Com a aproximação do final do ano, especialistas em várias disciplinas começam a fazer o balanço da investigação clínica do ano. Aqui revemos com o electrofisiologista clínico americano John Mandrola as principais descobertas e avanços no campo da investigação em cardiologia.
1. a utilização de inibidores PCSK9
Este ano, a FDA aprovou a comercialização dos anticorpos monoclonais injectáveis evolocumab e alirocumab, com base no facto de ambos os medicamentos poderem reduzir substancialmente o LDL-C, mas não havia provas de que o efeito se traduzisse em doenças cardíacas, benefícios relacionados com acidentes vasculares cerebrais ou morte, e a sua segurança a longo prazo era desconhecida, uma vez que o acompanhamento mais longo dos ensaios clínicos foi inferior a 2 anos; Mandrola afirma que não está a sugerir que tais drogas não são seguras, apenas que a sua segurança não é clara.
Na ausência de dados de ensaios prognósticos, os investigadores não têm forma de conhecer a relação custo-eficácia destes medicamentos, pelo que o seu uso pode ser um “jogo de azar”. Se o ensaio dos QUATROIER se revelar negativo, o nosso investimento anterior terá sido desperdiçado. Dica: este medicamento poderia ser experimentado em pacientes com hipercolesterolemia familiar que não são bem tratados com estatinas.
2. estudo SPRINT, ainda são necessários trade-offs
Apesar da importância do controlo da tensão arterial, não existe um valor-alvo ideal para baixar a tensão arterial, e o estudo SPRINT comparou o efeito de 120 mmHg com 140 mmHg em doentes idosos de alto risco. Os resultados mostraram um aumento significativo de eventos cardíacos no grupo padrão de redução da tensão arterial, pelo que o ensaio foi terminado mais cedo. Evidentemente, a intensa redução da tensão arterial teve um custo: os pacientes deste grupo tiveram de tomar mais medicação e sofreram mais vertigens, lesões renais agudas e desequilíbrio electrolítico. Embora o estudo SPRINT tenha sido um ensaio positivo, a aplicação prática dos resultados pode ser limitada, e o peso dos medicamentos pode ser uma questão importante, pois um estudo hipotético descobriu que muitos pacientes prefeririam “morrer cedo” em vez de tomarem muitos medicamentos todos os dias.
3. o regresso do café e da gordura
O impacto dos alimentos na saúde humana é fundamental, com dados de ensaios dos anos 70 a recomendarem que as pessoas não consumam mais de 30% de gordura e não mais de 10% de gordura saturada, o que em tempos influenciou as recomendações das últimas directrizes dos EUA. Neste relatório de 570 páginas, muitas das recomendações permanecem inalteradas, tais como o consumo de mais frutas, vegetais, cereais integrais, frutos secos e peixe gordo, e menos açúcar e gorduras trans, mas a mudança consiste em permitir uma ingestão adequada de cafeína, deixando de restringir as dietas de colesterol. em 2015, muitos académicos descobriram que o açúcar refinado promove certas doenças, pelo que o governo também começou a tomar medidas para restringir a sua utilização.
4. o ressurgimento do tratamento de fibrilação atrial
Em primeiro lugar, o ensaio STAR-AF 2 descobriu que a ablação adicional não melhorava o prognóstico dos pacientes com fibrilação atrial em comparação com o isolamento das veias pulmonares, em segundo lugar, os ensaios LEGACY e CARDIO-FIT mostraram que a perda de peso e a aptidão física eram eficazes para melhorar as arritmias, e finalmente, o estudo do substrato ARREST-AF descobriu que a gestão do factor de risco poderia afectar o prognóstico melhorando as características electrofisiológicas e estruturais dos átrios humanos. características estruturais do átrio humano para influenciar o prognóstico. Por conseguinte, a mudança importante em 2015 é que a comunidade académica começa a concentrar-se na gestão dos factores de risco, o que é difícil de fazer mas extremamente importante para os doentes com fibrilação atrial.
5. os inibidores SGLT-2 fazem a sua estreia
Silvio Inzucchi da Universidade de Yale apresentou os resultados do ensaio de prognóstico EMPA-REG na Reunião Anual Europeia de Diabetes deste ano, onde encontrou um risco reduzido de morte em doentes com diabetes tipo 2 combinado com doença cardiovascular tratada com engramina (inibidor SGLT-2). Muitos académicos chamaram a isto um ensaio marcante, pois é o primeiro medicamento para a diabetes a reduzir a mortalidade. No entanto, o mecanismo pelo qual esta classe de medicamentos reduz o risco de morte não é claro e a FDA indicou que esta classe de medicamentos pode aumentar o risco de cetoacidose e fracturas.
6. o nascimento de agentes de reversão NOAC
Mais de 70.000 pacientes foram inscritos em ensaios controlados de NOAC e warfarin, e os resultados dos estudos demonstraram que o NOAC pode reduzir a morte dos pacientes, mas o risco de hemorragia provocada por tais medicamentos tem sido uma preocupação para os médicos. Em Outubro deste ano, a FDA aprovou a comercialização de idarucizumab, um agente de reversão dabigatran; um estudo publicado no New England Journal of Medicine descobriu também que andexanet alfa foi capaz de inverter com segurança o efeito anticoagulante do apixaban e rivaroxaban em voluntários idosos, pelo que a sua aprovação está também iminente.
7. pacemakers sem fios
A única fraqueza dos dispositivos de estimulação cardíaca é o chumbo, e este ano assistiu-se a uma revolução sem fios no campo da estimulação cardíaca, com o pacemaker sem fios NanoStim LP e o dispositivo Micra TPS ambos mostrando bons resultados terapêuticos e ambos tendo passado a marcação CE europeia e, claro, a possível aprovação da FDA. Tem-se argumentado que esta evidência não é importante devido à pequena proporção de pacemakers ventriculares de câmara única, mas esta é afinal uma das principais razões para o fracasso da terapia de estimulação cardíaca. Alguns pacemakers podem ser implantados através da bainha femoral, o que significa que os cardiologistas podem fazer a operação, talvez fazendo aumentar o uso de pacemakers ventriculares de câmara única; em segundo lugar, os pacemakers sem fios podem ser usados em conjunto com transmissores de CDI subcutâneos como CDIs sem fios nos próximos cinco anos.
8. avanços internacionais no campo das doenças cerebrovasculares
Cinco ensaios clínicos encontraram benefícios significativos para doentes com AVC agudos tratados com terapia endovascular (ou combinados com tPA), com menos de 10 doentes a necessitarem de prevenção do risco de incapacidade a longo prazo. Experiência semelhante foi adquirida no estudo Watchman, onde o ensaio MR CLEAN inscreveu 500 pacientes em 16.800.000, e Werner Hacke (Hospital Universitário de Heidelberg) declarou num editorial que o novo estudo foi mais rápido no tratamento, aplicou um novo stent recuperável e teve sujeitos com obstrução de grandes vasos. O dispositivo só será reembolsado se estiver num ensaio clínico. Embora esta iniciativa seja difícil de implementar noutros sistemas nacionais de saúde, os benefícios do tratamento podem ultrapassar em muito o investimento.
9) Dizer “não” à anticoagulação de pontes
A lógica subjacente à ponte perioperatória para pacientes anticoagulados é que uma redução dos eventos trombóticos pode compensar o elevado risco de hemorragia. Contudo, os autores não partilham este ponto de vista, os dados mostram que o risco de descontinuar os anticoagulantes antes e depois da cirurgia é negligenciável, e muitos ensaios observacionais não aleatórios não encontraram um benefício na terapia de transição. Dois estudos este ano (um estudo observacional e um ensaio clínico aleatório [BRIDGE]) descobriram que a terapia de transição aumentou o risco de hemorragia e não reduziu os eventos trombóticos. No ensaio observacional, o tratamento bridging aumentou o risco de hemorragia em 17 vezes; o ensaio BRIDGE excluiu pacientes com válvulas mecânicas de alto risco e pacientes com AVC anterior, pelo que a necessidade de tratamento bridging em tais pacientes não é clara, mas a maioria dos pacientes ainda não precisava de anticoagulação bridging.
10. manutenção cognitiva ABIM
Muitos académicos resumiram os avanços da investigação cardíaca deste ano durante o processo de Manutenção de Certificação (MOC) da American Board of Internal Medicine (ABIM), e muitos comentários foram recebidos. Contudo, uma análise publicada este ano em Circulation mostrou que a certificação concomitante não era um bom preditor de prognóstico para PCI. No final do ano, a ABIM começou a permitir aos especialistas a recertificação na sua área de especialização e flexibilizou os requisitos MOC, afirmando que reformaria a avaliação no prazo de 10 anos.