Não desistir do tratamento após recidiva do cancro colorrectal. A recidiva local após ressecção do cancro colorrectal, também conhecida como cancro colorrectal localmente recorrente, é uma das principais causas de insucesso do tratamento cirúrgico e de morte em doentes com cancro colorrectal. Nos últimos anos, com o avanço da investigação do cancro colorrectal, desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e acumulação de experiência, surgiu uma série de medidas para controlar a recorrência local, incluindo a excisão total mesorrectal (TME), dissecção total dos gânglios linfáticos pélvicos, operação intraoperatória sem tumores, radioterapia e quimioterapia intra-operatória adjuvante, bem como quimioterapia pré-operatória neoadjuvante. Mesmo assim, a taxa de recorrência do cancro colorrectal após a cirurgia ainda é elevada, a qualidade de vida com sobrevivência do tumor após a recorrência é fraca, e o novo tratamento cirúrgico é difícil, pelo que o cancro colorrectal recorrente tem sido um problema difícil para os cirurgiões. A taxa de recorrência e factores que a influenciam A taxa de recorrência local do cancro colorrectal após a cirurgia varia, de 5% a 50%. Porque é que a taxa de recorrência de doentes com cancro colorrectal é tão diferente uns dos outros? Acreditamos que os principais factores de influência são a duração e qualidade do seguimento, o número de casos, os critérios para definir a recorrência, o estádio do tumor do paciente, o modo de cirurgia, o tratamento adjuvante e o nível operacional do cirurgião. A dificuldade em padronizar os factores de influência é uma razão importante para a grande disparidade nas taxas de recorrência, e a falta de verificação post-mortem de rotina na maioria dos estudos clínicos sugere que as taxas de recorrência local podem ser subestimadas. Há muitos factores que influenciam a recorrência local, e muitos dos que se sabe influenciarem a sobrevivência também influenciam a recorrência local; quanto pior for a fase Dukes, maior é a probabilidade de recorrência local. Num grande levantamento de casos após a ressecção abdominoperatória, a taxa de recidiva local foi de 9,1% para a fase A dos Duques, 16,7% para a fase B e 40,8% para a fase C. Do mesmo modo, a extensão da infiltração extra-intestinal do tumor também influenciou a recorrência, com uma taxa de recorrência local mais elevada de 14,5% quando o tumor estava localizado no terço inferior do recto, 8,3% no terço médio do recto e uma taxa de recorrência local mais baixa de 5,2% no terço superior do recto. A recidiva local após cirurgia em doentes com cancro do cólon é mais comum na flexão hepática, na flexão esplénica e no cólon transversal do cólon. Além disso, a idade do paciente, o tamanho e forma do tumor (massa ou infiltrativo), as suas características biológicas, o grau de diferenciação, se o tumor é fixo, se há infiltração da vasculatura e nervos, se há perfuração da obstrução e se há linfócitos infiltrativos no tumor, são factores importantes que afectam a recorrência do tumor após a cirurgia. Uma incidência relativamente elevada de recorrência local e metástase é frequentemente observada em doentes relativamente jovens, com adenocarcinoma pouco diferenciado e carcinoma celular indolente, e com trombos cancerosos na vasculatura. Não há dúvida que a experiência do cirurgião e a técnica cirúrgica têm um impacto directo na taxa de recidiva local após cirurgia para doentes com cancro colorrectal, como exemplificado pela defesa e aplicação pioneira do Dr. Heald da técnica TME na ressecção pré-operatória de cancro rectal baixo, que reduziu a taxa de recidiva local após ressecção de cancro rectal baixo para 2,6%. Manifestações clínicas e diagnóstico de recidivas locais Cerca de 65-80% das recidivas de cancro colorrectal ocorrem dentro de 2 anos após a cirurgia, e apenas 6-8% das recidivas ocorrem após 5 anos. Como os sintomas de recorrência precoce podem ser bastante insidiosos, um acompanhamento regular dentro de 2-5 anos é uma medida importante para a detecção precoce da recorrência. Qualquer revisão de seguimento deve incluir a anamnese, colonoscopia, exame vaginal perineal, ecografia local e marcadores tumorais como o CEA. Dores sacrococcígeas, fezes com sangue, distensão abdominal e massas localizadas são sintomas comuns de recidiva local. Podem ocorrer sintomas quando o tumor recorrente invade os órgãos adjacentes, tais como hematúria, dificuldade em urinar, urgência e frequência urinária, hemorragia vaginal quando o vesicoureter ou vagina é invadido, e sintomas tais como obstrução quando o duodeno ou o pâncreas é invadido. O ultra-som, a TC e a RM desempenham um papel importante no diagnóstico da recidiva local do cancro colorrectal após a cirurgia, não só porque fornecem provas de imagem directas da recidiva local, mas também porque uma biópsia de perfuração pode ser realizada sob orientação de ultra-sons e TC para obter provas patológicas. O actual equipamento avançado como o PET e o PET/CT pode detectar a recorrência local de tumores de forma precoce e precisa. marcadores tumorais como o CEA e o CA19-9 podem ser utilizados como indicadores de recorrência precoce e vários estudos demonstraram que um aumento do CEA precede significativamente os resultados positivos de imagem. uma elevação persistente do CEA é susceptível de voltar a ocorrer em 58%-95% dos doentes assintomáticos. Além disso, a forma de elevação da CEA também reflecte as características de recorrência. Um aumento lento da CEA é frequentemente indicativo de recorrência local ou metástase limitada, enquanto que um aumento acentuado ou gradual é frequentemente indicativo de lesões disseminadas. Tratamento da recidiva local (a) Tratamento cirúrgico da recidiva local Para a maioria dos pacientes com sintomas clínicos de recidiva local, a radioterapia ou quimioterapia sistémica é apenas paliativa. Se possível, a excisão cirúrgica é curável em alguns casos, mas infelizmente apenas 5-20% das recidivas são ressecáveis. O diagnóstico precoce é importante para melhorar a taxa de ressecção das recidivas locais, especialmente em doentes com recidivas assintomáticas, e Schiessl et al. relataram que a detecção precoce resultou na ressecção de 49% das recidivas locais para efeitos de recanálise, com 30% a sobreviverem durante pelo menos 35 meses. Num outro estudo, a determinação da cirurgia guiada pela CEA resultou numa taxa de ressecção completa de 60% e numa taxa de sobrevivência de 30% em 5 anos para as recidivas locais. O consenso nesta fase é que uma intervenção recirúrgica agressiva com cirurgia de recuperação prolongada pode melhorar muito o prognóstico dos pacientes com recidiva local após cancro colorrectal. No entanto, devido à mortalidade relativamente elevada e às complicações deste tipo de cirurgia, existem diferentes pontos de vista sobre o momento e as modalidades de intervenção cirúrgica para a recidiva local após a ressecção radical do cancro colorrectal. Indicações para a reoperação de recorrência de cancro colorrectal após ressecção: ①Good estado geral e estado nutricional, sem insuficiência de órgãos vitais. (ii) Tumor recorrente relativamente limitado sem metástases extensas na cavidade abdominal. ③No metástases extra-hepáticas à distância, tais como metástases pulmonares, cerebrais ou ósseas. ④ Tumor recorrente relativamente limitado no períneo e na pélvis sem invasão da parede pélvica, sem linfedema dos membros inferiores e sem ciática. As formas de operar novamente para recidiva local de cancro colorrectal após ressecção incluem: 1. ressecção local expandida novamente Para lesões recorrentes isoladas não anastomóticas, as lesões podem ser completamente removidas juntamente com alguns tecidos normais circundantes. Para lesões recorrentes localizadas na anastomose, a anastomose pode ser realizada novamente com a premissa de assegurar a excisão completa das lesões recorrentes e a segurança da margem de incisão. Se isto não for possível, ou se o tumor recorrente for fixado e invadir o tecido circundante, a cirurgia Miles deve ser realizada. Deve prestar-se especial atenção ao facto de a anatomia normal ter sido alterada durante a segunda cirurgia. Deve ter-se o cuidado de proteger os órgãos circundantes tais como o ureter, vagina, duodeno e pâncreas enquanto se remove a lesão. A dissecção dos gânglios linfáticos durante a cirurgia secundária deve ser realizada de acordo com a situação intra-operatória específica e completada, tanto quanto possível, sob a premissa de segurança. Se não houver metástase de implantação extensa ou metástase extra-hepática na cavidade abdominal, pode ser considerada a ressecção de órgãos das articulações. A recorrência pós-operatória do cancro do cólon invade frequentemente o útero, rim, fígado, baço, pâncreas e duodeno, se o estado do paciente o permitir, um, dois ou mesmo três órgãos podem ser considerados para ressecção combinada, o que pode ainda alcançar o objectivo de prolongar a sobrevivência após a cirurgia. Em casos de cancro rectal recorrente, a ressecção combinada dos órgãos pélvicos, incluindo a bexiga, recto, útero, vagina, próstata, uretra e tecidos adjacentes associados, pode ser considerada se os órgãos circundantes forem invadidos. Para o cancro rectal recorrente que invade as estruturas e órgãos circundantes, a ressecção de órgãos pélvicos ou sacrocolpopexia combinada é a única opção de tratamento cirúrgico. Nas mulheres, porque o útero actua como uma barreira, há relativamente pouco envolvimento da bexiga e a ressecção posterior dos órgãos pélvicos é frequentemente realizada. Nos homens, a bexiga, próstata, uretra e ureter são frequentemente invadidas e a ressecção total dos órgãos pélvicos é frequentemente necessária. A fim de fixar as margens laterais, os gânglios linfáticos laterais devem ser limpos e o órgão afectado deve ser removido na sua totalidade, a 2 cm da borda do tumor. Os tumores pélvicos recorrentes localizados posteriormente estão frequentemente estreitamente associados ao sacro e a ressecção sacral é frequentemente necessária para assegurar que não há tumores residuais na margem da incisão. A taxa de sobrevivência de 5 anos para casos com ressecção de órgãos pélvicos combinados pode atingir 20%-30%, enquanto a taxa de sobrevivência de 5 anos para casos com cirurgia paliativa é apenas zero, sugerindo que a ressecção de órgãos pélvicos pode melhorar significativamente o prognóstico. 3.Sacral ressecção parcial Em casos de recidiva de cancro rectal após cirurgia, o tumor invade frequentemente o sacro, e o objectivo da cura radical não pode ser alcançado sem a ressecção articular do sacro afectado. Se o tumor estiver abaixo do nível S2, pode ser ressecado em conjunto, mas se envolver a medula sacral e invadir acima do nível S2, não pode ser ressecado. Note-se que não é necessário libertar o tumor durante a cirurgia, mas remover a peça inteira juntamente com o sacro afectado a 2 cm de distância do tumor. 4.Palliative cirurgia Quando a cirurgia acima não pode ser concluída, a cirurgia paliativa deve ser levada a sério, uma vez que pode conseguir um controlo parcial dos sintomas e melhorar efectivamente a qualidade de sobrevivência dos pacientes com tumor. (ii) Tratamento não cirúrgico para recidiva local de cancro colorrectal após ressecção O tratamento não cirúrgico inclui radioterapia e quimioterapia. A radioterapia pode ser dividida em radioterapia radical e radioterapia paliativa. Se a cirurgia tiver atingido a exigência de tratamento radical, a radioterapia pode ser acrescentada após a recuperação pós-operatória para irradiar o leito tumoral, o que pode reduzir a hipótese de recorrência. A radioterapia intra-operatória ou/e radioterapia pós-operatória também pode ser utilizada. A radioterapia intra-operatória pode conseguir uma irradiação directa e precisa do leito tumoral sob visão directa, reduzindo os danos nos tecidos e órgãos circundantes. Se a cirurgia tiver sido perdida ou se tiver sido realizada uma cirurgia paliativa, a radioterapia também pode ser utilizada para reduzir significativamente os sintomas locais, tais como dor e hemorragia e para melhorar a qualidade de sobrevivência com o tumor. É bem reconhecido que a quimioterapia pode reduzir a taxa de recorrência de doentes com cancro colorrectal e continua a ser um tratamento eficaz para doentes com cancro colorrectal recorrente. Em particular, a quimioterapia neoadjuvante, com a ajuda de medicamentos e regimes de quimioterapia melhorados e actualizados, pode diminuir as lesões de outro modo não previsíveis, criando uma oportunidade para a ressecção cirúrgica. Muitos métodos novos, tais como a implantação intra-operatória de medicamentos de quimioterapia de libertação lenta no leito do tumor e tumores inconectáveis e quimioterapia de infusão arterial regional, são cada vez mais utilizados em casos recorrentes de cancro colorrectal e têm também alcançado certos resultados. Após a cirurgia do cancro rectal, especialmente após a cirurgia radical do períneo abdominal, o aparecimento de massas perineais é frequentemente um sinal de recorrência local do tumor, acompanhado por uma sensação local de queda, distensão e dor persistentes e dispersão para os membros inferiores, alguns podem ter hematúria, dificuldades urinárias, hemorragia vaginal, edema dos membros inferiores, etc. Os pacientes com ressecção rectal anterior podem apresentar sangue nas fezes e dificuldade na defecação. Os exames TAC podem esclarecer o diagnóstico e indicar a extensão do tumor recorrente e o envolvimento dos órgãos circundantes. Se necessário, pode ser realizada uma biópsia de perfuração para esclarecer o diagnóstico. A recidiva local do cancro perineal após cirurgia rectal é geralmente observada nos estádios B e C dos Duques. Baixa diferenciação tumoral, penetração intra-operatória do tumor, anastomose ultra-baixa relutante e falha em seguir o princípio da TME são factores de recidiva. As massas perineais pós-operatórias em cancro rectal ainda são tratadas com uma combinação de ressecção principalmente cirúrgica. Para os pacientes que não têm metástases extensas e podem tolerar a cirurgia, a ressecção cirúrgica deve ser feita primeiro, e a quimioterapia neoadjuvante também pode ser feita antes da cirurgia, a fim de reduzir o tumor e melhorar a sua eficácia. Em casos de recidiva local após ressecção rectal anterior, as lesões recorrentes isoladas não anastomóticas podem ser completamente excisadas juntamente com algum do tecido normal circundante. Para lesões recorrentes localizadas na anastomose, a reanastomose pode ser realizada na premissa de ressecção completa das lesões recorrentes e segurança das margens da incisão, e a cirurgia de preservação anal pode ser realizada novamente. Se o tumor recorrente for relativamente isolado e não tiver invadido os órgãos circundantes, e se o local não for demasiado alto, pode ser considerada uma ressecção perineal alargada, mas este procedimento tem mais complicações e é susceptível de danificar a uretra, bexiga, vagina e intestino delgado. Se o tumor for ligeiramente superior ao sacro 2 na TC pré-operatória, e o tumor não invadir os órgãos da frente, e o doente não puder tolerar uma operação maior, pode ser considerada a ressecção transsacral do tumor, e se o tumor invadir o sacro abaixo de S2 para trás, pode ser removido em conjunto. Se o tumor estiver numa posição mais elevada e o paciente estiver em bom estado geral, a cirurgia transabdominal pode ser realizada, e se necessário, pode ser realizada a ressecção parcial ou total de órgãos pélvicos. O tratamento pós-cirúrgico é complementado por quimioterapia e radioterapia.