P1: Quais são as vantagens e desvantagens do ultra-som para o cancro colorrectal metastásico?
A1: O ultra-som (US) foi em tempos amplamente utilizado na avaliação de metástases hepáticas pela sua conveniência e acessibilidade, mas foi agora largamente substituído por Tomografia Computadorizada Multidetectores (MDCT) e RMN. Um cancro colorrectal metastático típico apresenta-se como uma lesão hipoecóica sólida com margens bem definidas, por vezes com uma auréola ou “sinal de alvo” ou “sinal de olho de touro” característico, e geralmente mostra uma falta de fornecimento de sangue na cor Doppler US. Embora a imagem dos EUA não esteja actualmente aprovada pela FDA, estudos demonstraram que tem características e exactidão semelhantes à MDCT na avaliação do melhoramento dinâmico no cancro colorrectal metastático.
O US intra-operatório é um método valioso de aplicação do US ao procedimento cirúrgico. Tem uma maior sensibilidade e especificidade do que o US abdominal pré-operatório, especialmente quando combinado com a angiografia intra-operatória dos US. Os EUA intra-operatórios ajudam a detectar novas metástases em 33-42% dos pacientes, enquanto que as imagens intra-operatórias dos EUA ajudam a detectar as metástases hepáticas que “desapareceram” após a quimioterapia.
As limitações dos EUA incluem a dependência da experiência do operador, má localização de segmentos hepáticos importantes para o planeamento cirúrgico, e maus resultados em fígado gordo e doenças hepáticas difusas ou crónicas.
P2: Quais são os pontos fortes e fracos da MDCT na avaliação do cancro colorrectal metastásico?
A2: MDCT é actualmente o dispositivo de imagem mais utilizado para examinar pacientes com cancro colorrectal metastásico. MDCT pode realizar digitalizações isovolumétricas de volume de todas as homogeneidades, permitindo a reconstrução de imagens multiplanares de alta qualidade para melhorar o exame de pequenas lesões e a localização segmentar precisa das lesões.
O exame TAC simples de metástases hepáticas é difícil de detectar na presença de fígado gordo, que é frequentemente induzido por quimioterapia oncológica. Pequenos hemangiomas e quistos com menos de 1 cm podem por vezes ser difíceis de distinguir das metástases devido ao efeito volumétrico da TC. MDCT (67%) é menos específico do que a RMN (81%) na demonstração de lesões benignas e malignas.
P3: Quais são as manifestações de CT do cancro colorrectal metastásico?
A3: Na TC melhorada (contraste contendo iodo injectado através da veia mediana do cotovelo), a fase arterial das metástases hepáticas mostra hipodensidade com falta de fornecimento de sangue, e em alguns casos, os bordos das lesões mostram um realce circular com um fornecimento de sangue rico e bordos desfocados, e a fase portal mostra uma hipodensidade heterogénea. A fase portal (aproximadamente 60-70s após o início da injecção de contraste) é a fase mais fiável para detectar metástases hepáticas na MDCT, com uma taxa de detecção de 85% e um valor preditivo positivo de 96%. A calcificação é observada em aproximadamente 11% das metástases hepáticas de cancro colorrectal. As metástases pulmonares podem apresentar-se como nódulos pulmonares, linfangite carcinomatosa e líquido pleural. Metástases peritoneais presentes como focos de implantes de tecido mole no omento maior ou mesentério com espessamento peritoneal e ascite (por vezes como encapsulamento localizado). Os tumores peritoneais pseudomucinológicos são vistos em alguns casos de cancro apendiceal e aparecem na TC como lesões mucosas de baixa densidade sobre uma superfície visceral em forma de leque. As metástases ósseas são tipicamente osteolíticas ou mistas osteolítico-escleróticas, mas não são específicas.
P4: Quais são as vantagens e desvantagens da ressonância magnética na avaliação do cancro colorrectal metastásico?
A4: A ressonância magnética tem uma resolução muito alta de tecido mole e é uma ferramenta fundamental indispensável na avaliação das lesões hepáticas. A ressonância magnética tem uma sensibilidade elevada (quase 95%) na avaliação do cancro colorrectal metastático e uma precisão elevada (83%) na detecção de metástases inferiores a 1 cm.
As metástases hepáticas são equivalentes ao parênquima hepático normal com sinal baixo em T1WI e sinal alto em T2WI. A aplicação de técnicas pesadas de T2WI para imagem pode distinguir hemangiomas e quistos de lesões sólidas e malignas. A imagem difusa (DWI) é uma técnica de RM funcional que examina o movimento das moléculas de água dentro do tecido e reflecte a densidade de células dentro do tecido. O valor do Coeficiente de Difusão Aparente (CDA) é uma avaliação quantitativa da limitação da difusão. As lesões metástáticas do cancro colorrectal são de difusão limitada e mostram um elevado sinal no DWI, com baixos valores de ADC.
A RM com um agente de contraste convencional (gadolínio) pode mostrar melhor as lesões conhecidas e pode também detectar mais lesões que não são mostradas na RM simples. Na RM melhorada, as metástases hepáticas mostram um padrão semelhante de melhoramento à TC melhorada, com um sinal baixo em relação às fases arterial e portal normais do parênquima hepático. O contraste específico do fígado detecta mais metástases do que a ressonância magnética com aumento de Ga-, com sensibilidades de 95% e 87%, respectivamente, e é particularmente útil no acompanhamento de metástases após tratamento directo sistémico ou hepático.
P5: Quais são exactamente as características dos agentes de contraste específicos do fígado por ressonância magnética?
A5: Os agentes de contraste específicos do fígado por ressonância magnética caracterizam-se pela captação de hepatócitos e excreção do sistema de condutas biliares. Estes agentes de contraste são administrados por via intravenosa num padrão bifásico, ocorrendo a primeira fase imediatamente após a injecção de contraste e a fase retardada 10-120 minutos após a injecção de contraste. Os dois agentes de contraste específicos do fígado actualmente em uso comum são a gadobente dimeglumina (Gd-BOPTA, MultiHance = Modis, Bracco, Milão, Itália) e o gadoxetate dissódico (Gd-EOB-DTPA, Primovist = Promethazine/ Gd-BOPTA a uma dose de 1,0 mmol/kg é 95% excretado pelos rins e 3%-5% pelo sistema biliar com um período de atraso de 1-2 horas, com a vantagem de um melhor relaxamento T1 e um melhor melhoramento durante a imagem dinâmica; Gd-EOB-DTPA a uma dose de 0,025 mmol/kg é 50% excretado pelos rins e 50% pelo sistema de canal biliar. excretados pelos rins e 50% pelo sistema biliar, com um período de atraso de 10-60 minutos, com a vantagem de uma melhor visualização do sistema biliar. Com contraste específico do fígado, as metástases podem mostrar um sinal baixo típico na fase atrasada, enquanto lesões contendo hepatócitos como a hiperplasia nodular focal (FNH) mostram sinal igual ou alto.
P6: Quais são as vantagens e desvantagens do PET/CT na avaliação do cancro colorrectal metastásico?
A6: PET/CT consiste em imagens PET (Positron Emission Tomography) fundidas com imagens CT (X-ray Computed Tomography, CT). FDG-PET refere-se a 2-[Fluorin-18]Fluoro-2-Deoxy-D-Glucose (2-[Fluorin-18]Fluoro-2-Deoxy-D-Glucose, FDG)-positron emission tomography (PET). O papel do PET/CT na fase IV do cancro colorrectal está a aumentar, principalmente devido à sua capacidade de detectar lesões extra-hepáticas e à sua capacidade de modificar a gestão cirúrgica.PET/CT tem uma sensibilidade elevada (78%-95%) para detectar metástases hepáticas >10 mm). O PET/CT também pode ser utilizado para detectar lesões ocultas com elevado antigénio carcinoembriónico mas sem anomalias anatómicas. O PET/CT tem uma baixa sensibilidade (36%) para detectar metástases hepáticas <1 cm, e podem ocorrer resultados falsos negativos quando o tumor é necrótico ou contém muco.
P7: O que pode a imagiologia fazer para planear uma cirurgia para o cancro colorrectal metastásico?
A7: Os principais determinantes da ressecção cirúrgica para cancro colorrectal metastático são o número de metástases hepáticas, o tamanho do tumor e a sua distribuição, que por sua vez determinam se podem ser obtidas margens cirúrgicas negativas e reservas adequadas de função hepática. O objectivo principal da imagem para o cancro colorrectal metastático é, portanto, detectar o maior número possível de metástases hepáticas com a maior precisão possível, e a imagem por sua vez fornece detalhes importantes da anatomia venosa, arterial e do tracto biliar. As imagens reconstruídas podem ser uma referência importante no planeamento de procedimentos cirúrgicos e intervencionais.
P8: Que papel podem desempenhar as imagens no seguimento do cancro colorrectal metastático?
A8: Todas as lesões devem ser identificadas durante a imagiologia pré-operatória antes do tratamento. As metástases hepáticas desaparecidas (desaparecidas) são metástases tratadas que não aparecem nas imagens de seguimento porque a lesão é demasiado pequena (ou seja, não detectável), o que é aquilo a que muitas vezes nos referimos como um tumor totalmente eficaz radiologicamente após o tratamento. A análise patológica de amostras cirúrgicas de tais lesões ressecadas revela a presença de células tumorais viáveis, particularmente na interface tumor-fígado. É portanto essencial uma localização pré-operatória precisa destas lesões, uma vez que as margens cirúrgicas são positivas para os próprios locais que são propensos à recorrência. Estudos demonstraram que os agentes de contraste específicos da RMN são mais sensíveis do que a TCMD na detecção destas metástases hepáticas onde o tratamento é totalmente eficaz; e uma Meta-análise recente concluiu que a RMN é o teste mais apropriado para a avaliação pré-operatória da quimioterapia neoadjuvante.
As técnicas de TC ou RM podem ser utilizadas para calcular o volume do futuro fígado residual pós-operatório.
[Nota: Não mostrar tumores primários ou metástases na imagem não significa necessariamente que não haja tumor, mas que o tumor é demasiado pequeno para ser mostrado pelas técnicas de imagem actuais e chamamos-lhe indetectável. O tumor só pode ser detectado por outros testes especiais (por exemplo, imagens de intervenção) ou quando o tumor se torna maior. Esta é uma das principais razões pelas quais encontramos sempre doentes com indicadores de tumores significativamente elevados que não podem ser detectados na imagem].
P9: Como podem as imagens ajudar no tratamento directo do cancro colorrectal metastático do fígado?
A9: A maioria dos tratamentos hepáticos directos são guiados pelos EUA e pela TC. As imagens são utilizadas principalmente para seleccionar o tipo e o método dos procedimentos de intervenção e para o acompanhamento após o tratamento. Os pacientes submetidos a terapia ablativa devem evitar os efeitos de dissipação de calor e lesões do sistema biliar, e o conhecimento pré-operatório da relação da lesão tratada com os grandes vasos e vesícula biliar tem um papel importante a desempenhar. O tratamento directo do fígado não é tão eficaz como a quimioterapia sistémica, e a ablação percutânea resulta geralmente num aumento do tamanho da lesão tratada no primeiro mês devido a hemorragia intra-tumoral e necrose coagulatória. O melhoramento imediato pós-ablação mostra um melhoramento transitório em redor do local de ablação como um anel fino de melhoramento em redor da borda da lesão, que desaparece após 1 mês de ablação. Esta alteração deve ser distinguida de um tumor remanescente ou recorrente, que mostra um espesso aumento marginal nodular irregular. Bolhas intra-focais e shunts arteriovenous são também comuns após a ablação. Embora o edema peritumoral e a hemorragia possam levar a um aumento transitório do tumor, o efeito da radioterapia e da quimioembolização é avaliado através da redução do tumor, da necrose tumoral e da completa ausência de fornecimento de sangue ao tumor (a angiografia é totalmente eficaz). O aumento circunferencial de tais lesões assemelha-se ao congestionamento peri-lesão pós-ablação, o que implica focos de fibrose em torno da lesão tratada, em vez de recorrência. O edema perivascular é uma manifestação transitória na área da distribuição vascular embólica e não deve ser confundido com lesões infiltrativas. A radioterapia leva à isquemia e hepatite no parênquima hepático normal, seguida pela formação de manchas anormais de aumento substancial no segmento hepático tratado, causando dificuldade em avaliar o efeito do tratamento. A retracção de envelopes e as fibras hepáticas hipertensivas do portal resultantes são vistas com radioterapia.
P10: Como é que a imagem avalia a quimioterapia sistémica para o cancro colorrectal metastásico?
A10: A avaliação do resultado do cancro colorrectal metastásico desempenha um papel importante na escolha do tratamento. A MDCT é mais amplamente utilizada na avaliação do resultado do tratamento. Tradicionalmente, os Critérios de Avaliação de Resposta em Tumores Sólidos (RECIST) têm sido utilizados para avaliar a eficácia da MDCT em tumores sólidos. Tanto RECIST como RECIST 1.1 definem o tratamento como eficaz quando o tumor é 30% menor, medindo o tamanho do tumor numa dimensão. Alguns estudos demonstraram que RECIST é inadequado para avaliar a eficácia do tratamento, particularmente para terapias com objectivos moleculares. Para ultrapassar esta deficiência, foram propostos vários critérios alternativos que incorporam morfologia e tamanho do tumor.Choi et al. sugeriram a utilização de um critério combinado de alteração de tamanho e densidade para avaliar a eficácia do tratamento de tumores mesenquimais gastrointestinais.Smith et al. propuseram combinar critérios de tamanho e densidade de CT e MASS (Morfologia, Atenuação, Tamanho e Estrutura). Os critérios de tamanho e estrutura) foram aplicados ao carcinoma metastático de células renais após tratamento com sunitinibe (sunitinib, sulforafano).
Para terapias anti-angiogénicas orientadas, densidade reduzida, densidade interna uniforme e agudeza da interface tumor-fígado em tumores metastáticos são considerados como bons ou a melhor indicação de tratamento morfológico eficaz. O desaparecimento do anel de reforço na margem do tumor antes do tratamento é também considerado como um bom resultado do tratamento. Para além de critérios morfológicos, são utilizadas alterações fisiológicas no fornecimento de sangue tumoral como novo método de avaliação da eficácia do tratamento com terapêutica orientada anti-angiogénica. O CT de melhoramento dinâmico permite a avaliação dos dados qualitativos e quantitativos de perfusão sobre a eficácia da terapêutica anti-angiogénica orientada nas metástases hepáticas.
É de notar que três padrões incomuns de eficácia de tratamento em metástases hepáticas tratadas com quimioterapia neoadjuvante assemelham-se à “pseudoprogressão” da progressão do tumor: em primeiro lugar, lesões isodensas antes do tratamento e hipodensas após o tratamento, que podem ser mal interpretadas como lesões neoplásicas; em segundo lugar, certas lesões que aumentam de tamanho após o tratamento, e ao mesmo tempo, lesões que aumentam de tamanho devido à presença de um novo tumor. Em segundo lugar, algumas lesões podem aumentar de tamanho após o tratamento, mas ao mesmo tempo a lesão pode mostrar densidade reduzida e aumento devido a edema intratumoral ou componentes isointensos da lesão anterior, e este aumento de tamanho pode ser confundido com a progressão da lesão utilizando critérios tradicionais de eficácia. A pseudo-progressão pode ser evitada comparando imagens antigas e novas, compreendendo o estado clínico do doente, os parâmetros do tumor e a eficácia do tratamento de outras lesões. A hemorragia intratumoral também pode ser melhor identificada através de uma análise cuidadosa da textura interna do tumor (por exemplo, nível de fluido ou alteração da lesão de homogéneo para heterogéneo) e por TAC ou ressonância magnética.
Um padrão de tratamento excepcionalmente eficaz pode também ser visto nas metástases pulmonares tratadas com bevacizumab, que, embora aumentadas, têm uma hipodensidade central típica e formação de cavidades devido à necrose central. O pneumotórax espontâneo pode ocorrer em metástases subpleurais que se apresentam com cavidades. Semelhante às metástases hepáticas, as metástases peritoneais reduziram o tamanho das lesões e diminuíram o seu aumento quando a quimioterapia é eficaz. A redução das ascite e a obstrução intestinal também podem ser sinais indirectos de tratamento eficaz das metástases peritoneais. Os exames de acompanhamento após o tratamento das metástases ósseas mostram tipicamente uma apresentação esclerótica.
Embora a RM não seja útil na avaliação da eficácia do tratamento, pode resolver muitas suspeitas de pseudoprogressão: sinal elevado no T1WI pode identificar hemorragia intratumoral, contraste específico do fígado pode ajudar a detectar metástases hepáticas desaparecidas (que permanecem com baixo sinal na fase hepatobiliar) e também pode ajudar a detectar metástases hepáticas no contexto de fígado gordo induzido por quimioterapia [a RM pode detectar mais metástases hepáticas inferiores a 1 cm do que a TC A RM pode detectar mais metástases hepáticas inferiores a 1 cm do que a TC (66% vs. 11%)]. A RM dinâmica pode também avaliar a eficácia do bevacizumab, e o DWI pode detectar lesões que não podem ser detectadas com outros dispositivos (<10 mm). lesões) e falsos positivos (inflamação e cirurgia).