[Resumo] Objectivo Fornecer uma base anatómica aplicada para o desenvolvimento clínico da cirurgia neuroendoscópica de ventrículo lateral e de terceiro ventrículo. Métodos: Dez espécimes cadavéricos adultos foram observados sob observação neuroendoscópica do ventrículo lateral e das estruturas do terceiro ventrículo e os dados foram medidos através de uma abordagem ventricular lateral anterior ao calosso do corpo longitudinal. Resultados (1) A espessura do corpo caloso foi (6,1±1,2) mm, o comprimento e largura do forame interventricular foi (5,6±1,4) mm e (3,0±1,6) mm de diâmetro, e o comprimento e largura do bloco médio foi (6,3±1,8) mm e (3,4±1,2) mm de diâmetro; (2) havia poucas veias de drenagem 5 cm antes da sutura coronal; (3) o corno anterior do ventrículo lateral, o corpo do ventrículo lateral e a estrutura em forma de Y do forame interventricular foram observados com diferentes ângulos de neuroendoscopia. (3) A estrutura em forma de Y do corno anterior do ventrículo lateral, o corpo do ventrículo lateral e o forame interventricular podiam ser observados com diferentes ângulos do neuroendoscópio, e o terceiro ventrículo podia ser acessado através do forame interventricular para melhor exposição e observação. Conclusão A abordagem ventricular lateral através da parte anterior do corpo caloso longitudinal foi introduzida de acordo com o intervalo fisiológico, com uma distância operacional curta e o endoscópio apontando directamente para o forame interventricular, que pode revelar os ventrículos contralaterais ao mesmo tempo, e é uma abordagem ideal para o tratamento de ventrículos bilaterais, área do forame interventricular e lesões do terceiro ventrículo. Wu Chunfu, Departamento de Cirurgia, Hospital Chinês de Wuxi
Com o desenvolvimento da neurocirurgia microinvasiva, a neuroendoscopia está a desempenhar um papel cada vez mais importante no diagnóstico e tratamento de doenças do sistema ventricular. Contudo, devido às deficiências da neuroendoscopia, tais como pequeno campo de visão, deformação de estruturas microscópicas e sentido de hierarquia pouco claro, o presente estudo foi conduzido para observar o sistema ventricular através de uma abordagem longitudinal lateral do ventrículo através do corpo caloso longitudinal, para apreender as características anatómicas e importantes marcos anatómicos do sistema ventricular sob endoscopia, e para fornecer uma base anatómica local para a aplicação de uma abordagem longitudinal lateral do ventrículo através do corpo caloso longitudinal no tratamento de lesões ventriculares.
1. materiais e métodos
1.1 Materiais
Oito cabeças cadavéricas adultas húmidas fixadas em formalina a 10%, sete machos e uma fêmea, e duas cabeças cadavéricas frescas, um macho e uma fêmea. Todos os cadáveres não tinham qualquer aumento ou redução óbvia dos ventrículos e nenhuma malformação óbvia ou lesões ocupacionais. Todos os cadáveres foram perfundidos com látex vermelho e azul através da artéria carótida interna, artéria vertebral e veia jugular interna bilateralmente.
1.2 Ferramentas de dissecação
Ventriculoscópio rígido Snake alemão com acessórios tais como fonte de luz fria, monitor de televisão a cores, sistema de gravação de vídeo, etc., equipamento para perfusão e medição de cabeças cadavéricas, e instrumentos microcirúrgicos convencionais.
1.3 Método
O espécime da cabeça cadavérica foi fixado à armação cefálica de acordo com a abordagem cirúrgica, e a incisão foi marcada com violeta de prego. Neste grupo, a margem medial da incisão foi feita ao longo da linha sagital, a margem posterior estava 1-1,5 cm atrás da sutura coronal, e a margem lateral estava no topo da área temporal, com a aba virada para a área frontal. Dois furos são feitos medialmente na linha média, parte do seio sagital é exposta na linha média, a aba óssea é aberta e virada para o lado temporal, medindo aproximadamente 5 cm × 7 cm, a dura-máter não é completamente cortada e a base é virada para o seio sagital (Fig. 1), e o número de veias de drenagem em frente da sutura coronal é registado. Os passos seguintes são executados neuroendoscopicamente, cortando a veia de refluxo anterior ao ponto sagital coronário e distraindo o hemisfério cerebral direito. As artérias peri-calosas são libertadas de ambos os lados, ou seja, vê-se o calosum de corpo branco. O corpo caloso é incisado longitudinalmente, 1,5 cm e 2 cm respectivamente, nos ventrículos esquerdo e direito e no terceiro ventrículo através do forame interventricular.
A tampa craniana, dura-máter e falx foram removidos por serragem ao longo da linha de 1 cm entre o arco da sobrancelha e a crista occipital lateral; o terceiro ventrículo foi exposto com uma lâmina ao longo da linha média e as estruturas anatómicas dentro dos ventrículos foram observadas anatomicamente.
2 Conclusões
2.1 Observações gerais
Neste grupo, após o corte da aba dural (Figura 1A), a veia cerebral superior a fluir de volta para o seio sagital superior foi vista nos primeiros 5 cm da sutura coronal, com um ramo em cinco casos, dois ramos num caso, e nenhum retorno venoso em quatro casos.
2.2 Observação anatómica neuroendoscópica
O hemisfério cerebral direito foi retraído e a artéria calosa foi vista a correr no sulco cingulado, abaixo do qual estava o giro cingulado, próximo da falsa cerebral. Em 7 dos 10 casos, a artéria pericallosal era simétrica, em 3 casos a artéria pericallosal estava bem desenvolvida de um lado e a artéria pericallosal do outro lado era pequena, e em 4 casos havia ramos transversais de comunicação entre as artérias pericallosais de ambos os lados. Em quatro casos, havia ramos transversais entre as artérias pericallosais de ambos os lados. Estes ramos foram dissecados e o corpo caloso foi incisado longitudinalmente no meio das artérias pericallosais de ambos os lados, ao longo da linha hipotética entre o canal auditivo externo e a sutura coronal e a intersecção com o corpo caloso. O corpus callosum foi retraído para o lado com uma placa de pressão cerebral e fixado (Figura 1C), e quatro dos dez casos entraram no espaço septal (quinto ventrículo), dois no ventrículo esquerdo e quatro no direito (Figura 2A). A entrada na cavidade septal hialina foi vista a ser ladeada por membranas de tecido fino em ambos os lados, e a incisão à esquerda e à direita resultou na entrada em ambos os ventrículos. Se um lado do ventrículo foi entrado, apenas o septo do septo teve de ser cortado para entrar no ventrículo contralateral. Com uma incisão de 1,5 cm do corpo caloso, um endoscópio rígido pode ser usado para aceder a um ventrículo e um septo pode ser usado para aceder ao ventrículo contralateral, ambos os quais podem ser vistos no corno anterior e no corpo do ventrículo lateral (Fig. 2B), e o terceiro ventrículo pode ser acedido através do forame interventricular ao longo do plexo coróide, mas a parte posterior do terceiro ventrículo não pode ser vista. O corpo caloso foi incisado 2,0 cm, e o endoscópio entrou no terceiro ventrículo através do forame interventricular. A margem anterior da massa média e a união anterior foram observadas por sua vez, e a placa terminal, a cripta transversal óptica, a cripta funilar, o corpo papilar e a porta superior do aqueduto puderam ser observados através do corte da massa média (Figura 2C). Em 8 dos 10 espécimes deste grupo, a massa intermédia estava presente, e num caso era mais difícil avançar a massa intermédia endoscopicamente.
2.3 Medição de dados anatómicos do corpo caloso, massa intermédia e forame interventricular
As medidas anatómicas do corpo caloso, massa intermédia e forame interventricular foram realizadas de acordo com as características da abordagem neuroendoscópica ventricular lateral através da parte anterior do corpo caloso mediastinal para fornecer assistência clínica. A espessura do corpo caloso foi de 6,1±1,2 mm, o comprimento do forame interventricular foi de 5,6±1,4 mm, a largura do forame interventricular foi de 3,0±1,6 mm, o comprimento do bloco médio foi de 6,3±1,8 mm, e a largura do bloco médio foi de 3,4±1,2 mm.
3 Discussão
Asgari et al[2] fizeram um estudo rápido sobre a localização e tamanho da janela óssea e a incisão do corpo caloso na abordagem transcallosal, Zhu Yuhui et al[3] forneceram uma análise detalhada do âmbito de aplicação e das características da abordagem padrão de foramen de bloqueio transcallosal lateral do ventrículo, que forneceu uma base para a implementação clínica da cirurgia de foramen de bloqueio transcallosal lateral do ventrículo, mas os requisitos de individualização foram elevados. As vantagens únicas da abordagem neuroendoscópica transversal longitudinal ventricular à parte anterior do corpo caloso na gestão de lesões ventriculares bilaterais exigem que o endoscopista domine a anatomia desta abordagem, e uma base soberba na anatomia local endoscópica é um dos factores-chave para assegurar o sucesso do procedimento. Através da simulação da abordagem anterior do ventrículo lateral à fissura longitudinal do corpo caloso com uma abordagem neuroendoscópica simples, o tamanho da incisão anterior do corpo caloso foi alterado e foram medidos dados anatómicos importantes para comparar a extensão da manipulação neuroendoscópica nos ventrículos laterais, particularmente no terceiro ventrículo, e para fornecer uma base anatómica para esta abordagem cirúrgica.
3.1 Influência das veias de drenagem das suturas coronárias anteriores e da artéria pericalosal na manobra neuroendoscópica
O número e espessura das veias de drenagem coronal anterior são um factor importante na abordagem ventricular lateral através do calosso do corpus anterior. No nosso grupo, havia poucas veias de drenagem nos primeiros 5 cm da sutura coronal, o que é consistente com Winkler et al [4] que relataram que quase não havia veias de drenagem nos primeiros 5 cm da sutura coronal. No entanto, se existirem veias de drenagem anteriores e espessas que interferem com a retracção dos hemisférios cerebrais e a exposição do campo cirúrgico, a incisão deve ser ajustada em conformidade e, se necessário, deve ser utilizada uma janela óssea contralateral para evitar a obstrução de veias de drenagem importantes. No caso de forame interventricular ou tumores ventriculares bilaterais, devem ser realizados exames sagitais pré-operatórios com ressonância magnética para esclarecer o número e tamanho dos vasos de drenagem, a fim de determinar a incisão cirúrgica mais apropriada. As outras duas artérias pericallosais eram desiguais em tamanho, semelhantes aos resultados deste grupo. No nosso grupo, verificou-se que 40% das artérias peri-calosas tinham ramos de tráfego. No nosso trabalho clínico, os ramos de tráfego foram cortados por neuroendoscopia simples e as artérias peri-calosas variantes foram isoladas por dissecção cuidadosa.
3.2 Efeito do tamanho da incisão calosa anterior, do forame interventricular e do tamanho do bloco intermédio na extensão da manipulação neuroendoscópica
Com o tamanho da janela óssea relativamente fixa, o endoscópio é avançado após a entrada no ventrículo lateral. A estrutura anatómica do ventrículo lateral, a posição do forame interventricular, o curso do plexo coróide e as veias talâmicas são cuidadosamente identificadas para determinar o local de entrada endoscópica. Durante o procedimento, a relação entre a veia talâmica e o plexo coróide é utilizada para determinar se deve entrar no ventrículo esquerdo ou direito, e se a veia talâmica está localizada à direita do plexo coróide, o endoscópio entra no ventrículo direito. Para aceder a um lado do ventrículo, o septum pellucidum é simplesmente cortado para aceder ao ventrículo contralateral. Em procedimentos clínicos, o septum pellucidum é cortado ou as fístulas são realizadas numa área não vascular [6]. A diferença significativa entre a cirurgia endoscópica no corpo caloso anterior e a microcirurgia é que o tamanho da janela óssea tem pouca influência na operação cirúrgica. Contudo, o acesso endoscópico ao terceiro ventrículo é grandemente influenciado pelo local e tamanho da incisão do corpo caloso e do tamanho do forame interventricular, e o tamanho do bloco médio afecta significativamente a extensão da manipulação endoscópica dentro do terceiro ventrículo. Oito dos 10 exemplares deste grupo apresentaram massas intermédias, que estão presentes em 76% dos adultos normais[7] .
Uma incisão de 1,5 cm do corpo caloso permitiu o acesso a um ventrículo lateral com um endoscópio rígido e ao ventrículo contralateral com uma incisão do pelúcido do septo, ambos permitindo a visualização do corno anterior e do corpo do ventrículo lateral. As medições do forame interventricular neste grupo são altamente variáveis, pelo que o tamanho do forame interventricular tem um impacto significativo nos procedimentos neuroendoscópicos. Quando o forame interventricular é grande, o acesso ao terceiro ventrículo ainda pode ser conseguido alterando o ângulo do endoscópio; quando o forame interventricular é pequeno, é muitas vezes necessário cortar a coluna de abóbada ipsilateral, mas o tamanho do bloco interventivo afecta frequentemente a exposição das estruturas posteriores do terceiro ventrículo. O forame interventricular também pode ser aumentado abrindo o canal ventricular e o tecido coróide entre a abóbada e o plexo coróide sem cortar a coluna da abóbada para facilitar o acesso endoscópico ao terceiro ventrículo [8].
Com uma incisão de 2,0 cm do corpus callosum, o endoscópio pode ser operado num ângulo maior e o endoscópio pode ser apontado directamente para o forame interventricular. Quando o forame interventricular é grande e o bloco médio é pequeno ou ausente, o neuroendoscópio pode sobretudo revelar a parte inferior do terceiro ventrículo e a parte posterior do bloco médio através de diferentes ângulos do espelho e realizar a operação cirúrgica correspondente; se o bloco médio for grande, a sua distância da união anterior e do telhado do terceiro ventrículo é frequentemente pequena, e mesmo que a coluna abóbada ipsilateral seja cortada, é mais difícil para o endoscópio revelar a parte inferior do terceiro ventrículo e a parte posterior do bloco médio, o que até certo ponto restringe a operação endoscópica no terceiro ventrículo em cirurgia clínica. Na cirurgia clínica, a manipulação endoscópica do terceiro ventrículo é algo limitada. Portanto, uma incisão de 1,5 cm do corpo caloso permite a cirurgia ventricular bilateral, mas a manipulação endoscópica no terceiro ventrículo é significativamente limitada. Winkler et al [9] concluíram que uma incisão longitudinal de 2,0 cm no corpus callosum não teve um efeito significativo na transferência bilateral de informação hemisférica. A espessura do corpus callosum de (6,1±1,2) mm medida anatomicamente neste grupo era consistente com a espessura do corpus callosum medida em espécimes cadavéricos adultos normais [9].
3.3 Significado clínico da abordagem neuroendoscópica ventricular lateral através da parte anterior da fissura longitudinal do corpo caloso
A abordagem ventricular lateral anterior através da fissura longitudinal do corpo caloso faz uso da fissura natural do cérebro e permite o acesso aos ventrículos laterais através do corte do corpo caloso, permitindo a observação do forame interventricular bilateral.
Fig. 1 A: incisão da operação B: artéria pericalosal C: ambos os ventrículos
Fig.1 A:incisão da operação; B:artéria pericallosa; C: ventrículos laterais duplos
Fig.2 Estruturas anatómicas relacionadas sob neuroscopia A:Estruturas intraventriculares, foramen interventricular, septum pellucidum, veia estriatal talâmica e plexo coróide do ventrículo lateral B:Corpo do ventrículo lateral, plexo coróide C:Estruturas do terceiro andar ventricular
Fig.2 Estruturas anatómicas relacionadas por neuroendoscropia A:Estruturas em ventrículo lateral, Monro foramen, septum pellucidum,vena thalamostriata, plexo coróide; B: O corpo do ventrículo lateral, plexo coróide; C: O chão do terceiro ventrículo