O tratamento da hipertensão é individualizado e a escolha do medicamento é feita à medida do indivíduo, especialmente em pacientes idosos com hipertensão. No caso de doentes idosos com hipertensão, é importante “olhar em frente” de acordo com a duração da doença, o nível de tensão arterial, o grau de lesão dos órgãos-alvo, o tipo de factores de risco cardiovascular, a resposta anterior aos medicamentos anti-hipertensivos, a presença de outras doenças concomitantes e outras situações diferentes, mas também de acordo com os diferentes tipos clínicos das suas co-morbilidades, a selecção propositada de medicamentos anti-hipertensivos adequados A tensão arterial do doente não deve cair demasiado e o doente não deve estar “preocupado”.
1. seleccionar os medicamentos de acordo com a classificação de hipertensão
(1) Hipertensão de grau I
O metabolismo das drogas nos idosos é diferente do dos jovens, pelo que a escolha de drogas para hipertensão nos idosos deve ser suave, sem causar hipotensão postural e sem efeitos secundários centrais. Contudo, é importante salientar que o uso de reserpina não é aconselhável para evitar a depressão.
(2) Doença hipertensiva de classe II
A maioria dos doentes pode alcançar bons efeitos anti-hipertensivos com o uso de duas drogas anti-hipertensivas. No entanto, é importante notar que quando são utilizados medicamentos com diferentes mecanismos de acção em combinação, a dose de um único medicamento pode ser reduzida para evitar a redução da tensão arterial excessiva e reacções adversas, e pode ser alterada para uma dose de manutenção quando a tensão arterial tiver baixado para o nível desejado.
(3) Hipertensão de classe III
Mais de dois medicamentos anti-hipertensivos podem ser utilizados, e mais de 80% dos doentes podem obter resultados satisfatórios. Para aqueles que falham, a dose pode ser aumentada ou alterada, ou um terceiro medicamento anti-hipertensivo pode ser adicionado. Em geral, utiliza-se diidropiridina CCB e ACEI ou antagonistas dos receptores de angiotensina, mas também se pode utilizar diidropiridina CCB e beta-bloqueadores, e podem ser adicionados diuréticos, se necessário.
2. seleccionar os medicamentos de acordo com os factores de risco combinados
Os dados da investigação clínica mostram que quando a hipertensão é combinada com os seguintes factores de risco, a escolha de medicamentos anti-hipertensivos deve variar de acordo com os factores de risco.
(1) Hiperlipidemia.
ACEI, ARB e CCB, que não têm efeito no metabolismo lipídico e podem mesmo reduzi-lo suavemente, podem ser utilizados. β-bloqueadores podem elevar triglicéridos e LDL e baixar o HDL; α-antagonistas podem baixar os lípidos e podem ser utilizados.
Tiazidas e diuréticos de tabulação podem ser utilizados durante um curto período de tempo; a metildopa e a reserpina podem elevar triglicéridos e baixar o HDL, pelo que não devem ser utilizados.
(2) Hiperglicemia ou diabetes mellitus.
A droga anti-hipertensiva preferida é a ARB ou ACEI porque não só não tem efeitos adversos no metabolismo da glucose, como também reduz a resistência à insulina, inverte a hipertrofia ventricular esquerda e retarda a progressão da nefropatia diabética.
Os diuréticos e os beta-bloqueadores não são adequados para doses elevadas porque podem reduzir a sensibilidade à insulina e agravar a diabetes, e os beta-bloqueadores podem mascarar ou prolongar a recuperação da hipoglicémia.
(3) Hiperinsulinemia.
Os ARBs ou ACEIs são preferidos. α-bloqueadores como a prazosina têm sido relatados na literatura para aumentar a sensibilidade à insulina e podem também ser utilizados.
(4) Hiperuricemia.
O medicamento anti-hipertensivo ACEI coxsartan potassium (Coxua) pode aumentar a excreção de ácido úrico, diminuir a concentração de ácido úrico no sangue e aliviar os sintomas da gota, pelo que pode ser preferido.
Todos os diuréticos podem aumentar o ácido úrico e induzir ataques agudos de gota. Por conseguinte, os diuréticos devem ser evitados no tratamento de pacientes com hipertensão complicada pela gota.
3. seleccionar os medicamentos de acordo com o tipo de comorbidade
Quando a hipertensão atinge uma certa fase de desenvolvimento, os sinais e sintomas de danos no coração, cérebro, rins e outros órgãos aparecerão em graus variáveis, produzindo várias complicações hipertensivas de graus variáveis. A terapia individualizada é a selecção de medicamentos para tratar a hipertensão que não afectam o funcionamento destes órgãos e melhoram a sua função, dependendo do tipo e gravidade das complicações em pacientes com hipertensão.
(1) Doença cerebrovascular combinada.
O derrame isquémico não deve ser tratado com uma diminuição significativa da pressão arterial, a menos que a pressão arterial diastólica seja ≥105 mmHg, caso contrário, uma diminuição excessiva da pressão arterial reduzirá significativamente o fluxo sanguíneo cerebral. Ter o cuidado de escolher drogas anti-hipertensivas que tenham uma acção suave e sem efeitos adversos de hipotensão postural. Uma vez que os bloqueadores alfa podem ter reacções de primeira dose e hipotensão postural, não devem ser utilizados. O CCB é normalmente utilizado, mas o ACEI pode ser utilizado em alguns pacientes.
Os derrames hemorrágicos têm um aumento acentuado da pressão sanguínea e devem ser tratados com urgência, baixando a pressão sanguínea. Este tipo de paciente tem frequentemente aumentado a pressão intracraniana e uma redução excessiva da pressão sanguínea pode afectar a perfusão cerebral. Portanto, na fase aguda da hemorragia cerebral, os medicamentos anti-hipertensivos só devem ser considerados se a tensão arterial sistólica for ≥210 mmHg e a tensão arterial diastólica for ≥110 mmHg. A primeira escolha é um beta-bloqueador, CCB ou ACEI, mas é importante evitar uma queda excessiva da pressão arterial, geralmente em 20% da pressão arterial pré-droga.
(2) Doença combinada das artérias coronárias.
Cerca de 30% dos doentes hipertensivos têm doença arterial coronária assintomática. Não baixar a tensão arterial demasiado depressa e excessivamente em doentes com doença coronária concomitante para evitar o fornecimento inadequado de sangue coronário e induzir o enfarte agudo do miocárdio e as suas graves complicações. A utilização de bloqueadores de β ou CCB ou ACEI de acção prolongada em doentes com angina de peito pode reduzir os sintomas de angina de peito e enfarte do miocárdio após o controlo da tensão arterial.
(3) Insuficiência cardíaca combinada.
O tratamento anti-hipertensivo pode melhorar a função cardíaca e prevenir a insuficiência cardíaca. ACEI, diuréticos e alfa-bloqueadores são geralmente utilizados para este tipo. Geralmente, não devem ser utilizadas doses elevadas de beta-bloqueadores com efeitos inotrópicos negativos. Além disso, a ACEI pode reduzir a morte devido a insuficiência cardíaca progressiva.
(4) Hipertrofia ventricular esquerda complicada.
A hipertrofia ventricular esquerda, que complica a hipertensão em aproximadamente 50% dos idosos, reduz a reserva coronária e é um importante factor de risco independente de enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca, arritmias e morte súbita, e é uma forte indicação para o tratamento da hipertensão. A inversão da hipertrofia ventricular esquerda é também um indicador objectivo do tratamento eficaz da hipertensão.
A diminuição da pressão arterial não só impede o desenvolvimento da hipertrofia ventricular esquerda, mas também a inverte e reduz a incidência de eventos cardiovasculares agudos. Os medicamentos actualmente recomendados que são eficazes na prevenção da hipertrofia ventricular esquerda são CCB, beta-bloqueadores, antagonistas dos receptores de angiotensina e ACEI.
(5) Deficiência renal combinada.
A creatinina sanguínea elevada é o indicador de risco mais importante de insuficiência renal. A taquifilaxia, como a taquifilaxia, e os antagonistas dos receptores de angiotensina devem ser a primeira escolha no tratamento deste tipo de hipertensão idosa. Drogas que não têm efeito no fluxo sanguíneo renal ou aumentam o fluxo sanguíneo renal, tais como ACEI, antagonistas dos receptores de angiotensina, metildopa e pressão longa.
As tiazidas e outros diuréticos podem reduzir a taxa de filtração tubular renal, o fluxo sanguíneo renal e a excreção de ácido úrico, pelo que podem piorar a função renal já afectada, pelo que não devem ser utilizados.
A ACEI e os antagonistas dos receptores de angiotensina são eficazes em doentes com insuficiência renal, mas em doentes com estenose renal bilateral e doença renal anterior, a ACEI pode induzir insuficiência renal aguda e está, portanto, contra-indicada.
4. tipos clínicos especiais de hipertensão geriátrica
Uma grande proporção de pacientes idosos com hipertensão tem hipertensão sistólica simples, que se caracteriza por um aumento acentuado da pressão arterial sistólica e uma pressão arterial diastólica normal ou baixa, manifestada por um aumento da diferença de pressão de pulso. Os pacientes com este tipo de hipertensão devem ser tratados com medicamentos que baixam principalmente a tensão arterial sistólica e têm pouco efeito na tensão arterial diastólica.
Dados médicos baseados em evidências mostram que CCB, ACEI, ARB, diuréticos e beta-bloqueadores são todos medicamentos anti-hipertensivos que melhoram a rigidez arterial e aumentam a elasticidade arterial. Entre eles, o CCB é mais eficaz do que ACEI, ARB e β-bloqueadores. Os nitratos também têm o efeito de melhorar a elasticidade arterial e são eficazes na redução da diferença de pressão de pulso.