O cancro pancreático é um dos piores tumores malignos em termos de prognóstico, com uma taxa de sobrevivência de cinco anos inferior a 5% e uma incidência anual de quase tantas mortes.1-2 Estudiosos em cirurgia, gastroenterologia, imagiologia e disciplinas básicas relacionadas têm investigado activamente os mecanismos moleculares da sua patogénese e explorado melhores tratamentos e métodos, mas os resultados são ainda insatisfatórios. A ressecção cirúrgica radical permanece o tratamento mais eficaz para o cancro pancreático e é o factor mais importante para melhorar o prognóstico e a sobrevivência a longo prazo dos pacientes.2 Além disso, vários ensaios clínicos de TCR confirmaram recentemente a eficácia da radioterapia adjuvante e outras terapias combinadas no tratamento do cancro pancreático. Portanto, espera-se que a combinação de terapia adjuvante com ressecção cirúrgica padronizada atinja o melhor resultado do tratamento e melhore a taxa de sobrevivência dos pacientes. A localização anatómica do pâncreas é profunda e a área circundante é adjacente a órgãos importantes e grandes vasos sanguíneos, tornando a cirurgia difícil e a taxa de complicações elevada. Com a maturidade das técnicas cirúrgicas, a cirurgia do cancro do pâncreas é gradualmente realizada em hospitais a todos os níveis na China, mas a maioria dos pacientes já se encontra numa fase avançada quando são vistos pela primeira vez, e apenas 10-20% deles têm a possibilidade de ressecção cirúrgica.3-4 Por conseguinte, prestar atenção ao diagnóstico precoce e melhorar a taxa de ressecção cirúrgica é o primeiro e principal problema enfrentado pelos cirurgiões, e clinicamente, podemos reforçar a educação científica, sensibilizar e colaborar com departamentos relevantes tais como radiologia, gastroenterologia e patologia. A fim de melhorar o diagnóstico precoce do cancro do pâncreas, podemos melhorar o prognóstico do cancro do pâncreas através do rastreio de grupos de alto risco e exames de imagem como a TC abdominal e a endoscopia por ultra-sons. A avaliação pré-operatória da ressecabilidade é a base para o tratamento normalizado e racionalizado dos doentes com cancro do pâncreas, e através da avaliação da ressecabilidade, podemos reduzir “dissecações” desnecessárias e poupar custos médicos. “As directrizes do NCCN, o M.D. Anderson Cancer Center e as directrizes da China sobre o cancro do pâncreas têm todos critérios claros para avaliar a extensão da invasão tumoral dos grandes vasos sanguíneos circundantes, e a TC abdominal + reconstrução vascular 3D pode mostrar visualmente a extensão da invasão vascular. É importante salientar que o Borderline resectable é um tipo especial de cancro pancreático que se encontra entre o resectable e o unresectable, e o M.D. Anderson Cancer Center realizou estudos clínicos sistemáticos sobre o mesmo. O M.D. Anderson Cancer Centre realizou um estudo clínico sistemático e propôs critérios anatómicos baseados na TC, incluindo: nenhuma metástase distante, envolvimento da artéria mesentérica superior a menos de 180°, pequeno encapsulamento da artéria hepática comum, nenhum envolvimento do tronco abdominal, e reconstrução pequena mas ressecável da SMV/PV.9 A decisão para estes pacientes depende também da TC em espiral multi-linha + revascularização 3D. Não existe um plano de tratamento uniforme para estes pacientes, mas a radioterapia neoadjuvante pré-operatória pode dar-lhes acesso à cirurgia e melhorar as hipóteses de ressecção R0.10 A pancreaticoduodenectomia padrão é o procedimento clássico para a cirurgia do cancro pancreático. Os avanços nas técnicas cirúrgicas permitiram garantir e promover amplamente a segurança desta técnica, mas existe ainda uma lacuna na prática clínica quanto a saber se este procedimento pode ser realizado de forma padronizada, especialmente em unidades menos experientes e em médicos que apenas pretendem concluir o procedimento com sucesso ou perseguem cegamente um tempo operatório mais curto em detrimento da ressecção R0, que não pode atingir o objectivo da ressecção radical e é propensa a recorrência local e metástase após a cirurgia Estes procedimentos não podem alcançar uma ressecção radical e são propensos a recorrência local e metástases após a cirurgia. Além disso, como não existe um padrão uniforme para a manipulação de espécimes patológicos para pancreaticoduodenectomia, e os cirurgiões negligenciam a marcação das margens de espécimes individuais durante a cirurgia, é difícil fazer julgamentos precisos e padrão sobre a condição das margens individuais durante o diagnóstico patológico, resultando numa grande variação das taxas de ressecção R1 relatadas na literatura, flutuando de 10-85%.11-13 Muitas ressecções R0 que dependem a olho nu ou julgamentos subjectivos dos cirurgiões são na realidade uma grande proporção das ressecções R0. Muitas ressecções R0 que dependem do julgamento visual ou subjectivo do cirurgião são na realidade uma grande proporção das ressecções R1. Isto afecta a avaliação objectiva do prognóstico da ressecção cirúrgica para a sobrevivência do paciente, resultando em alguma da literatura que relata prognósticos semelhantes para as ressecções R1 e R0. Portanto, é necessário normalizar e normalizar a marcação das margens cirúrgicas, especialmente a “margem superior da artéria mesentérica”. O cirurgião pode tentar assegurar a integridade da amostra após a ressecção cirúrgica e marcar cada margem com tinta. Na Europa, é utilizada a “regra de 1mm”, enquanto que nos EUA e Canadá, a presença de células tumorais na superfície das margens é utilizada como critério.13-15 Um estudo prospectivo multicêntrico pode ajudar a desenvolver normas e padrões específicos adequados para a China. A expansão da dissecção dos gânglios linfáticos e a ressecção vascular combinada tem sido um tema quente de discussão e a área mais controversa no tratamento cirúrgico do cancro pancreático. Os cirurgiões, representados por estudiosos japoneses, defenderam a expansão da dissecção dos gânglios linfáticos, a esqueletização das artérias mesentéricas e abdominais superiores, e a remoção completa do tecido mole peripancreático e retroperitoneal e do plexo nervoso, com o objectivo de minimizar as micrometástases e evitar a recorrência pós-operatória.12 No entanto, vários estudos prospectivos sugeriram16-18 que a dissecção dos gânglios linfáticos expandidos não é eficaz para prolongar a sobrevivência dos pacientes e melhorar o prognóstico em comparação com a dissecção dos gânglios linfáticos normais. Pawlik et al.19 desenvolveram um modelo matemático para avaliar a eficácia do tratamento radical prolongado e mostraram que apenas 1 em 250 pacientes beneficiaria de um tratamento de dissecção linfonodal prolongado. Por conseguinte, a implementação da dissecção extensa dos gânglios linfáticos não é actualmente defendida, mas os cirurgiões devem ainda assim seguir os critérios para a eliminação completa dos gânglios linfáticos peri-tumorais a fim de maximizar o número de gânglios linfáticos eliminados e reduzir a incidência da ressecção R1. A maturidade das técnicas cirúrgicas melhorou grandemente a segurança e eficácia da cirurgia de whipple combinada com a ressecção vascular. O objectivo da ressecção vascular combinada é remover completamente o tumor radicalmente, reduzir as lesões residuais e assegurar margens retroperitoneais negativas. O procedimento pode ser realizado selectivamente por cirurgiões e centros experientes.20 Se não puderem ser garantidas margens negativas após ressecção e reconstrução PV/SMV ou se cirurgiões menos experientes escolherem este procedimento com cautela. A utilização da anastomose pancreática gástrica também tem aumentado nos últimos anos e tem mostrado algumas vantagens. No entanto, independentemente do tipo de anastomose utilizada, tem as suas características técnicas e deficiências, e não pode ser generalizada. Para tumores que podem ser ressecados por avaliação pré-operatória mas não podem ser removidos por exploração cirúrgica, a ressecção paliativa não é geralmente defendida, e a cirurgia de curto-circuito como a anastomose biliar-intestinal e a anastomose gastrointestinal é viável, mas alguns estudos sugerem que o prognóstico da pancreaticoduodenectomia com margens positivas ainda é melhor do que a cirurgia de curto-circuito.21 Isto aplica-se principalmente à ressecção R1, uma vez que a pancreaticoduodenectomia é traumática, com uma elevada taxa de complicações perioperatórias e afecta a qualidade de vida dos pacientes. Portanto, os prós e os contras deste tipo de cirurgia devem ser pesados e cuidadosamente escolhidos. Como apenas menos de 20% dos doentes com cancro do pâncreas têm a possibilidade de ressecção cirúrgica, a radioterapia tornou-se um instrumento importante no tratamento do cancro pancreático avançado. Os resultados de estudos prospectivos tais como CONKO 001, RTOG97-4 e ESPAC-124-26 confirmaram a importância da quimioterapia no tratamento adjuvante pós-operatório do cancro pancreático, e a ressecção R0 com quimioterapia adjuvante pós-operatória é considerada como o factor mais crucial para melhorar o prognóstico dos doentes com cancro pancreático.27 Para além da quimioterapia, a radioterapia, especialmente a radioterapia em 3D, está gradualmente a ser utilizada no tratamento do cancro pancreático. Nos últimos anos, vários ensaios clínicos de fase III, tais como ESPAC-126 e EROTC28, demonstraram que a radioterapia pós-operatória não beneficiou significativamente os pacientes, mas alguns estudiosos questionaram a credibilidade destes ensaios, argumentando que a radioterapia combinada com a quimioterapia ainda pode melhorar o prognóstico dos pacientes. Portanto, na prática clínica, os médicos podem optar por combinar radioterapia com quimioterapia à sua discrição, tendo em conta o estado geral do paciente e a sua tolerabilidade. A radioterapia pré-operatória (neoadjuvante) é um grande avanço no tratamento abrangente do cancro pancreático, que pode reduzir o tamanho do tumor e melhorar a taxa de ressecção cirúrgica. Em particular, a terapia pré-operatória neoadjuvante é importante para o cancro pancreático “potencialmente ressecável”, uma vez que os pacientes que recebem radioterapia neoadjuvante têm geralmente uma redução do tamanho do tumor, mesmo que o tumor não encolha significativamente, e o intervalo entre o tumor e os vasos sanguíneos torna-se mais claro do que na ausência de tratamento, o que melhora muito a taxa de ressecção cirúrgica e também aumenta a hipótese de ressecção R0. Numa análise retrospectiva de 160 casos de cancro do pâncreas “potencialmente ressecáveis” no M.D. Anderson Cancer Centre, verificou-se que com o tratamento neoadjuvante, 41% dos pacientes acabaram por receber uma ressecção cirúrgica, com uma taxa de ressecção R0 de 94% e uma sobrevida mediana de 40 meses, significativamente superior à do grupo não operado (13 meses)9. (13 meses).9 Ainda não existem dados relevantes na China, mas o efeito da terapia neoadjuvante no tratamento do cancro pancreático, especialmente do cancro pancreático “potencialmente ressecável”, é claro e pode ser activamente realizada em unidades onde está disponível. I125 implantação iónica, radiofrequência, focalização por ultra-sons e faca de hélio de argônio são frequentemente utilizados para pacientes com doenças inoperáveis avançadas, que podem aliviar os sintomas e prolongar a sobrevivência até certo ponto, mas têm certas complicações e as indicações devem ser estritamente controladas, para além da necessidade de avaliar plenamente o grau de benefício para os pacientes e evitar o desperdício desnecessário de recursos médicos. Além disso, a extensão do benefício para os pacientes deve ser totalmente avaliada para evitar o desperdício desnecessário de recursos médicos. A imunoterapia, a terapia genética e a terapia molecular orientada surgiram nos últimos anos para proporcionar uma nova forma de pensar e de amanhecer para o tratamento do cancro do pâncreas.2,30 Embora se encontrem principalmente na investigação pré-clínica, acredita-se que o diagnóstico precoce e o efeito terapêutico do cancro do pâncreas podem ser melhorados através da investigação gradual sobre a patogénese do cancro do pâncreas e do tratamento intervencionista direccionado para os seus genes-chave e objectivos regulamentares. III. Resumo Melhorar a taxa de diagnóstico precoce, padronizar a ressecção cirúrgica, aumentar a taxa de ressecção R0 e quimioterapia pós-operatória baseada em gemcitabina são as abordagens centrais e fundamentais para melhorar o resultado do tratamento do cancro pancreático nesta fase. Estudos prospectivos multicêntricos sobre hotspots e áreas controversas actuais podem fornecer provas baseadas em provas para tratamento subsequente. Com mais investigação sobre os mecanismos moleculares do cancro pancreático, acreditamos que reforçando a colaboração multidisciplinar, continuaremos a progredir na conquista deste bastião persistente do cancro pancreático, a fim de melhorar o diagnóstico e o tratamento, e melhorar os resultados do tratamento.