Abstract】Uterine hipertrofia é uma condição em que o útero é uniformemente aumentado e a espessura do miométrio excede 2,5 cm, acompanhada de vários graus de hemorragia uterina. É facilmente confundido com fibróides uterinos, adenomose, hemorragia uterina disfuncional e cancro endometrial. Devido à sua elevada taxa de diagnósticos clínicos incorrectos, este artigo analisa o progresso na gestão desta condição.
A hipertrofia uterina (também conhecida como hipertrofia uterina difusa (DUMH)) é uma condição em que o útero é homogeneamente aumentado e o miométrio tem mais de 2,5 cm de espessura, acompanhada de vários graus de hemorragia uterina. A condição foi estudada pela primeira vez por Von Scanzoni em 1861 [1]. Tem sido clinicamente confundido com fibróides, adenomose, hemorragia uterina disfuncional e cancro endometrial, e não tem sido reconhecido uniformemente há mais de 100 anos. Devido à sua elevada taxa de diagnósticos clínicos incorrectos, este artigo analisa o progresso no diagnóstico e gestão desta doença.
1. Incidência
A hipertrofia uterina é clinicamente rara, e a sua incidência varia de 4,9% a 5,7% de todas as peças de histerectomia [2, 3]. 5,7% do total de peças de histerectomia foram relatados por Lewis como tendo pesos uterinos superiores a 120 g. Na China, Qi Guohua [2] relatou 4,9%, Zhang Xiaoyan [4] relatou 31 casos de hipertrofia uterina em 735 peças de histerectomia, representando 4%, e Wang Fang et al [5] relataram 660 casos de hipertrofia uterina em 660 peças de histerectomia. Entre as amostras de histerectomia, 41 casos de hipertrofia uterina, representando 6,2%, e Xiong Xiaoyan [6] relataram 61 casos de hipertrofia uterina entre 4265 amostras de histerectomia, representando 1,4%.
2. Etiologia
A etiologia desta doença não é bem compreendida, mas estudos clínicos descobriram que a idade de início desta doença é maioritariamente entre os 30-45 anos, com múltiplas gravidezes e nascimentos como características comuns deste grupo de pacientes, com um historial de pelo menos 1-2 partos a termo e alguns pacientes com historial de operações pélvicas ou uterinas, tais como aborto, esterilização e DIU [1, 2, 3-11]. Contudo, a hipertrofia uterina também tem sido relatada em mulheres inférteis [12], e a sua etiologia precisa de ser mais investigada.
3. patogénese
O tamanho e peso do útero normal está relacionado com a idade da paciente e o número de nascimentos. O peso do útero em mulheres normais em idade fértil é de 46-137 g, e em mulheres que deram à luz pode atingir 243 g. Trata-se de um útero histologicamente normal com um endométrio e uma camada muscular normais. No passado, pensava-se que as alterações patológicas básicas na hipertrofia uterina se deviam à estase pélvica, resultando em inchaço crónico do útero e hiperplasia do tecido grosseiro do útero, ou disfunção ovariana, com um aumento persistente da concentração de estrogénios, resultando em hipertrofia da base uterina, ou hiperplasia do tecido fibroso elástico entre o músculo liso e em torno dos vasos sanguíneos no miométrio de um útero multiparo, ou adnexite crónica, coarctite pélvica e inflamação do parênquima uterino, resultando em Fibrose do útero, etc. Todas estas alterações podem ocorrer num único doente ou como uma complicação [1].
Alguns autores acreditam agora que a principal causa do espessamento do miométrio se deve à hipertrofia de cada miócito, sem hiperplasia do tecido juncional. O espessamento do miométrio permite um aumento da área endometrial e uma contracção anormal do miométrio, levando a uma hemorragia. A partir dos dados clínicos, 96,7% dos pacientes têm uma história de parto, sugerindo que a gravidez está associada ao desenvolvimento da doença. 15,2% têm nascimentos múltiplos e 55,9% têm apenas um parto a termo. No entanto, 84,7% tinham um historial de aborto, sugerindo que a cirurgia intra-uterina pode ser um factor predisponente para a doença. A cirurgia intra-uterina pode danificar a camada muscular superficial do endométrio, ou uma infecção a montante durante a cirurgia pode causar endometrite e contribuir para o desenvolvimento da doença. Além disso, em 80,3% dos pacientes com 49 anos ou mais, 51,7% tinham patologia pré-operatória do bisturi de hiperplasia endometrial ou formação de pólipo, sugerindo níveis elevados de estrogénio. Nas mulheres desta idade, a função ovariana encontra-se num período de transição, ou seja, secreção contínua de estrogénio, mas falta de progesterona para a neutralizar, e o excesso de estrogénio miocitos prolifera e induz morbilidade [8].
4. patologia
4.1 Espécime bruto: o útero apresenta diferentes graus de aumento homogéneo, com hipertrofia miométrica de 2,5 cm ou mais e um peso superior a 250 g . Nalguns casos, os pólipos endometriais podem ser combinados.
4.2 Exame microscópico: hipertrofia das células musculares lisas no miométrio, hiperplasia das fibras elásticas em torno dos vasos sanguíneos no miométrio, miometrite crónica, hiperplasia do endométrio, endométrio hiperplástico ou endométrio secreto podem ser combinados.
5) Manifestações clínicas
5.1 Sintomas: Alterações menstruais de vários graus, incluindo distúrbios menstruais, ciclos reduzidos, aumento do fluxo menstrual, períodos prolongados, hemorragia vaginal súbita ocasional, dismenorreia, dor ou desconforto abdominal inferior, hemorragia vaginal incompleta, tonturas, fraqueza e outros sintomas anémicos secundários.
5.2 Sinais físicos: o exame ginecológico sugere um útero uniformemente alargado do tamanho de uma gravidez de 2-3 meses com uma textura dura.
5.3 Investigações auxiliares: os exames de sangue de rotina sugerem uma diminuição da hemoglobina, na sua maioria associada a vários graus de anemia. O exame ultra-sónico mostra um padrão normal da secção uterina, mostrando um aumento homogéneo com contornos marginais claros, sem saliências superficiais, sem deformação da cavidade uterina, sem áreas hipoecóicas nodulares ou aglomerados de luz na secção uterina, e a soma dos três diâmetros é superior a 15 cm [14]. A raspagem diagnóstica revela endométrio proliferativo e secreto, endométrio hiperplástico ou pólipos endometriais. Sugere-se que isto pode estar relacionado com níveis elevados de estrogénio no corpo.
6. diagnóstico
6.1 Análise das causas de diagnósticos errados
A taxa de diagnóstico errado da hipertrofia uterina é extremamente elevada, diagnosticada na sua maioria por exame patológico após histerectomia para aumento uterino com alterações menstruais. Zhang Xiaoyan relatou que apenas um caso de hipertrofia uterina foi diagnosticado antes da cirurgia em 31 casos, com uma taxa de diagnóstico errado de 96%, incluindo 17 casos de fibróides, 8 casos de hemorragia uterina disfuncional, 3 casos de cistos ovarianos e 1 caso de massa inflamatória anexial. Wang Fang relatou que todos os 41 casos de hipertrofia uterina foram mal diagnosticados no pré-operatório, incluindo 29 casos de fibróides, 7 casos de adenomose e 5 casos de gonorreia, e Chen Xiuling et al. relataram que todos os 20 casos de hipertrofia uterina foram mal diagnosticados no pré-operatório como fibróides. Em termos das razões para o diagnóstico errado, conclui-se que as principais razões são (1) a hipertrofia uterina ocorre principalmente na idade de 30-50 anos, os fibróides uterinos tendem a ocorrer na idade de 40-50 anos, e o pico de incidência da adenomose é de 30-40 anos;
Os principais sintomas clínicos da doença são um fluxo menstrual excessivo, duração prolongada e um útero uniformemente alargado às 6-8 semanas de gestação ao exame ginecológico, enquanto que os fibróides uterinos, especialmente os fibróides submucosos e a adenomose, podem também causar um útero uniformemente alargado acompanhado por um aumento do fluxo menstrual.
(3) Além disso, o relaxamento das orientações cirúrgicas para atender ao anseio do paciente em resolver anomalias menstruais é também uma causa de diagnósticos errados.
6.2 Critérios e considerações diagnósticas no diagnóstico
Critérios de diagnóstico.
① Uma história de vários graus de hemorragia vaginal, manifestada pelo aumento do fluxo menstrual, períodos prolongados, ciclos encurtados, e ocasionalmente um único episódio de hemorragia intensa súbita ou hemorragia vaginal gotejante;
(ii) O útero é uniformemente aumentado com 6-8 semanas de gestação, duro, liso e irregular na superfície;
(iii) O exame ultra-sónico mostra uma superfície uterina normal, com alargamento uniforme como na gravidez, contornos marginais claros, uma superfície elevada, sem deformação da cavidade uterina, sem áreas hipoecóicas nodulares ou agrupamentos de luz na superfície uterina, uma espessura miométrica de ≥2,5 cm e uma soma de três diâmetros de ≥15 cm;
④ Raspagem diagnóstica: a cavidade uterina é explorada no lado grande, não há desníveis no útero durante a raspagem diagnóstica, o tecido do material endometrial raspado é normal ou hipertrófico, o exame patológico é sobretudo endométrio normal, alguns mostram alterações proliferativas e de fase secretora ou hiperplasia endometrial com sobrecrescimento e alterações do tipo pólipo endometrial, tudo sem malignidade [13].
Este diagnóstico morfológico é ainda controverso, e alguns autores acreditam que, para além dos critérios de diagnóstico acima referidos, o diagnóstico pode ser confirmado patologicamente se o útero pesar ≥200 g e o miométrio tiver uma espessura de ≥2.0 cm [13].
7. diagnóstico diferencial
Como as características clínicas da hipertrofia uterina não são específicas, é necessário diferenciá-la dos fibróides uterinos, adenomose, hemorragia uterina disfuncional e cancro endometrial.
7.1 Diferenciação dos fibróides: Os pacientes com fibróides muitas vezes não têm um historial de nascimentos múltiplos, mas alguns têm um historial combinado de infertilidade ou aborto espontâneo. Embora tanto os fibróides intersticiais como os submucosos possam apresentar menstruação excessiva ou menstruação incompleta, o exame vaginal do útero mostra um aumento heterogéneo no tamanho, sendo os fibróides intersticiais duros e aparentemente irregulares na superfície em casos maiores. O ultra-som pode mostrar uma separação parcial da linha da cavidade uterina (área não mioma) e curvatura. A histerosalpingografia de óleo de iodo mostra defeitos de preenchimento, e a histeroscopia e a exploração histeroscópica ou curetagem podem ser úteis no diagnóstico. Em contraste, a hipertrofia do útero tem uma história de nascimentos múltiplos e prolíficos, e o útero é homogeneamente aumentado no exame ginecológico e vaginal.
7.2 Diferenciação da adenomielose e do adenomoma: A adenomielose e o adenomoma têm frequentemente um historial de infertilidade, dismenorreia, especialmente dismenorreia progressivamente pior, e nódulos duros, dolorosos ou não dolorosos na abóbada posterior. A histerossalpingografia é útil no diagnóstico desta doença e mostra uma cavidade uterina alargada, da qual o iodo pode entrar no miométrio e formar protuberâncias tipo diverticulina.
7.3 Diferenciação da hemorragia uterina disfuncional: A hemorragia uterina disfuncional ocorre principalmente na adolescência após a menarca ou durante a menopausa próxima da menopausa, e manifesta-se durante a menopausa como evitação a curto prazo da menstruação seguida de hemorragia intensa. Além disso, o ultra-som é também útil para o diagnóstico.
7.4 Diferenciação do cancro endometrial; esta condição é geralmente observada em mulheres pré e pós-menopausa e a curetagem de diagnóstico pode ajudar a diferenciá-la.
O diagnóstico diferencial da hipertrofia uterina pode ser clinicamente difícil, por isso para
(i) uma história de nascimentos múltiplos e história anterior de doença inflamatória pélvica;
(ii) o útero é homogeneamente aumentado e resistente, com uma parede muscular homogénea no ultra-som que não mostra quaisquer lesões de ocupação óbvias;
③Small Fibróides uterinos que são difíceis de explicar em casos de menstruação excessiva e anemia grave;
Os doentes com suspeita de hipertrofia do útero devem ser questionados sobre o seu historial menstrual, historial de inflamação ginecológica, historial de dismenorreia, historial de parto e puerpério para uma análise abrangente a fim de reduzir a taxa de diagnósticos errados.
8. tratamento
8.1 Tratamento geral: suplemento nutricional e anemia correcta.
8.2 Tratamento hemostático: sintomático, raspagem diagnóstica, aplicação de agentes hemostáticos, tais como Yunnan Baiyao, sangue uterino, hemostasia, etc.
8.3 Tratamento anti-infeccioso: aplicação moderada de antibióticos ou medicamentos chineses patenteados, tais como grânulos ginecológicos, lata ginecológica, etc.
8.4 Tratamento hormonal: por exemplo, propionato de testosterona 25mg intramuscular uma vez por dia durante 3 dias durante o período de sangramento, depois 2-3 vezes por semana, não excedendo 300mg por mês. ou metiltestosterona 5-10mg sublingual uma ou duas vezes por dia a partir do 6º dia de menstruação durante 14-20 dias.
8.5 A histerectomia pode ser considerada nos casos em que o tratamento conservador tenha falhado e a preservação da fertilidade não seja necessária.
9. prevenção
A hipertrofia uterina pode ocorrer por várias razões, algumas das quais podem ser evitadas. A prevenção da hipertrofia uterina pode ser evitada em alguns casos, tais como a promoção de menos partos, práticas assépticas durante o parto e aborto, infecção durante o puerpério e após a indução do parto e aborto, e regeneração uterina incompleta. Se forem detectadas contracções uterinas, os agentes de contracção uterina devem ser aplicados rapidamente; a contracepção eficaz deve ser praticada tanto quanto possível, a cirurgia intra-uterina deve ser reduzida e evitada; a cervicite, endometrite ou miometrite deve ser evitada, e a hipertrofia uterina pode ser evitada.