Durante a gravidez, muitas mulheres grávidas terão doenças dermatológicas coexistentes, novas ou antigas. Se o obstetra inicial estiver familiarizado com as opções de tratamento dermatológico comuns, pode tratar eficazmente a maioria das grávidas com problemas de pele. O tratamento por um dermatologista especializado é importante, mas o conhecimento do obstetra sobre as doenças cutâneas comuns também é essencial. Para permitir que os obstetras compreendam melhor os tratamentos comuns para várias doenças de pele durante a gravidez, o Dr. TYLER, do Departamento de Dermatologia da Universidade Estatal de Ohio, resumiu o tratamento das doenças de pele durante a gravidez e publicou as suas conclusões na revista Clinical Obstetrics and Gynecology. Classificação dos fármacos na gravidez Todos os obstetras devem estar familiarizados com a classificação de gravidez e lactação da Food and Drug Administration (FDA). A classificação foi desenvolvida após a ocorrência de defeitos congénitos associados ao uso de caprilestrol e talidomida no século XX. Cada medicamento é classificado nas categorias 1-5 e listado na Tabela 1. Embora este seja o sistema de classificação mais utilizado, muitas das classificações de crédito baseiam-se em dados experimentais limitados em animais e em relatórios de casos, e a atualização das classificações é frequentemente lenta. Por conseguinte, a referência cruzada com outros recursos de segurança dos medicamentos pode ser a melhor forma de confirmar informações actualizadas sobre a segurança dos medicamentos na gravidez. Medicamentos para doenças dermatológicas na gravidez Para as doenças dermatológicas na gravidez, os tratamentos com medicamentos tópicos são geralmente a primeira escolha porque têm a vantagem de ter os limites de absorção mais baixos e o menor efeito no feto. Embora a atividade das glândulas sebáceas aumente no final da gravidez, nem todas as doentes sofrem um agravamento previsível da acne, que geralmente não é afetada durante a gravidez. Embora os medicamentos seguros sejam limitados, muitos medicamentos tópicos continuam a ser a melhor opção para as mulheres grávidas com acne. Muitos antibióticos tópicos podem ser utilizados com segurança durante a gravidez. O peróxido de benzoílo está atualmente classificado na categoria C, mas é uma consideração segura e válida para o tratamento da acne durante a gravidez. O creme de ácido azelaico (azeleico) pertence à categoria B e é também uma boa escolha para a absorção sistémica de <4% da dose. Embora o ácido salicílico seja um agente anti-inflamatório, pertence à categoria C com uma absorção sistémica de cerca de 9-25%. Devido à possibilidade de encerramento precoce do canal arterial e de hipotensão do líquido amniótico após a terapêutica com anti-inflamatórios no final da gravidez, as mulheres grávidas devem ter o cuidado de não aplicar o fármaco de forma extensiva durante longos períodos de tempo ou num penso fechado, o que pode aumentar a absorção sistémica. A maioria dos antimicrobianos tópicos pode ser utilizada com segurança em doentes obstétricas. O metronidazol tópico, a eritromicina e a clindamicina para o tratamento da acne e da rosácea pertencem todos à categoria B e podem ser utilizados com segurança durante a gravidez. Dois outros antimicrobianos utilizados para doenças da pele, a aminoglutetimida tópica e a sulfassalazina sódica tópica, pertencem ambos à categoria C e podem também ser utilizados em doentes grávidas. A aminossulfona é um agente oral para o tratamento da dermatite herpética e da lepra durante a gravidez, e não existem relatos na literatura de efeitos adversos deste medicamento no feto. Existe um risco teórico de hiperbilirrubinémia neonatal com a utilização perto do parto, pelo que os médicos devem ser cautelosos quanto à interrupção do medicamento no último mês de gravidez. Os retinóides tópicos, incluindo os retinóides e o adapaleno, estão classificados na categoria C. Os retinóides tópicos e o adapaleno tópico são os menos absorvidos, mas alguns estudos mostraram efeitos teratogénicos destes medicamentos no início da gravidez. Não se observou qualquer risco deste tipo em estudos efectuados entre o meio e o fim da gravidez, pelo que estes medicamentos podem ser considerados para utilização entre o meio e o fim da gravidez, após consulta médica. Os medicamentos seguros incluem as cefalosporinas orais, as penicilinas e a azitromicina, todos eles da classe B. A eritromicina também é da classe B, mas estudos suecos registaram um risco de malformações cardiovasculares no início da gravidez e a utilização prolongada da formulação de etilsuccinato raramente causou hepatotoxicidade em mulheres grávidas, pelo que os outros antibióticos da classe B são uma melhor escolha para o tratamento da acne na gravidez. As tetraciclinas pertencem à classe D e são armazenadas nos dentes e ossos em desenvolvimento no início da gravidez, causando amarelecimento dos dentes e hipoplasia do esmalte, e estes fármacos também têm sido associados a fígado gordo agudo da gravidez, pelo que estes fármacos não são geralmente utilizados na gravidez. Além disso, os retinóides orais, como a isotretinoína e a Avitamin A, que são conhecidos teratogénicos da classe X, não devem ser utilizados na gravidez. Psoríase A psoríase é uma doença inflamatória crónica da pele que afecta 2-3% da população, mas não é rara em doentes obstétricas. 50% das doentes grávidas com psoríase melhoram durante a gravidez, mas 20% pioram. Para a maioria das condições cutâneas, os medicamentos tópicos são a primeira linha de tratamento, mas as doentes com psoríase moderada a grave podem necessitar de medicamentos sistémicos. Tauscher et al. publicaram uma revisão pormenorizada que descreve passo a passo as opções de tratamento para mulheres grávidas com psoríase. Os glucocorticóides tópicos são o tratamento de primeira linha recomendado, seguido do calcipotriol tópico, da antralina tópica e do tacrolimus tópico. Todos os 4 medicamentos pertencem à categoria C de gravidez da FDA. A aplicação obstétrica de glucocorticóides está prontamente disponível para uma variedade de condições médicas durante a gravidez, e o uso da maioria dos glucocorticóides durante a gravidez é apropriado. A absorção de esteróides tópicos depende de 4 factores principais: local de aplicação, quantidade aplicada, meio de tratamento e oclusão. Para evitar a absorção excessiva, alguns estudos demonstraram que as mulheres grávidas não devem utilizar grandes quantidades de pensos oclusivos ou grandes áreas para evitar o risco de baixo peso à nascença no recém-nascido. Evitar a absorção excessiva de glucocorticóides tópicos deve seguir os princípios da utilização tópica de calcipotriol durante a gravidez. Alguns estudos em animais mostraram anomalias do esqueleto fetal, mas não se obtêm resultados semelhantes em estudos humanos. Se os corticosteróides tópicos e o calcipotriol tópico falharem, o antraceno e o tacrolimus são tratamentos tópicos alternativos, mas ambos estão limitados a pequenas áreas. No caso da psoríase moderada a grave, os tratamentos tópicos são insuficientes e os doentes são aconselhados a consultar um dermatologista especializado. Os retinóides orais, como a isotretinoína e o metotrexato, pertencem à classe X e estão contra-indicados em mulheres grávidas e em mulheres que possam engravidar. A terapia ultravioleta de onda média de largo espetro é o tratamento sistémico mais seguro, mas deve ser evitado o sobreaquecimento devido ao risco de defeitos do tubo neural com a terapia térmica no início da gravidez. Dado que o risco de defeitos do tubo neural pode aumentar durante o tratamento, os doentes podem considerar a monitorização dos níveis de folato durante a fototerapia. Os medicamentos biológicos, como o infliximab, o etanercept e o adalimumab, são medicamentos de categoria B na gravidez, mas os dados relativos a estes medicamentos são limitados. Por fim, a ciclosporina é um medicamento da classe C e é uma das opções para o tratamento da psoríase em placas moderada a grave na gravidez. Dermatite atópica Tal como na psoríase, os corticosteróides tópicos são os agentes terapêuticos de primeira linha para a dermatite atópica na gravidez. O pimecrolimus, outro medicamento frequentemente utilizado para o tratamento da dermatite atópica, é um medicamento da classe C e não foram relatados problemas com aplicações em pequena escala. Se os sintomas não forem controlados por glucocorticóides tópicos, o pimecrolimus seria o próximo passo lógico no tratamento. Este medicamento pode ser utilizado em mulheres grávidas com dermatite atópica grave ou persistente, devendo a consulta ser assistida por um dermatologista. As doses orais de curto prazo de esteróides parecem ser seguras para utilização durante a gravidez, tal como a ciclosporina. O micofenolato de mofetil pertence à classe D e é um imunossupressor utilizado para o tratamento da dermatite atópica moderada a grave, mas não deve ser utilizado durante a gravidez devido a casos relatados de teratogenicidade devido a anomalias congénitas, incluindo fenda labial e palatina, anomalias renais, cardíacas, esofágicas e dos membros distais. A utilização de anti-histamínicos orais para o tratamento do prurido durante a gravidez é segura, uma vez que a maioria dos medicamentos pertence à classe B. Não é recomendada a utilização de anti-histamínicos orais para o tratamento do prurido durante a gravidez. Os anti-histamínicos devem ser evitados em mulheres a amamentar devido ao efeito sedativo desta classe de medicamentos no recém-nascido. Doenças do Tecido Conjuntivo A hidroxicloroquina utilizada em doentes com LES ou lúpus eritematoso discoide durante a gravidez pertence à classe C. Não é recomendada a utilização deste medicamento em doentes com LES ou lúpus eritematoso discoide. A interrupção deste medicamento pode provocar o regresso da doença e não está associado a uma anomalia congénita específica, pelo que a maioria dos especialistas recomenda que as doentes que já estejam a tomar o medicamento continuem o tratamento. Nestes casos, a consulta de um obstetra de alto risco e/ou de um dermatologista pode ajudar. Para o lúpus cutâneo, os esteróides tópicos e os esteróides orais de curta duração durante a gravidez são tratamento suficiente. Infecções bacterianas, fúngicas e parasitárias A maioria dos obstetras está familiarizada com os antibióticos que podem ser utilizados com segurança em doentes obstétricas com infecções bacterianas da pele. Como já foi referido, as cefalosporinas, as penicilinas e a azitromicina pertencem à categoria B e podem ser utilizadas com segurança durante a gravidez. A maioria dos antimicrobianos tópicos utilizados para doenças e infecções dermatológicas, incluindo a eritromicina, a clindamicina, o metronidazol, a mupirocina, a neomicina e a polimixina B, pertencem à categoria B. Para as infecções fúngicas, a terapia tópica com medicamentos é considerada uma alternativa mais segura aos medicamentos orais. Oxiconazol e clotrimazol são os tratamentos tópicos de escolha, e todos são medicamentos de classe B na gravidez. Outras opções seguras incluem antifúngicos tópicos de classe B, naftifina, butenafina, terbinafina, ciprofloxacina e micobactérias, não tendo sido registados efeitos adversos na gravidez. Os antifúngicos orais têm um risco maior em comparação com os medicamentos tópicos. A terbinafina é o único agente antifúngico oral da classe B que constitui uma modalidade de tratamento sistémico para mulheres grávidas com dermatofitose; no entanto, não é recomendada para o tratamento da onicomicose em mulheres grávidas. Os imidazóis e a ashwagandha pertencem à categoria de gravidez C. O cetoconazol inibe a síntese de androgénios e reduz a produção de progesterona; não é recomendado durante a gravidez. Os antifúngicos imidazólicos mais recentes (incluindo o fluconazol e o itraconazol) pertencem à categoria C. Grandes estudos de coorte demonstraram que não são teratogénicos. Alguns estudos mostraram um risco de malformações congénitas com doses elevadas de fluconazol a longo prazo, mas vários estudos confirmaram a segurança de uma dose oral única, sendo esta dose típica habitualmente utilizada por obstetras e ginecologistas para a candidíase vaginal. Por fim, estudos em animais demonstraram um risco acrescido de anomalias do sistema nervoso central e do esqueleto com a fosfomicina cinzenta, e outros estudos demonstraram um risco acrescido em bebés siameses, pelo que não é recomendada durante a gravidez. Para as infecções parasitárias (por exemplo, sarna e piolhos durante a gravidez), a permetrina tópica pertence à categoria B. É o medicamento de primeira linha para o tratamento destas condições e é amplamente utilizado na gravidez devido à sua baixa absorção sistémica, com poucos relatos de efeitos adversos. Cirurgia cutânea na gravidez Para evitar o risco de trabalho de parto pré-termo no final da gravidez e de aborto espontâneo no início da gravidez, a cirurgia não urgente é recomendada sobretudo a meio da gravidez e no pós-parto. A cirurgia durante a gravidez deve ser evitada na posição supina. As preparações de álcool e de clorexidina são mais eficazes do que a iodopovidona e o hexaclorofenol, devido a relatos de hipotiroidismo fetal e de toxicidade para o sistema nervoso central do feto após absorção através da mucosa materna. Os anestésicos locais são utilizados sobretudo para a maioria dos procedimentos dermatológicos. A lidocaína e a proparacaína pertencem ambas à categoria B e são preferidas para utilização durante a gravidez. Muitos estudos demonstraram que estes fármacos não têm efeitos adversos no feto. O acetaminofeno ou pequenas doses de opiáceos da classe C proporcionam analgesia na maioria dos procedimentos dermatológicos. A destruição de lesões localizadas através de ablação por laser, crioterapia ou ácido tricloroacético pode normalmente ser efectuada com segurança durante a gravidez. O interferão, a pudafilina e os cremes de 5-fluorouracilo não são recomendados para utilização durante a gravidez devido a preocupações com a segurança fetal e materna.