doença reumática



Visão geral

Definição

As doenças reumáticas são um grupo de doenças crónicas que envolvem os ossos e as articulações e os tecidos moles circundantes (por exemplo, músculos, tendões, sinóvia, bursas, ligamentos e cartilagem), bem como outros tecidos e órgãos relacionados. Incluem principalmente a artrite reumatoide, o lúpus eritematoso sistémico, a espondilite anquilosante, a síndrome seca primária, a vasculite, etc.

A etiologia deste grupo de doenças é complexa e o mecanismo ainda não é claro. Diferentes doenças reumáticas envolvem diferentes órgãos-alvo, muitas vezes envolvendo articulações, vasos sanguíneos, coração, rins e assim por diante.

Classificação

De acordo com a classificação da Associação Americana de Reumatismo em 1983, existem 10 categorias principais, incluindo mais de 100 doenças.

Doenças difusas do tecido conjuntivo

Incluindo lúpus eritematoso sistémico, artrite reumatoide, polimiosite/dermatomiosite, esclerose sistémica, vasculite necrosante e outras vasculites, síndrome de dessecação, síndromes de sobreposição, doenças mistas do tecido conjuntivo e outras, como polimialgia reumática, inflamação da membrana seborreica e policondrite.

Artrite da coluna vertebral

Incluindo espondilite anquilosante, síndroma de Reiter, artrite psoriática, artrite da doença inflamatória intestinal, etc.

Alterações degenerativas

Inclui osteoartrite primária e secundária.

Doenças reumáticas infecciosas relacionadas

Inclui a febre reumática e a artrite reactiva.

Doenças reumáticas associadas a doenças genéticas, metabólicas e endócrinas

Inclui gota, acromegalia, doenças de imunodeficiência congénita ou adquirida, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, etc.

Doenças reumáticas relacionadas com tumores

Incluindo o tumor sinovial, o sarcoma sinovial, o condrossarcoma, os tumores metastáticos, etc.

Doenças dos ossos e das cartilagens

Incluindo osteoporose, osteocondrose, osteoartropatia hipertrófica, hipertrofia óssea primária difusa, osteíte, etc.

Doenças neurovasculares

Incluindo neuroartropatia, neuropatia compressiva (compressão de nervos periféricos, compressão de raízes nervosas, etc.), distrofia simpática reflexa, etc.

Doenças reumáticas não articulares

Incluindo a síndrome da dor miofascial, tenossinovite, bursite, patologia do disco intervertebral, lombalgia idiopática, etc.

Outras doenças com sintomas articulares

Incluindo derrame articular intermitente, síndrome reumático relacionado com medicamentos, hepatite crónica e reumatismo cíclico.

Morbilidade

A prevalência média global do LES é de (12-39)/100.000, e a prevalência na China é de (30,13-70,41)/100.000. A prevalência do LES nas mulheres é significativamente mais elevada do que nos homens, sendo mais comum nas mulheres em idade reprodutiva entre os 20 e os 40 anos, 9:1 na fase pré-menopáusica e 3:1 nas crianças e nos idosos, e a prevalência do LES nos chineses da etnia Han é a segunda mais elevada de todas as raças do mundo.

A prevalência da espondilite anquilosante na China é de cerca de 0,25 por cento e o fenómeno de agregação familiar é mais comum.

A prevalência da síndrome seca na China é de 0,29% a 0,77%, e a prevalência nos idosos é de 2% a 4,8%. A prevalência da síndrome seca na China é de 0,29% ～ 0,77%, e a prevalência em idosos é de 2% ～ 4,8%, sendo mais comum em mulheres, e a proporção de homens para mulheres é de 1: 9 ～ 1:10.

A artrite reumatoide pode ocorrer em qualquer idade, 80% dos casos ocorrem na idade de 35 a 50 anos, a proporção de incidência feminina para masculina é de cerca de 2 a 3: 1. a prevalência de artrite reumatoide na China é de 0,32% a 0,36%.

A prevalência da artrite reumatoide na China é de 0,32% a 0,36%. A febre reumática ocorre mais frequentemente nas estações chuvosas do inverno e da primavera e é comum em crianças e adolescentes com idades compreendidas entre os 5 e os 15 anos, sendo rara em bebés e crianças pequenas com menos de 3 anos.

Causas

Causas

Existem muitos tipos de doenças reumáticas, e as causas da maioria das doenças reumáticas ainda não são totalmente conhecidas. De um modo geral, existem duas categorias principais: factores genéticos e factores não genéticos.

Factores genéticos

Algumas doenças reumáticas (lúpus eritematoso sistémico, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, etc.) têm uma clara tendência familiar e a probabilidade de doença é maior nas pessoas com antecedentes familiares do que na população em geral.

Factores não genéticos

As infecções estreptocócicas beta-hemolíticas do grupo A que causam faringite ou amigdalite levam a uma resposta imunitária do organismo do doente a essas bactérias ou aos seus metabolitos, resultando numa reação inflamatória não supurativa em áreas como as articulações e o coração, e no desenvolvimento de febre reumática.

A causa da artrite infecciosa está relacionada com a infeção das articulações por algum agente patogénico.

A artrite gotosa está associada a um nível elevado de ácido úrico no sangue.

A alteração da função das células imunitárias pode causar reatividade cruzada de auto-anticorpos, levando ao lúpus eritematoso sistémico e à artrite reumatoide.

Factores de risco

Estilo de vida

O consumo de álcool a longo prazo, uma dieta desequilibrada, o tabagismo e o exercício físico intenso podem levar a um risco acrescido de gota e artrite reumatoide.

Factores ambientais

Factores ambientais como viver em zonas húmidas durante muito tempo e a exposição aos raios ultravioleta podem desencadear algumas doenças reumáticas.

Sintomas

Principais sintomas

As doenças reumáticas têm as suas próprias manifestações clínicas específicas, mas normalmente apresentam os seguintes sintomas comuns.

Inchaço e dor nas articulações

Ocorre principalmente nas articulações dos dedos e dos joelhos e pode ser causado por sinovite, derrame sinovial ou inflamação dos tecidos moles circundantes, mas também devido a membrana sinovial, hiperplasia óssea.

As articulações estão inchadas e dolorosas, e a dor é agravada pelo trabalho físico.

Lesões cutâneas

As doenças reumáticas que afectam a pele podem causar o fenómeno de Raynaud (que se manifesta por palidez, cianose e rubor da pele dos dedos das mãos e dos pés e de outras partes do corpo, acompanhado de dor e sensações invulgares), cianose reticular, nódulos subcutâneos, púrpura e outras lesões cutâneas.

No rosto, pode ocorrer o eritema em forma de borboleta do lúpus eritematoso sistémico e o eritema edematoso periorbital da dermatomiosite.

Podem surgir nódulos reumatóides cutâneos nas superfícies extensoras dos antebraços, no tendão de Aquiles, etc., de diferentes tamanhos, duros e apenas ligeiramente sensíveis, normalmente com vários milímetros a vários centímetros de diâmetro.

Deformação das articulações

Devido a danos graves na cartilagem articular e nos ossos, a forma das articulações altera-se de forma anormal e a amplitude de movimento é limitada, por exemplo, a articulação do joelho não pode ser totalmente esticada, as articulações metacarpofalângicas dos dedos são desviadas do lado ulnar e as articulações ficam meio deslocadas, etc.

As articulações afectadas podem ser acompanhadas de perturbações funcionais.

Outros sintomas

Febre, fadiga

As doenças reumáticas têm lesões inflamatórias, que podem causar sintomas sistémicos como febre, fadiga, suores noturnos, perda de apetite e perda de peso.

Garganta e língua secas

As lesões das glândulas salivares podem ocorrer na síndrome seca, resultando em garganta e língua secas.

Mialgia

Os doentes com miopatias inflamatórias podem apresentar mialgia proximal das extremidades e fraqueza muscular. Os doentes com polimialgia reumática tendem a apresentar dor, rigidez e limitação de movimentos nos músculos da escápula e do braço, bem como nos músculos da anca e da coxa.

Consulta

Departamento de Medicina

Reumatologia

Recomenda-se a consulta do Serviço de Reumatologia e Imunologia quando sentir dores e sensibilidade nas articulações e nos músculos do corpo, ou quando acordar de manhã com rigidez nas articulações.

Dermatologia

Quando surgem sintomas como pele seca, comichão e erupções cutâneas, deve dirigir-se imediatamente ao serviço de dermatologia.

Endocrinologia

Se o ácido úrico estiver elevado durante o exame físico, deve dirigir-se ao Serviço de Endocrinologia para uma consulta atempada.

Ortopedia

Se sentir dores nas articulações da anca, do joelho ou do tornozelo, deve consultar atempadamente um ortopedista.

Preparação para o tratamento médico

Consulta: registo, preparação da informação, problemas comuns

Conselhos para o tratamento médico

Mantenha a zona da dor articular limpa.

Tire fotografias com o seu telemóvel para registar as alterações na forma da articulação.

Não fazer muito trabalho físico antes da consulta.

Tenha o estômago vazio antes da consulta.

Lista de controlo de preparação

Preste especial atenção ao momento do início dos sintomas, aos sinais especiais, etc.

A articulação está inchada e dolorosa?

Existe rigidez persistente nas articulações?

A boca e os olhos estão secos?

Há antecedentes familiares de doenças reumáticas, como o LES, a artrite reumatoide ou a espondilite anquilosante?

Há antecedentes de traumatismos articulares, roturas meniscais?

Há antecedentes de infecções patogénicas?

Resultados dos exames dos últimos seis meses, que podem ser levados ao médico

Análises laboratoriais: análises de sangue de rotina, análises de urina, função hepática e renal, sedimentação sanguínea e proteína C-reactiva, análise do débito de secreções salivares, análise de auto-anticorpos, análise do líquido sinovial, etc.

Exames imagiológicos: ecografia músculo-esquelética, radiografia dos ossos e das articulações, TAC e RMN, etc.

Medicação dos últimos 3 meses, se disponível, trazer a caixa ou embalagem consigo para o consultório médico

Medicamentos anti-reumáticos: metotrexato, hidroxicloroquina, leflunomida, etc.

Anti-inflamatórios não esteróides: celecoxib, loxoprofeno, etc.

Glucocorticóides: prednisona, cortisona, etc.

Agentes biológicos: agentes anti-fator de necrose tumoral, antagonistas dos receptores da IL-6, anticorpos monoclonais anti-IL-17A, belimumab, etc.

Diagnóstico

Base do diagnóstico

As doenças reumáticas são muito diversas e podem envolver múltiplos sistemas e órgãos. A idade de início, o sexo e a história familiar têm valor de referência para o diagnóstico.

Antecedentes médicos

História de traumatismo articular, rotura do menisco.

História familiar de lúpus eritematoso sistémico, síndrome seco, espondilite anquilosante, artrite reumatoide.

História de infeção por agentes patogénicos.

Manifestações clínicas

Existem muitos tipos de doenças reumáticas e os sintomas comuns, como a dor e o inchaço das articulações, bem como a discinesia e a mialgia, podem ser utilizados como referências de diagnóstico. Para além disso, diferentes doenças têm diferentes manifestações clínicas.

A artrite reumatoide, para além das manifestações articulares, pode também manifestar-se por nódulos subcutâneos na pele, que podem ser acompanhados por sintomas sistémicos como fadiga, febre baixa, dores musculares e perda de peso.

Para além dos sintomas de artrite, o LES pode também apresentar erupção cutânea (eritema com distribuição em forma de borboleta na face, eritema discoidal, etc.), alopecia, úlceras orais, hematopenia (púrpura trombocitopénica, anemia hemolítica autoimune e leucopenia), plasmocistite (pleurisia/derrame pleural, pericardite/derrame pericárdico), lesão renal (proteinúria, hematúria, insuficiência renal), manifestações neuropsiquiátricas ( epilepsia, acidente vascular cerebral, psicose, etc.) e febre prolongada.

A espondilite anquilosante pode manifestar-se por dor na zona da anca, dor lombar, inchaço e dor no joelho, dor no calcanhar, etc. Alguns doentes são acompanhados por sintomas extra-articulares, como tosse, dispneia e uveíte.

Para além da artralgia, a síndrome seca pode manifestar-se por boca seca, olhos secos, língua seca, pele seca, tosse seca, diarreia, anemia e outros sintomas.

A febre reumática pode ser precedida de febre, dor de garganta, gânglios linfáticos submandibulares aumentados, tosse, etc. As manifestações típicas são vermelhidão, inchaço, ardor, dor nas articulações, manchas avermelhadas com bordos evidentes e nódulos subcutâneos duros e indolores, palpitações, falta de ar e desconforto na região precordial após o exercício, nas pessoas que envolvem o coração.

Testes laboratoriais

Para determinar as alterações da concentração de hemoglobina e do número de vários tipos de células sanguíneas, etc., e para determinar se ocorreu alguma lesão do sistema hematológico.

Se houver uma diminuição ou um aumento dos glóbulos brancos, dos glóbulos vermelhos e das plaquetas, isso sugere a ocorrência de danos hematológicos e pode ajudar no diagnóstico de lúpus eritematoso sistémico ativo, vasculite e outras doenças reumáticas.

Para determinar os níveis de electrólitos e as alterações de pH na urina.

Os resultados das análises que mostram a presença de células sanguíneas, proteínas ou infecções patogénicas na urina podem ajudar a diagnosticar doenças reumáticas como o LES.

Incluem a função hepática e renal, a sedimentação do sangue e a proteína C-reactiva.

Verificar se o doente tem inflamação, lesão hepática, lesão renal, etc.

Se a aminotransferase sérica estiver elevada, pode sugerir a presença de lesões ou danos hepáticos; se a sedimentação sanguínea estiver elevada ou a proteína C-reactiva estiver elevada, pode sugerir a ocorrência de doenças inflamatórias, o que ajuda a diagnosticar artrite reumatoide, vasculite e outras doenças reumáticas.

Se a creatinina no sangue, o azoto ureico, o ácido úrico e outros indicadores estiverem anormais, pode sugerir lesões renais e pode ajudar no diagnóstico do lúpus eritematoso sistémico e de outras doenças.

É utilizado para verificar se a secreção salivar é anormal.

Quando o paciente está sentado, o paciente absorve a saliva por 10 minutos, centrifuga a saliva para remover a escória e calcula a quantidade média de saliva por minuto. Se o resultado do exame mostrar que a secreção de saliva é inferior a 0,6 ml / min, pode sugerir que há uma anormalidade na secreção de saliva, o que pode ajudar a diagnosticar a síndrome de dessecação primária ou secundária.

Pode ser utilizado para compreender as alterações na distribuição das células no fluido articular.

Se um aumento significativo de leucócitos pode ser observado sob o microscópio de luz, uma contagem de leucócitos de 2 × 109 / L ou menos pode sugerir a ocorrência de artrite não inflamatória, leucócitos mais de 3 × 109 / L ou mais, e neutrófilos até 50% ou mais, sugerindo artrite inflamatória, a contagem de leucócitos no líquido sinovial inflamatório é mais frequentemente (1-75) × 109 / L, e quando a contagem de leucócitos é> 100 × 109 / L pode ser O diagnóstico é líquido sinovial purulento.

Pode ser usado para detetar alterações nos anticorpos relevantes no corpo.

Anticorpos antinucleares (ANAs) positivos podem ajudar no diagnóstico de LES, síndrome seca, esclerose sistémica e miopatias inflamatórias (polimiosite/dermatomiosite).

O anticorpo anti-ds-DNA é um anticorpo altamente específico para o LES, o anticorpo anti-Sm é um anticorpo marcador para o LES, o anticorpo anti-Scl-70 é altamente específico para a esclerose sistémica e o anticorpo anti-Jo-1 é altamente específico para as miopatias inflamatórias.

A positividade do fator reumatoide (FR) e a positividade do anticorpo anti-CCP podem ajudar no diagnóstico da artrite reumatoide.

Anticorpos anti-neutrófilos citoplasmáticos (ANCA) positivos podem ajudar no diagnóstico de poliangiite granulomatosa, poliangiite microscópica e granuloma eosinofílico com poliangiite.

Anticorpos antifosfolípidos (APL) positivos podem ajudar no diagnóstico de síndrome antifosfolípido, lúpus eritematoso sistémico, etc.

Um anticorpo anti-SS-A positivo pode ajudar no diagnóstico da síndrome seca, lúpus eritematoso sistémico, etc.

Exame imagiológico

Podem ser observadas alterações nos tecidos ou nas lesões. A ecografia músculo-esquelética também pode ser utilizada com actividades musculares e tendinosas para observar as suas alterações dinâmicas.

Os resultados do exame mostram a presença de estruturas hipoecóicas anormais na membrana sinovial, na bursa, no líquido da cavidade articular, na espessura e na morfologia da cartilagem articular, o que pode indicar doenças reumáticas.

Pode ser utilizada para examinar alterações nos ossos e nas articulações.

Os resultados sugerem alterações como inchaço e calcificação dos tecidos moles, osteoporose, estreitamento do espaço articular, erosão e deslocação das articulações e degenerescência quística subcondral, que podem ajudar a diagnosticar doenças reumáticas.

O exame pode ser utilizado para determinar se existem lesões nos ossos, nas articulações e em vários órgãos.

Se o exame revelar espessamento da sinóvia, edema da medula óssea e ligeira erosão da superfície articular, ou danos em alguns órgãos, pode indicar a ocorrência de artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistémico e outras doenças imunitárias reumáticas.

Pode ser utilizado para observar o envolvimento de articulações e ossos, bem como de órgãos.

Se o resultado do teste mostrar lesões nos tecidos moles das articulações, edema sinovial, hiperplasia e formação de cataratas vasculares, edema da medula óssea, etc., ou lesões em alguns órgãos, pode sugerir artrite reumatoide, espondilite anquilosante, lúpus eritematoso sistémico e outras doenças reumáticas.

Diagnóstico diferencial

Artrite reumatoide

Semelhança: inchaço das articulações, rigidez matinal, deformidade e outras manifestações.

Diferenças: Os resultados laboratoriais da artrite reumatoide mostram um fator reumatoide sérico positivo e um aumento das imunoglobulinas IgG, IgM e IgA.

Artrite migratória causada por septicemia

Semelhanças: ambas apresentam inchaço e dor nas articulações.

Diferenças: As culturas de sangue e de medula óssea são positivas na artrite migratória induzida por septicemia e podem ser encontradas bactérias patogénicas no exsudado intra-articular.

Artrite tuberculosa

Semelhança: ambos têm dores nas articulações.

Diferenças: Os doentes com artrite tuberculosa não apresentam sintomas de vermelhidão e inchaço nas articulações, na maior parte dos casos está envolvida uma única articulação, a radiografia mostra destruição óssea e pode aparecer eritema nodular.

Tratamento

Objetivo do tratamento: melhorar o prognóstico da doença, manter a função das articulações e dos órgãos e aliviar os sintomas.

Princípio do tratamento: A etiologia e a patogénese das doenças reumáticas são muito complexas. Controlo da inflamação, articulações para restaurar ou manter a função normal.

Tratamento geral

Exercício adequado

Escolher o exercício adequado e regular a intensidade do exercício.

Evitar factores desencadeantes

Evitar o trabalho prolongado em locais húmidos e adicionar roupa no tempo frio. Evitar a fadiga excessiva.

Treino de actividades

O treino das actividades da vida diária deve dar ênfase às actividades funcionais das articulações.

Adaptação da dieta

Os doentes com gota devem evitar comer marisco e miudezas de animais e comer mais fruta.

Medicação

Anti-inflamatórios não esteróides

Aplicáveis à artrite reumatoide, síndrome seca, espondilite anquilosante, etc., podem inibir a conversão do ácido araquidónico em prostaglandinas, com efeitos antipiréticos, analgésicos e anti-inflamatórios, melhorando os sintomas de desconforto articular e muscular.

Os medicamentos mais utilizados são o celecoxib, o lorsolofano, etc.

As reacções adversas incluem náuseas, vómitos e desconforto epigástrico. Está contraindicado em doentes com insuficiência cardíaca grave e em bebés com menos de 3 meses de idade.

Glucocorticóides

São indicados para dermatomiosite, manifestações extra-articulares da artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistémico, síndrome seca, etc. Têm a função de reduzir e prevenir a resposta dos tecidos à inflamação.

Os medicamentos mais utilizados são a prednisona e a cortisona.

As reacções adversas incluem edema, hipocalemia e hipertensão. Está contraindicado em pessoas com infecções virais (por exemplo, herpes, varicela) e em pessoas alérgicas a hormonas esteróides.

Medicamentos anti-reumáticos

Aplicáveis à síndrome seca, ao lúpus eritematoso sistémico, à artrite reumatoide, etc. Têm o efeito de melhorar o estado e retardar a progressão da doença, podendo prevenir e retardar a destruição da estrutura óssea das articulações.

Os medicamentos habitualmente utilizados incluem o metotrexato, a hidroxicloroquina, a leflunomida, etc.

As reacções adversas incluem náuseas, vómitos, dores abdominais, diarreia, etc. Os doentes são aconselhados a utilizá-los sob supervisão médica.

Agentes biológicos

São adequados para a artrite reumatoide, a espondiloartrite, o lúpus eritematoso sistémico, com o efeito de controlar a atividade da doença, reduzir a recorrência e melhorar a função do organismo.

Os medicamentos habitualmente utilizados incluem agentes anti-fator de necrose tumoral, antagonistas dos receptores da IL-6, anticorpo monoclonal anti-IL-17A, belimumab, etc.

As reacções adversas incluem infeção, reação alérgica, etc. Devem ser utilizados sob a orientação de um profissional médico e estão contra-indicados em doentes com infecções crónicas não controladas (hepatite B, tuberculose, etc.).

Tratamento cirúrgico

Para doentes com articulações danificadas.

A função pode ser melhorada ou restaurada através de sinovectomia, cirurgia ortopédica e outras medidas.

Após a cirurgia, é necessário repouso na cama para evitar a infeção da ferida.

Prognóstico

Cura

As doenças reumáticas geralmente não são curáveis, mas a febre reumática, a artrite reumatoide, o lúpus eritematoso sistémico e a síndrome seca podem ser controlados com tratamento normalizado.

Cerca de 70% dos doentes com febre reumática aguda podem recuperar num prazo de 2 a 3 meses. Sem um tratamento atempado e adequado, pode ocorrer doença das válvulas cardíacas em alguns doentes. Aqueles cujo primeiro ataque afecta o coração têm um pior prognóstico.

Após um diagnóstico precoce e um tratamento normalizado, mais de 80% das doenças da artrite reumatoide podem ser aliviadas e o prognóstico melhora significativamente.

A taxa de sobrevivência a 10 anos dos doentes com lúpus eritematoso sistémico atinge mais de 90% e a taxa de sobrevivência a 15 anos é de 80%. A síndrome seca pode ser controlada através de tratamento atempado e o prognóstico é bom para aqueles cujas lesões se limitam às glândulas salivares, glândulas lacrimais, pele e membranas mucosas e outras glândulas exócrinas.

Factores de prognóstico

Os factores que afectam o prognóstico dos doentes incluem: doenças crónicas, tumores malignos, infecções secundárias.

Diário

Gestão diária

Controlo dietético

Recomenda-se a ingestão de mais vegetais frescos da época.

Os doentes com gota devem comer menos ou não comer miudezas de animais e evitar o consumo de álcool ou bebidas alcoólicas.

Evitar comer alimentos picantes e irritantes como a malagueta e a maça.

Gestão da vida

Os doentes com doenças reumáticas têm mais medo da humidade e do frio, pelo que se recomenda a escolha de quartos ensolarados e ventilados tanto quanto possível.

Os doentes podem praticar exercício ao ar livre de forma adequada para reforçar a sua resistência, o que contribui para inibir a deterioração da doença.

Apoio psicológico

As doenças reumáticas têm um curso relativamente longo e uma remissão lenta, e os doentes são propensos à ansiedade. Quando o doente está ansioso ou deprimido, os familiares devem fornecer mais orientação e comunicação e, se necessário, o médico pode ser aconselhado psicologicamente, de modo a evitar afetar o efeito terapêutico devido a problemas psicológicos.

Acompanhamento e revisão

As doenças reumáticas têm um curso longo e devem ser acompanhadas regularmente durante e após o tratamento para observar a evolução da doença, os efeitos do tratamento, as reacções adversas aos medicamentos e se há uma recaída.

Quando a doença está ativa, o acompanhamento deve ser feito uma vez por mês; quando a doença está estável, o acompanhamento pode ser feito de 3 a 6 meses.

Podem ser necessárias análises de rotina, como análises ao sangue, à urina e às fezes, bem como análises à função hepática e renal.

Prevenção

Prevenir a ocorrência da doença através de um tratamento atempado e de bons hábitos de vida.

Reforçar o exercício físico para aumentar a resistência do organismo.

Evitar a exposição ao vento e ao frio na sua vida e evitar o contacto com produtos químicos.

Alterar os hábitos alimentares, comer mais legumes e menos miudezas de animais.