A gravidez com cicatriz de cesariana (CSP) é um tipo especial de gravidez ectópica em que o saco gestacional, ovo fertilizado ou embrião se aloja no istmo anterior da parede uterina anterior. É um tipo especial de gravidez ectópica. Se o diagnóstico clínico for desconhecido, o aborto cirúrgico ou medicamentoso cego pode resultar em hemorragia e em casos graves pode levar à coagulação intravascular disseminada e até pôr em perigo a vida da mulher grávida, pelo que o diagnóstico precoce da doença é a chave para determinar o prognóstico.
Nos últimos anos, com o aumento da taxa de cesarianas, a incidência de gravidez por histerotomia está a aumentar. Neste artigo, resumimos os dados de ressonância magnética de oito pacientes com PSC clinicopatologicamente confirmada e discutimos as características das suas manifestações de ressonância magnética a fim de melhorar a compreensão das manifestações de ressonância magnética desta doença.
1. materiais e métodos
Foram analisados retrospectivamente oito pacientes com CSP clinicopatologicamente confirmada no Hospital Provincial da Universidade Médica de Anhui. Os pacientes tinham 29-37 anos de idade, com uma média de idade de 33,2 anos, e todos tinham um historial de cesariana, tendo esta gravidez ocorrido 1-6 anos após a operação de cesariana. A apresentação clínica foi principalmente menopausa de 44 a 58 dias, gonadotropina coriónica positiva (HCG), dor abdominal e hemorragia vaginal.
Uma máquina de ressonância magnética supercondutora Siemens Magnetom Trio Tim 3.0T foi utilizada com o paciente na posição supina e uma bobina de phased array do corpo. Varredura de rotina: secção transversal TSE T1WI: TR/TE 400-500ms/8-12ms, campo de visão (FOV) 250mm×280mm, espessura de camada 5mm, espaçamento de camada 1mm, número de excitações (NEX) 1.
Sequência axial TSET2WI de supressão de gordura: TR/TE (3000 a 3500ms/90 a 110ms); FOV 250mm x 280mm, espessura de camada 5mm, espaçamento de camada 1mm, NEX2. Sequência sagital TSET2WI: TR/TE 3000 a 3500ms/90 a 100ms, FOV 250mm x 280mm Sagittal TSET2WI sequência de supressão de gordura: TR/TE 3200-3500ms/90-100ms, FOV250mm×280mm, espessura de camada 5mm, espaçamento de camada 0,8mm, NEX 2.
Coronal TSET2 WI: TR/TE 4000-4200ms /100-120ms, FOV 250mm×280mm, espessura de camada 4mm, espaçamento de camada 0,8mm, NEX 2.
2. resultados
Todos os 8 casos de RM CSP mostraram claramente a morfologia, tamanho e posição do saco gestacional, bem como a situação com a parede uterina, com a melhor visualização em posição sagital.
O tamanho do saco gestacional nos oito casos de CSP variou de 1,8 cm × 1,1 cm × 0,8 cm a 4,6 cm × 4,5 cm × 4,1 cm, e estava localizado na cicatriz da incisão na parede anterior do segmento uterino inferior, com infiltração do saco gestacional no miométrio e crescimento simultâneo na cavidade uterina, e desbaste significativo da parede anterior do istmo local, com uma espessura média de 0,2 a 0,5 cm (0,25 ± 0,15) cm. Em 7 dos 8 casos CSP, o saco gestacional era redondo ou oval, com baixo sinal em T1WI e alto sinal em T2WI, espessura de parede uniforme e margens lisas;
Um dos oito casos CSP mostrou uma massa irregular com um sinal predominantemente iso-sinal T1WI e sinal misto T2WI, enquanto que uma pequena quantidade de sangue foi vista dentro da massa e na cavidade uterina.
Em seis dos oito pacientes, foi realizada uma histerectomia transvaginal com cicatrizes e a incisão atómica foi vista como sendo de cor púrpura-azul. Nos oito casos, a patologia pós-operatória confirmou uma gravidez de histerotomia, o que foi consistente com a ressonância magnética pré-operatória.
3. discussão
3.1 Patogénese de CSP
A etiologia e a patogénese da CSP não foram completamente compreendidas. A maioria dos estudiosos concorda que a explicação mais provável para a implantação de um óvulo fertilizado na cicatriz da incisão uterina é que a camada basal endometrial foi danificada durante a cesariana, criando um tracto sinusal ou uma fissura que comunica com a cavidade uterina, através da qual o óvulo fertilizado invade a cicatriz da incisão uterina e implanta no miométrio.
Vial et al. sugeriram que existem dois tipos de crescimento da CSP, um em que o saco gestacional é implantado na cicatriz de incisão da cesariana anterior e cresce em direcção à bexiga e à cavidade abdominal, com as células trofoblastos a invadirem gradualmente o miométrio, e este tipo de crescimento resulta geralmente em hemorragia precoce e mesmo em ruptura uterina; o outro é que o saco gestacional é implantado na cicatriz e cresce em direcção à cavidade uterina, com a possibilidade de continuar a gravidez, mas muitas vezes até meados ou finais da gravidez, quando ocorrem complicações como ruptura uterina e hemorragia grave A outra forma é que o saco gestacional é implantado na cicatriz e cresce na direcção da cavidade uterina, com a possibilidade de continuar a gravidez. Em todos os oito casos de CSP neste grupo, o saco gestacional estava localizado na cicatriz da incisão uterina e cresceu predominantemente em direcção à cavidade uterina, enquanto invadia o miométrio.
3.2 Apresentação da ressonância magnética do PSC
O diagnóstico preciso de uma gravidez de histerotomia requer uma combinação de dados clínicos e de imagem. O principal método de imagem actualmente utilizado na prática clínica é o ultra-som Doppler a cores, enquanto a RM é menos comummente utilizada, mas o valor clínico da RM está gradualmente a ser reconhecido. Alguns estudos[6] mostraram que a RM pode distinguir claramente a relação entre a cavidade uterina, a cicatriz cesariana e o saco gestacional através de imagens multidimensionais, que podem ser utilizadas para o diagnóstico precoce e a selecção do tratamento da PSC.
Na China, ao realizar a ecografia Doppler a cores e a RM em 40 pacientes e ao observar os resultados de ambos os métodos, alguns estudiosos concluíram que as taxas correctas tanto da ecografia como da RM no diagnóstico da gravidez incisional por cesariana eram mais elevadas, e as diferenças não eram estatisticamente significativas, mas a RM podia mostrar melhor a relação entre a gravidez incisional por cesariana e os tecidos circundantes. Para além de mostrar claramente a forma e tamanho do saco gestacional, todos os casos neste grupo também mostraram claramente a invasão do saco gestacional na camada muscular, permitindo uma medição mais precisa da espessura do desbaste do istmo, o que facilita a escolha do tratamento clínico.
Em dois casos neste grupo, a aspiração guiada por ultra-sons foi realizada com base na ressonância magnética sugerindo uma espessura miométrica >3,5 mm.
A maior parte da literatura nacional e internacional sobre critérios de diagnóstico por imagem para CSP é relatada da seguinte forma.
(1) ausência de saco gestacional intra-uterino;
(2) ausência de um saco gestacional no canal cervical;
(3) Saco gestacional que cresce na parede anterior do istmo uterino;
(4) fraqueza da parede muscular entre a bexiga e o saco gestacional. Contudo, tem sido sugerido que a ausência de um saco gestacional no canal cervical é o diagnóstico diferencial da gravidez cervical, mas que a cavidade uterina não está necessariamente livre de sacos gestacionais, uma vez que estes podem estender-se à cavidade uterina durante a gravidez inicial, quando o saco gestacional se desenvolve rapidamente. Foi também sugerido que, para o diagnóstico de CSP, é a presença do saco gestacional no miométrio, ou a sua invasão do miométrio, que é a chave para o diagnóstico de CSP.
As seguintes características são sugestivas de CSP: a parte inferior da parede uterina anterior e a secção original da cesariana (istmo) é significativamente mais fina e dilatada, e o saco gestacional é implantado no istmo mais fino; o saco gestacional é maioritariamente redondo ou oval; o sinal do saco gestacional é variável, com sinal baixo ou igual em T1WI e sinal baixo em T2WI. O sinal do saco gestacional é variável, com sinal baixo ou igual em T1WI e sinal alto ou misto em T2WI;
A parede do saco gestacional é mais visível à volta do saco. A maioria da parede em redor do saco gestacional é visível. Nas varreduras de realce, a lesão é realçada circunferencialmente, com algum realce dentro do saco e em redor do saco gestacional. Um pequeno número de sacos gestacionais aparecem como massas de tecido mole não capsular de sinal misto no segmento uterino inferior, que podem ser combinadas com sinais hemorrágicos. Tem sido sugerido que o exame de RM pode demonstrar claramente a relação entre a cicatriz de cesariana e o saco gestacional. A cicatriz aparece como uma faixa de sombra com baixo sinal em T1WI e T2WI, e uma depressão é vista localmente na parede uterina anterior.
3.3 Diagnóstico diferencial de CSP
A PSC deve ser distinguida da gravidez cervical e do aborto espontâneo. A gravidez cervical apresenta-se com um colo uterino acentuadamente aumentado, em forma de barril, mas o corpo uterino e o istmo não são normalmente grandes, a cavidade uterina está vazia e o saco gestacional ou massa heterogénea é visível no canal cervical aumentado, com a abertura cervical externa dilatada e a abertura interna bem fechada. No aborto espontâneo o saco gestacional está localizado no canal cervical e há uma massa de gravidez e coágulo sanguíneo na cavidade uterina, indicando a morte intra-uterina e uma diminuição acentuada dos níveis sanguíneos de beta-HCG.
A CSP apresenta com fechamento do os cervical interno e externo e o saco gestacional localizado na cicatriz incisional inferior da parede uterina anterior. A CSP pode ser correctamente diagnosticada por ressonância magnética, tais como a cicatriz incisional, a localização do saco gestacional e alterações no sinal e espessura do miométrio adjacente.
A gravidez incisional de cesariana é um tipo relativamente raro de gravidez ectópica, e com a taxa crescente de parto cesáreo na China, a incidência de cesariana tem vindo a aumentar de ano para ano, e a condição é relativamente agressiva. A apresentação por ressonância magnética da gravidez incisional tem certas características, que são de grande valor para o diagnóstico e tratamento clínico precoce.