O tratamento da maioria das doenças do sistema vascular sistémico está a sofrer uma mudança de macro para minimamente invasivo e de cirurgia tradicional para tratamento endoluminal. As técnicas de cirurgia vascular endoluminal para o tratamento de grandes lesões arteriais têm as vantagens de trauma mínimo, rápida recuperação pós-operatória e poucas complicações, devendo ser dada prioridade ao tratamento endoluminal quando disponível, particularmente em pacientes que não podem tolerar a cirurgia.
Os métodos de encenação tradicionais mais utilizados para a coarctação da aorta são a encenação de Stanford e a encenação de DeBakey, com Daily et al. da Universidade de Stanford classificando os aneurismas de coarctação da aorta torácica em dois tipos: tipo A se a coarctação tiver origem na aorta ascendente, independentemente do local de origem, e tipo B se a coarctação tiver origem na aorta torácica descendente e não envolver a aorta ascendente. A encenação de Stanford é agora mais comummente utilizada.
Classificação da coartação da aorta
O grau 1 refere-se à coarctação típica da aorta com uma folha endotelial rompida e avulsa que divide a aorta em câmaras verdadeiras e falsas; o grau 2 refere-se à degeneração mesentérica aórtica com formação de hematoma subendotelial ou hemorragia subendotelial; o grau 3 refere-se ao pequeno inchaço excêntrico da parede aórtica confinado às proximidades da ruptura endotelial; o grau 4 refere-se à ulceração da parede aórtica resultante da ruptura de uma placa do apêndice aórtico; o grau 5 refere-se à coarctação aórtica de origem médica ou traumática.
Encenação da coartação da aorta
A fase crónica é definida como coarctação assintomática da aorta após 14 dias de doença aguda ou como um achado incidental no exame físico.
Encontramos frequentemente diferentes problemas e fenómenos durante os procedimentos endoluminais, e descrevemos a gestão dos problemas mais comuns que encontramos da seguinte forma.
Em casos de coarctação da aorta envolvendo o LSA ou quando a íntima coarctada está demasiado próxima da abertura do LSA e a zona de ancoragem do stent sobreposto é demasiado curta, a técnica “chaminé” pode ser utilizada para restabelecer o fornecimento de sangue ao LSA. Especialmente em pacientes com domínio da artéria vertebral esquerda, se o stent principal cobrir o LSA intra-operatoriamente, o fornecimento de sangue à artéria vertebral esquerda fica comprometido, resultando em isquemia cerebral do lado esquerdo. Para aneurismas de coarctação da aorta torácica envolvendo a LCCA, a reconstrução da LCCA utilizando a técnica da “chaminé” pode restaurar o fornecimento de sangue à LCCA, mas o stent principal também cobre a LSA, o que pode aumentar o risco de síndrome do roubo após a cirurgia. Na coarctação da aorta torácica envolvendo a artéria inominada (IA), o isolamento intracavitário da IA utilizando a técnica da “chaminé” cobre tanto as aberturas LCCA como LSA, e uma hibridação cervico-torácica combinada é uma opção para restabelecer o fluxo sanguíneo para a LCCA e LSA. Hibridização torácica.
Gestão de fissuras da coarctação da aorta
A maioria das coarctações aórticas têm mais de uma ruptura, sendo a primeira ruptura frequentemente no istmo aórtico, que actua como entrada para o pseudo-lúmen do coarctado e continua até à ruptura arterial abdominal para formar uma segunda, terceira ou mesmo mais rupturas, que actuam como saídas para o fluxo do pseudo-lúmen. Quando a saída pseudoluminal envolve a artéria visceral, é difícil trombar completamente a cavidade pseudoluminal por isolamento intracavitário apenas na primeira ruptura, e o impacto contínuo do fluxo sanguíneo da ruptura da artéria visceral levará facilmente ao agravamento do aprisionamento da artéria visceral e aos sintomas de isquemia da artéria visceral. Isto pode ser gerido através de dilatação por balão, oclusão distal do enxerto e coagulação. Por exemplo, o Professor Jing Zaiping do Hospital Shanghai Changhai fez o seu próprio “stent-artificial” de enxerto composto de vaso “tipo saltire” para fechar fissuras nas artérias renais, o que pode ter muito bons resultados.
Gestão do fornecimento de pseudoluminal à artéria visceral
Existem diferenças nos procedimentos e métodos utilizados para o tratamento endoluminal da coarctação da aorta em que a artéria visceral está envolvida e é fornecida por um falso lúmen. Existem estudos, tanto a nível nacional como internacional, que apoiam a opinião de que o tratamento endoluminal irá melhorar o fornecimento de sangue à artéria visceral em casos que são julgados pré-operatoriamente como lúmen verdadeiro, lúmen verdadeiro ou falso alimentado, ou em casos que estão dinamicamente comprometidos. Se a anatomia, natureza e alterações hemodinâmicas da isquemia da artéria visceral forem compreendidas com precisão, as alterações pós-operatórias no fornecimento de sangue à artéria visceral podem ser antecipadas,
Pode ser determinada a necessidade de uma gestão cirúrgica simultânea ou de segunda fase. Nos casos em que não é claro pré-operatoriamente, ou quando é claro que existe um fornecimento completo de pseudoluminal ou não há fornecimento, e quando o dano é considerado de tipo hidrostático, há mais incerteza sobre as alterações pós-operatórias do fluxo sanguíneo para as artérias viscerais e a abordagem cirúrgica é controversa. Além disso, se for necessário tratamento cirúrgico, não há consenso sobre a escolha entre cirurgia de coração aberto, stenting (ambos sem e com stents de membrana) ou cirurgia convencional.
Gestão da isquemia distal combinada Aneurismas de coarctação da aorta torácica com isquemia de membros ou órgãos são frequentemente mal diagnosticados, uma vez que os doentes apresentam queixas de abdómen agudo, isquemia aguda de membros inferiores, choque e paraplegia. Portanto, pacientes com um histórico de hipertensão,
O diagnóstico de aneurisma de coarctação da aorta torácica deve ser considerado em casos de isquemia aguda dos membros inferiores secundária à dor retroesternal ou lombar. Tem sido sugerido que a coarctação torácica principal tipo B de Stanford com obstrução dos vasos dos ramos deve ser tratada por cirurgia de emergência para restabelecer o fornecimento de sangue à luz distal da coarctação, e que uma coarctação com isquemia aguda de órgãos ou membros deve ser tratada com uma janela septal de coarctação, que é considerada eficaz na maioria dos casos de coarctação com isquemia renal ou de membros inferiores. Acredita-se também que os aneurismas de coarctação da aorta torácica com isquemia aguda dos membros inferiores não devem ser operados como um procedimento de emergência, mas devem ser tratados com um bypass extra-anatómico relativamente menor, tal como um bypass femoro-femoral ou axilo-femoral para melhorar o fornecimento de sangue e salvar o membro após a fase aguda.
Prevenção de paraplegia intra-operatória com tratamento endoluminal
A paraplegia é uma complicação catastrófica e imprevisível do tratamento cirúrgico dos aneurismas de dissecação da aorta torácica (DAT). As causas de lesão medular após tratamento endoluminal não são totalmente compreendidas e pensa-se que estejam relacionadas com o isolamento das principais artérias de fornecimento de sangue à medula espinal, baixa pressão de perfusão nas artérias espinais, lesão isquémica de reperfusão e a taxa metabólica da medula espinal. Na maioria dos pacientes, a ruptura endotelial localiza-se 1 a 3 cm abaixo da abertura da artéria subclávia esquerda ao nível da aorta descendente, ou seja, T 3 e T 4, enquanto as artérias intercostais, que são importantes para o fornecimento de sangue à medula espinal, se localizam normalmente entre T 8 e L 3. Por conseguinte, a colocação de enxertos ao nível de T 3 e T 4 não fecha as artérias intercostais importantes que fornecem a medula espinal. Na China, foi relatado que um enxerto de 8-10 cm de comprimento libertado em T3 a T5 é mais seguro para conseguir o isolamento completo da ruptura enquanto maximiza a protecção do fornecimento de sangue à medula espinal. O CSFD pode reduzir significativamente a pressão de perfusão da medula espinhal (SCPP) e manter um bom fornecimento de sangue da medula espinhal. A continuação do LCR após a cirurgia pode prevenir a paraplegia ou paralisia ligeira devido a lesão de isquemia-reperfusão e edema da medula espinal.
Gestão de endoleaks
Um endoleak é uma complicação especial associada ao tratamento endoluminal que difere da cirurgia vascular aberta na medida em que o enxerto não isola completamente a lesão e o fluxo sanguíneo ainda pode entrar na lesão. Quando ocorre um endoleak, a estabilidade hemodinâmica é perturbada, a direcção e velocidade do fluxo sanguíneo é alterada, e a compressão da parede do vaso pelo enxerto causa edema local e alterações inflamatórias, aumentando a fragilidade da parede do vaso e o risco de aneurisma ou ruptura do pinçamento. O desenvolvimento de endoleaks é, portanto, uma complicação muito grave da terapia endoluminal. Classificámos os endoleaks após o tratamento endoluminal do DAT em tipo IV. O Tipo I refere-se a vazamentos internos proximais, incluindo má aposição, extensão da fissura ou criação de uma nova fissura. Tipo II refere-se à regurgitação, incluindo refluxo da fenda entre a extremidade distal do enxerto e a parede do canal, regurgitação da fissura distal e regurgitação da artéria do ramo. O Tipo III refere-se a vazamentos associados à disrupção ou ligação do enxerto, incluindo disrupção do stent, ruptura de vasos artificiais e pinholes. Os vazamentos internos de tipo IV são aqueles em que o enxerto está mal vedado, resultando em extensos vazamentos. Em fugas de tipo I, o fluxo de sangue para a cavidade protética é frequentemente elevado em velocidade e pressão,
Teoricamente, isto tem um maior impacto na hemodinâmica da cavidade protética e é mais susceptível de causar rupturas pós-operatórias e deve ser tratado o mais rapidamente possível. Para endoleaks de tipo II, se o endoleak for causado por um enxerto mal aderido, pode ser proliferado por dilatação de balão; um stent nu sem um vaso artificial também pode ser usado para conseguir um prolapso permanente. Para endoleaks de tipo III, quer o stent esteja danificado, quer a prótese esteja rompida, quer o enxerto esteja a derramar sangue através de um orifício, a fuga pode ser corrigida ou fechada através da reinserção de outro enxerto composto de prótese tubular stent no lúmen no local do endoleak. Para endoleaks de tipo IV, pode ser tentada a procoagulação, mas se esta não for bem sucedida, a cirurgia convencional deve ser adiada numa fase posterior sob observação atenta.
A reparação intraluminal com um stent laminado pode reduzir as taxas de complicações e mortalidade no tratamento da coarctação da aorta tipo B. O momento adequado do procedimento, a cuidadosa gestão intra-operatória, a selecção do stent apropriado, e a gestão adequada dos problemas intra-operatórios comuns podem reduzir a incidência de complicações pós-operatórias.