr. Chen Xiu Wu: Sim.
Caso 2: Otolitros causados por exercício excessivo
Outro tipo de otolitíase é causado por exercício excessivo. Por exemplo, se já houver um fornecimento de sangue fraco ao ouvido interno, má circulação, etc., e se se fizer algum exercício extenuante, pode facilmente causar otolitros. Conheci uma jovem que era particularmente obcecada pelo yoga e muitas vezes excessivamente praticante, atirando o seu cabelo para trás e para a frente dezenas de vezes por dia. Pouco depois, sentiu-se tonta e muito tonta, cada vez que se levantava, deitava-se para dormir ou se virava. Mais tarde foi-lhe diagnosticado otolitros e foi-lhe dado um reset e estava bem. A razão da sua recaída alguns meses mais tarde foi que ela tinha começado a abanar a cabeça todos os dias novamente e o vigoroso abanão da sua cabeça tinha causado a queda do otólito. Aconselhei-a a não fazer mais exercícios extenuantes durante pelo menos três meses ou mesmo seis meses após a reinicialização.
Serão estes exercícios extenuantes principalmente para a cabeça?
Dr. Chen Xiuwu: Sim, é principalmente para a cabeça, mas não para o corpo.
O risco de otolitros aumenta com a idade, podem as crianças obter otolitros?
Dr. Chen Xiu Wu: A hipótese de ocorrência de otolitros em crianças não é muito elevada. Havia um rapaz de 6 anos que tinha estado no hospital durante muitos testes mas nunca tinha sido diagnosticado. Foi-lhe feito um teste de provocação posicional e foi determinado que se tratava de otolitros de canal semicircular posterior direito. Um reposicionamento subsequente foi feito e a criança estava bem e nunca mais teve outro episódio.
Outro jovem rapaz, que tinha acabado de começar a primeira classe, chegou durante uma semana com vertigens e estava particularmente dorido. A criança tinha entrado para a equipa de artes marciais e fazia 50 rolos de avanço todos os dias, mas no espaço de uma semana sentia-se desconfortável com vertigens e não conseguia deitar-se para dormir. Após um exame foi determinado que se tratava de um otolith, que foi então reiniciado e a criança ficou imediatamente bem. Voltou à equipa de artes marciais e continuou a fazer 50 rolos de avanço todos os dias, e dentro de uma semana o otolith tinha saído novamente.
A vertigem nas crianças pode por vezes estar relacionada com movimentos excessivos, por exemplo, algumas crianças movimentam-se demasiado depressa e isto, combinado com uma má circulação no seu próprio ouvido interno, pode facilmente levar a que um otólito seja desalojado. Se se verificar que os otólitos são causados por exercício excessivo, é importante evitar tal exercício durante pelo menos um mês após os otólitos terem sido reposicionados, e ter o cuidado de fazer exercícios suaves que sejam mais benéficos para a recuperação da criança.
Que testes são necessários se houver suspeita de otolitros?
O que devo fazer quando um doente tem vertigens?
Dr Chen Xiu Wu: Quando sentir vertigens, deve ir ao hospital para ver se é vertigem posicional.
A que departamento devo dirigir-me?
Dr Chen Xiuwu: No passado, muitos pacientes não sabiam a que departamento deveriam ir, alguns iam à neurologia, outros à ortopedia, e outros à medicina interna, mas nenhum deles foi bem sucedido. Recomendamos que tente consultar primeiro um otorrinolaringologista.
Em caso de suspeita de otolitíase, que testes são necessários para confirmar o diagnóstico?
Dr Chen Xiu Wu: O teste mais crítico para os otolitros é o teste de evocação posicional. Existem dois tipos principais de testes de evocação posicional, um é o teste de evocação varus nystagmus e o outro é o teste de queda.
O primeiro teste: o teste varus nystagmus
O paciente está sentado na cama de exame com os olhos virados para a frente e a cabeça virada 45 graus para a direita, deitando-se rapidamente para trás, tendo o cuidado de manter a cabeça sempre para a direita e de proteger o pescoço; a cabeça do paciente é então inclinada para trás 20 graus, num ângulo de 20 graus em relação à horizontal. No caso de otolitros, o paciente sentirá tonturas e os olhos oscilarão para trás e para a frente ao olhar para as coisas. Este movimento de ida e volta dos olhos chama-se nistagmo e dura cerca de 30 segundos, alguns pacientes por períodos mais longos ou mais curtos. Observar até a vertigem desaparecer e depois pedir ao doente para se sentar rapidamente. No caso da otolaringite, o paciente sentirá que a direcção de ver as coisas mudou e é completamente diferente do que era antes. Esperamos até que este sintoma tenha desaparecido completamente e o nistagmo tenha desaparecido, depois prosseguimos com os passos seguintes. Deixar o doente virar 45 graus para a esquerda e depois deitar-se novamente e observar se o doente está tonto; se assim for, o médico deve observar o nistagmo do doente; se não, fazer uma pausa de 10-20 segundos e depois sentar-se. Depois de se sentar, deixar o paciente descansar durante cerca de 30 segundos e vamos repetir o teste que acabámos de fazer. Comparar isto com o teste anterior para ver se a tontura e o nistagmo se reduziram. Se a tontura e o nistagmo forem reduzidos, o paciente terá as características da hemianopsia vertical, que é o critério de diagnóstico para a diferenciar do nistagmo posicional central.
O segundo teste: o teste de queda
Alguns doentes com espondilose cervical podem sentir algum desconforto no pescoço simplesmente virando a cabeça, por isso defendemos que se enrole todo o corpo e cabeça num padrão cilíndrico; primeiro vire-se para a direita, e se ocorrer tonturas, o nistagmo aparecerá, geralmente numa direcção descendente (para o chão) ou ascendente (para fora do chão); observe até que o nistagmo desapareça e depois deite-se de costas com a cara para cima, novamente Quando o nistagmo tiver desaparecido, deite-se de costas, de barriga para cima, e faça o mesmo. Em termos simples, virar para o lado direito e deitar-se, virar para o lado esquerdo e deitar-se novamente, e o teste de rolamento está completo.
A medicação anti-congelante tomada antes do teste irá interferir com os resultados do teste?
Dr. Chen Xiu Wu: Se tomar sedativos, haverá alguma interferência, mas não é significativa. Pode tomar um pouco de medicamento para um exame geral. No entanto, se tiver um nistagmograma, é melhor não tomar qualquer medicação.
Se a otolitíase for diagnosticada, o reposicionamento é o tratamento preferido
Se a otolitíase for diagnosticada, como deve ser tratada?
Dr Chen Xiu Wu: O principal tratamento para os otólitos é o reposicionamento, que é um tratamento muito bom.
Quantos tipos de manipulação existem? Como é que funcionam?
Dr. Chen Xiuwu: Existem dois tipos de métodos de reposicionamento manipulativo que são mais comummente utilizados na prática clínica. Um chama-se método Epley, que é principalmente utilizado para os otólitos nas alucinações posteriores e anteriores do hallux valgus vertical. Existem muitos outros métodos de reposicionamento, por isso não vou entrar em todos eles aqui, mas primeiro vou falar sobre os dois mais básicos.
O primeiro método: a manobra Epley
Se o paciente tiver sido identificado como tendo um otólito posterior direito durante o exame anterior, um reposicionamento lateral direito pode ser feito directamente. Sentar o doente na cama de exame, virar o doente 45 graus para a direita e depois deitar o doente, altura em que o doente se sentirá muito tonto e observará até que a vertigem e o nistagmo tenham desaparecido. O paciente é então convidado a virar a cabeça para a posição mediana e observar até o nistagmo desaparecer, depois virar 45 graus para a esquerda e observar se este sintoma ainda está presente. Ao mesmo tempo, pedimos ao paciente para virar o seu corpo para a esquerda, para uma posição lateral esquerda, e observámos que o nistagmo desapareceu, e depois pedimos-lhe para virar 90 graus para baixo, num ângulo de 45 graus em relação ao chão horizontal. O paciente foi primeiro virado 45 graus da posição mediana para a esquerda, e agora foi virado mais 90 graus, fazendo uma curva global de 135 graus e um ângulo de 45 graus para o chão. Uma vez terminado o reposicionamento, se a tontura desaparecer e não se vir nenhum nistagmo, o paciente pode estar preparado para se sentar de pé. Antes de se sentar, estender ambas as pernas para o lado esquerdo da cama e voltar à posição sentada, depois voltar a cabeça para uma posição neutra com o peito abaixado em 20 graus.
O segundo método de reposicionamento: o método de queda do Barbecue
Passamos agora ao segundo método de reposicionamento para o hallux valgus horizontal – o método de tombamento do Barbecue. Se o otólito tiver sido examinado e o otólito estiver do lado direito, virar o paciente para o lado direito para induzir vertigem e nistagmo, e quando os sintomas tiverem desaparecido, colocar o paciente deitado de costas e observar se a vertigem e o nistagmo ainda estão presentes. Quando estes sintomas desaparecerem, o paciente é então solicitado a virar todo o seu corpo 90 graus para a esquerda. Quando a vertigem e o nistagmo do paciente tiverem desaparecido, virar o paciente 90 graus para baixo para uma posição inclinada; quando todos os sintomas tiverem desaparecido, dar o passo seguinte e continuar a virar 90 graus para a esquerda. O reposicionamento está completo.
Irá o doente sentir a vertigem desaparecer imediatamente após a restauração?
Dr. Chen Xiuwu: Sim, se o reposicionamento for bem sucedido, a vertigem desaparecerá imediatamente. É claro que alguns pacientes podem ter uma sensação de cabeça entupida ou instável ao caminhar dentro de 24 a 48 horas. Isto porque o otólito não se sente confortável em casa (vestíbulo) depois de vaguear do canal semicircular ou de outros lugares.
Se o paciente não se sentir tonto, significa que o otólito foi curado?
Dr. Chen Xiu Wu: Sim, deve ser esse o caso.
Quem são as pessoas que não são adequadas para o reposicionamento manual?
Dr. Chen Xiuwu: Se o paciente tiver tensão arterial elevada, função cardíaca deficiente, ou tiver precursores de doença cerebrovascular (por exemplo, embolia ou hemorragia) ou descolamento da retina ou glaucoma no olho, não são adequados para reposicionamento otolital. Os pacientes com este tipo de otólito devem primeiro dirigir-se ao departamento competente para exame ou tratamento e esperar até que estas condições sejam melhor controladas antes de se submeterem ao reposicionamento do otólito. Durante este período, os pacientes podem tomar medicamentos para aliviar os seus sintomas, tais como medicamentos anti-vertiginosos e medicamentos para melhorar a circulação no ouvido interno.
O que devo fazer se tiver um otolith recorrente após o reposicionamento?
Porque é que alguns pacientes têm vertigens recorrentes após a reinicialização?
Dr. Chen Xiuwu: Existem várias situações após a reinicialização. A primeira situação é que a reinicialização pode não ser bem sucedida e o otólito não regressa à sua posição original, pelo que é claro que ocorrerão vertigens. No segundo caso, alguns pequenos otólitos podem ainda estar a vaguear no canal semicircular, o que também pode causar vertigens, mas o doente pode sentir-se menos tonto. Noutro caso, se o operador não tiver experiência suficiente, o otólito pode ter deixado o canal semicircular e vagueado para outro canal semicircular durante o processo de reposicionamento. Num outro caso, o otolith foi reposicionado com sucesso, e o otolith foi conduzido para onde pertence (o saco oval), mas algum tempo depois, numa certa posição, o otolith é deslocado novamente, e o paciente voltará a experimentar vertigens após uma recaída.
Quando o otolith voltar, pode o paciente ter uma ajuda relativa para reiniciar em casa com base no vídeo da Internet?
Dr. Chen Xiu Wu: Sugiro que é melhor ir a um hospital. Embora o método de reposicionamento otolital não seja muito difícil, ainda precisa de ser feito por um médico que seja mais especializado. Como mencionado anteriormente, há uma variedade de condições que podem levar a uma reinicialização sem sucesso. Sem experiência, é difícil determinar que lado do otólito está envolvido, e alguns otólitos podem causar vertigens quando virados para a esquerda ou para a direita, por isso é necessário ter muita experiência profissional para determinar isto com precisão. O otolith esquerdo e o otolith direito giram em direcções completamente diferentes e têm efeitos diferentes, pelo que é aconselhável ir ao hospital para um reset.
O que devo verificar se o otolith se repetiu?
Dr. Chen Xiu Wu: Se o otólito recorrer, é melhor ir ao hospital para mais testes. É uma boa ideia ver um médico otorrinolaringologista experiente no hospital para dar uma segunda vista de olhos, pois alguns pequenos erros podem fazer com que o restabelecimento não seja bem sucedido. Uma vez lá, o médico fará um historial do paciente e descobrirá se a posição que causou a vertigem é a mesma de antes. Também será feito um teste de provocação de posição e se se confirmar que o otólito é uma recidiva, o paciente terá de ser reposicionado.
Se o paciente tiver outros sintomas, tais como tensão alta, tonturas em vez de vertigens posicionais, e apenas se sentir sonolento e desconfortável, não como se o céu estivesse a girar, pode não ser otolitros. Neste caso, a função vestibular pode ser diminuída e tais pacientes podem ter zumbido ou outras sensações desconfortáveis. É necessário um audiograma, nistagmograma, teste de agitação da cabeça ou teste de potencial evocado vestibular para ver se o problema é periférico ou central para os nervos vestibulares.
O que devo fazer se não vir qualquer melhoria após reinicialização repetida?
Dr. Chen Xiu Wu: Então é necessário um exame detalhado, tal como um teste de função vestibular, para ver se existem quaisquer problemas associados. Alguns pacientes com surdez súbita com otolitíase ou neuronite vestibular têm função vestibular reduzida e são propensos à vertigem. A vertigem dos otólitos é completamente diferente desta vertigem. A vertigem dos otólitos é caracterizada por uma vertigem posicional transitória induzida numa posição fixa.
Encontrou algum caso deste tipo de vertigens na sua clínica onde os otólitos foram reposicionados várias vezes mas não resolvidos?
Dr. Chen Xiuwu: Também encontramos pacientes com episódios recorrentes de otolitíase recalcitrante. Neste caso, existem métodos especiais de reposicionamento. Existe um ângulo comum entre o hallux superior e posterior, e este ângulo comum conduz ao vestíbulo. Quando o otólito é deslocado, geralmente sai do ângulo comum para o canal semicircular, onde regressa ao saco oval do vestíbulo durante o seu reposicionamento. A parte expandida de cada canal semicircular é chamada de potbelly, que contém a crista da potbelly. A superfície da crista tem algum colagénio pegajoso, por isso se o otólito estiver preso à crista da potbelly, a rotação normal não a pode fazer cair. Se o otólito estiver preso à crista da marijuana e a rotação normal não permitir a sua queda, o que pode ser feito? Isto requer movimentos especiais (tais como bater suavemente na mastoide atrás da orelha do paciente durante o reposicionamento) para fazer cair o otólito da crista. O paciente pode então determinar onde o otólito caiu de acordo com a direcção do nistagmo, e depois reposicionar o otólito de acordo com esta posição, o que é mais eficaz. Se o otólito ainda estiver preso à crista jugular, serão necessários outros métodos mais complexos de reposicionamento do otólito.
Como posso prevenir a recorrência de otolitros?
Os ataques recorrentes afectam a minha saúde e podem prejudicar a minha audição?
Dr. Chen Xiu Wu: Os pacientes que têm ataques recorrentes não se sentem livres da dor, continuam a sentir-se tontos e desconfortáveis. Alguns doentes ficam tontos quando dormem, e alguns até têm medo de dormir, o que é muito doloroso e afecta seriamente a qualidade de vida do doente. Contudo, os otólitos não devem afectar demasiado a audição e, normalmente, os otólitos não são acompanhados de zumbido e surdez.
Os otolitros tornar-se-ão cada vez mais frequentes após múltiplas recidivas?
Dr. Chen Xiu Wu: Isto não é necessariamente verdade. A frequência dos ataques varia de pessoa para pessoa e é diferente para cada indivíduo.
A que tenho de prestar atenção para evitar que se repita?
Dr. Chen Xiuwu: Normalmente, após o reposicionamento, o médico aconselhará o paciente a não se virar para o lado direito se o otólito estiver do lado direito. Ao dormir, pode acrescentar uma almofada e tentar deitar-se de costas ou virar-se para o lado esquerdo. Não se mexa muito ao deitar-se e ao levantar-se. Não faça exercícios extenuantes, ficará bem após 24-48 horas.
A que devo prestar atenção na minha vida quotidiana?
Dr. Chen Xiuwu: Deve prestar atenção à sua vida diária e não fazer nenhum exercício extenuante durante pelo menos um mês. Pode fazer alguns exercícios como caminhada lenta, caminhada rápida e tai chi. No processo de reposicionamento dos otólitos, descobri que muitos pacientes se movem com muita força e rapidez quando se deitam ou se levantam, o que os torna propensos à recorrência.
A incidência de otólitos aumenta com a idade, sendo a idade média de cerca de 42 anos. É aconselhável que os pacientes mais velhos se movam mais lentamente quando se deitam ou se levantam, para segurar um pouco as mãos e para se moverem o mais suavemente possível, de modo a reduzir a recorrência. Em termos de dieta, é melhor mantê-la leve. Há relatos de que os otólitos podem estar relacionados com um deficiente fornecimento de sangue ao ouvido interno, e há também sugestões de que está relacionado com deficiência de cálcio e osteoporose. Por conseguinte, é importante prestar atenção à prevenção de doenças cardiovasculares como a aterosclerose e os triglicéridos na vida diária, controlar adequadamente a gordura e o colesterol na dieta, e prestar atenção aos cuidados gerais de vida e à dieta para evitar a recorrência de otolitros.
Por favor, recomende alguns exercícios de reabilitação seguros e eficazes.
Dr Chen Xiuwu: Existem vários exercícios de reabilitação comummente utilizados na prática clínica, sendo o mais comum o Exercício de Reabilitação Vestibular, também conhecido como Exercício de Reabilitação Brandt-Daroff. Este exercício exige que o paciente faça seis conjuntos três vezes por dia, e os resultados são bastante bons. A prática específica é a seguinte: primeiro, deixar o paciente sentar-se na cama de exame, ou em casa no sofá ou à beira da cama, com os pés pendurados naturalmente; todo o corpo deita-se primeiro para o lado direito rapidamente, após um ou dois segundos, alguns pacientes sentirão tonturas; esperar até não ter mais tonturas, cerca de dez segundos, a cabeça virada para cima 45 graus; depois esperar até não ter mais tonturas, sentar-se direito; em seguida, seguir os passos, repetir para a esquerda, o conjunto de movimentos é completado O conjunto está completo. Este tipo de reabilitação vestibular é particularmente adequado para pacientes que não são capazes de determinar se têm otolitros no lado esquerdo ou direito, e é benéfico fazê-lo regularmente. Em alguns casos de otólitos complexos, tais como os presos ao cume da jugular, é mais fácil reiniciar o otólito regularmente.