Após a cirurgia do cancro do intestino, o médico disse que a cirurgia foi bem sucedida e pediu uma revisão regular, mas esta revisão encontrou metástase hepática …… Porque é que o cancro colorrectal é facilmente metastasado para o fígado? O cancro colorrectal é geralmente mais susceptível de metástase no fígado. Porque é que é mais provável que o cancro colorrectal se metástase no fígado? Porque fisiologicamente, o sangue venoso do intestino humano tem de transportar vários nutrientes tais como açúcares, proteínas e gorduras absorvidas pelo intestino para o fígado através da veia porta, onde são absorvidos e reprocessados para fornecer ao organismo o que este necessita. Por outras palavras, o sangue do intestino regressa principalmente ao fígado, e por conseguinte o fígado é o principal órgão alvo da metástase sanguínea do cancro do intestino. Mais de 50% dos doentes com cancro colorrectal desenvolverão metástases hepáticas antes ou depois da cirurgia do cancro colorrectal. As metástases hepáticas do cancro colorrectal podem ser operadas? No passado, acreditava-se que uma vez ocorrida a metástase, o paciente tinha atingido uma fase avançada e perdido a hipótese de tratamento cirúrgico. Actualmente, com base no estabelecimento de uma plataforma de tratamento multidisciplinar e integrado e no conceito de colaboração multidisciplinar (MDT), a estratégia de tratamento das metástases hepáticas do cancro do intestino foi revolucionada. A ressecção cirúrgica é a única cura possível para as metástases hepáticas do cancro colorrectal. Clinicamente, cerca de 20% dos pacientes com metástases hepáticas de cancro do intestino são capazes de se submeter à ressecção cirúrgica de metástases hepáticas. Estes pacientes caracterizam-se apenas por metástases hepáticas, pequeno tamanho e número de lesões, concentração de metástases em um ou dois lóbulos hepáticos, e preservação de volume hepático suficiente após a ressecção de metástases. Os pacientes submetidos a ressecção cirúrgica combinada com quimioterapia adjuvante pós-operatória têm um melhor prognóstico, com uma taxa de sobrevivência de cinco anos de cerca de 50%. E as metástases hepáticas que não podem ser removidas cirurgicamente? Mesmo que a ressecção cirúrgica não seja possível, existem muitas opções de tratamento para as metástases hepáticas do cancro do cólon. Entre eles, o tratamento sistémico inclui quimioterapia, terapia orientada e imunoterapia, enquanto o tratamento local inclui terapia de ablação local, terapia interventiva, radioterapia, etc. É certo que um tratamento abrangente activo e eficaz pode controlar a rápida progressão da doença e prolongar significativamente o tempo de sobrevivência dos pacientes. I. Quimioterapia sistémica combinada com terapia orientada Desde o aparecimento de dois medicamentos de quimioterapia de pedra angular, o irinotecano e o oxaliplatina nos anos 90, o tratamento do cancro colorrectal avançado não previsível entrou plenamente na era da quimioterapia. Actualmente, os principais agentes quimioterápicos normalmente utilizados para o cancro colorectal incluem 5-FU/LV, irinotecan, oxaliplatina, capecitabina, tipiracil trifluridina e raltitrexed. Entre os fármacos-alvo comummente utilizados incluem-se o cetuximab, bevacizumab, regorafenibe e furoquitinibe. Como escolher entre os muitos medicamentos disponíveis? De facto, antes de se desenvolver um regime de tratamento, os pacientes precisam de se submeter a testes genéticos, incluindo testes para RAS e BRAF, bem como genes PIK3CA e de instabilidade por microsatélite (MSI), e decidir sobre um regime de quimioterapia/tratamento específico baseado na genotipagem. As evidências clínicas sugerem que a quimioterapia com duas drogas combinada com anticorpos monoclonais anti-EGFR é uma melhor opção de tratamento para doentes com cancro do tipo RAS/BRAF de tipo selvagem do tipo Hémi-cólon-esquerdo. Para doentes com cancro hemico-rectal direito tipo RAS/BRAF, a combinação de dois medicamentos com anticorpos monoclonais anti-VEGF é uma opção. Para doentes com mutação do gene RAS, a quimioterapia combinada com anticorpos monoclonais anti-VEGF pode ser uma opção. Imunoterapia Nos últimos anos, a imunoterapia tem sido um ponto quente na grande investigação do cancro. No campo do cancro colorrectal, têm sido realizados desde 2015 estudos que visam a população MSI-H/dMMR. Vários estudos clínicos demonstraram que a imunoterapia é a primeira escolha para os doentes com MSI-H, e a quimioterapia combinada com terapia orientada é a segunda escolha, uma vez que a imunoterapia é melhor para retardar a progressão do tumor e prolongar a sobrevivência em comparação com a quimioterapia/terapia orientada apenas. Os efeitos secundários globais da imunoterapia são significativamente inferiores aos da quimioterapia/terapia orientada e são bem tolerados pelos pacientes. No entanto, os doentes com cancro do intestino MSI-H representam apenas cerca de 5% da população total, sendo os restantes 95% doentes com cancro do intestino MSS. Para este grupo de doentes, o estudo REGONIVO de 2019 concluiu que a combinação de anticorpos monoclonais PD-1 com regorafenibe, o tratamento padrão de terceira linha para o cancro do intestino, alcançou uma taxa de eficiência de 36%. O estudo de ensaio MEDETREME apresentado este ano na Reunião Anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) revelou que a quimioterapia FOLFOX6 combinada com o tratamento com durvalumab (droga D) e tremelimumab (droga T) atingiu uma taxa de remissão tumoral de 62,5% e uma taxa de desaparecimento tumoral (CR) de 25%, demonstrando uma boa eficácia terapêutica. III. tratamento local 1. ablação por microondas de radiofrequência (RFA) e ablação (MWA) Para pacientes com um pequeno número de metástases hepáticas e tamanho pequeno, e para pacientes cujo estado geral não é adequado ou não estão dispostos a submeter-se a cirurgia, recomenda-se a ablação por radiofrequência ou ablação por microondas. A ablação por radiofrequência para metástases hepáticas requer um diâmetro máximo do tumor de <3cm e um máximo de <5 ablações de cada vez. A ablação por microondas MWA é adequada para tumores isolados até 5cm de diâmetro, ou tumores de tamanho pequeno a médio com um diâmetro máximo de ≤3cm e um número de ≤3. 2.Interventional tratamento Para pacientes com metástases hepáticas de cancro colorrectal com um grande número de tumores e uma grande carga tumoral, especialmente aqueles com fraca eficácia de quimioterapia e terapia orientada, pode ser adoptado um tratamento intervencional para melhorar a eficácia do tratamento local no fígado. Os tratamentos intervencionais para metástases hepáticas do cancro do intestino incluem quatro tipos: quimioembolização da artéria hepática (TACE), intervenção da microesfera carregada de drogas (DEB-TACE), quimioinfusão da artéria hepática (HAIC) e embolização da radioterapia da artéria hepática (TARE). A escolha da modalidade de intervenção depende do tamanho do tumor, do número, do fornecimento de sangue, do historial do tratamento anterior e da tolerância física do paciente. 3.Radiotherapy A radioterapia do cancro do intestino metastásico requer geralmente uma discussão conjunta entre médicos de múltiplas disciplinas para, em última análise, formular o plano de tratamento mais razoável. - Baseia-se geralmente nos seguintes aspectos: (1) o tamanho, número e localização específica das metástases; (2) a aceitação pelo paciente de outros tratamentos; (3) o estado funcional do órgão metastático, como o fígado; e (4) o controlo do tumor em outras áreas. O principal objectivo da radioterapia para metástases do cancro colorrectal é aliviar os sintomas locais do tumor e fornecer tratamento radical para um pequeno número de lesões ou lesões isoladas. Nos últimos 5-10 anos, o cancro do cólon registou um rápido desenvolvimento em quimioterapia, terapia direccionada, imunoterapia e tratamento local, e estão constantemente disponíveis novos medicamentos e tratamentos terapêuticos, aumentando grandemente a sobrevivência dos pacientes. Os doentes com metástases hepáticas de cancro do intestino necessitam de um plano de tratamento individualizado e abrangente baseado numa discussão multidisciplinar para melhor prolongar a sobrevivência.