I. Definição e classificação A ereção é definida como a capacidade do pénis de se erguer fortemente durante o ato sexual até ao ponto de penetração vaginal, mas sem reflexo ejaculatório ou orgasmo. Esta situação conduz frequentemente à infertilidade masculina. O processo de ejaculação é um fenómeno fisiológico e psicológico complexo. Depois de o pénis estar ereto e inserido na vagina, é necessário aumentar a estimulação sexual (expandir ideologicamente a imaginação do prazer sexual, e o pénis empurrar rápida e substancialmente na vagina para aumentar a estimulação da área sensorial sexual no primeiro nível), a fim de completar todo o reflexo ejaculatório, e os factores que afectam qualquer um destes aspectos deste processo complexo podem levar à não-ejaculação. Existem muitas causas de não ejaculação, que podem ser divididas em orgânicas e funcionais. Aqueles que nunca ejacularam no estado de vigília são considerados como tendo ejaculação primária, enquanto aqueles que tiveram ejaculação normal na vagina e depois desenvolveram gradualmente a ejaculação são considerados como tendo ejaculação secundária. A ejaculação funcional na China deve-se principalmente à ignorância sexual, à falta de conhecimento adequado do sexo, à falta de compreensão correcta do processo da vida sexual ou à educação sexual recebida desde a infância, que distorce o sexo como sendo sujo, imundo e obsceno. Isto deve-se à falta de conhecimento adequado do sexo, à falta de compreensão correcta do processo da vida sexual, ou à educação sexual recebida desde a infância, que distorce o sexo para algo sujo, imundo e obsceno. Durante o sexo, este não é um processo ativo, o que resulta numa estimulação insuficiente da zona de sensação sexual ao primeiro nível, que não atinge a intensidade de estimulação necessária para a ejaculação e não consegue desencadear o reflexo da ejaculação. O facto de o limiar de ejaculação aumentar gradualmente e de a estimulação da glande do pénis pela vagina durante o sexo normal não atingir o limiar de ejaculação do centro de ejaculação, leva à ocorrência de não-ejaculação. Em alguns casos, isto deve-se ao medo do cônjuge da dor durante a relação sexual e ao medo de danificar a vagina e limitar o bombeamento peniano do parceiro masculino, resultando num estado de inibição prolongada do centro de ejaculação. Estímulos malignos como o esforço, ambientes domésticos ruidosos, tratamento frio por parte da esposa e traumas psicossociais podem levar à não-ejaculação funcional. A ejaculação orgânica é causada por uma lesão no sistema nervoso que enfraquece a transmissão de estímulos sexuais ou impede a transmissão de impulsos de estímulos sexuais para o centro ejaculatório, ou por uma lesão no próprio centro ejaculatório que faz com que os impulsos ejaculatórios falhem, ou por uma contração fraca do órgão efector no reflexo ejaculatório que impede a descarga de sémen. As causas mais comuns são as seguintes: (a) Lesão da medula espinal e lesões neurológicas A lesão da medula espinal é a causa mais comum de não-ejaculação orgânica. Nas lesões da medula espinal acima de T10, a inervação dos canais deferentes, das vesículas seminais, dos canais ejaculatórios, da próstata e do colo vesical ainda está intacta, uma vez que a medula espinal inferior ainda tem reflexos autonómicos, e o centro ejaculatório localizado na medula sacral está intacto, e as fibras sensoriais de S2 a S4 e os nervos motores que controlam a ejaculação estão intactos. As fibras sensoriais de S2 a S4 e os nervos motores que controlam a contração dos músculos ejaculatórios também estão intactos, assim como as fibras que entram e saem do centro de integração ejaculatório; nestes doentes, todo o reflexo ejaculatório está presente, mas apenas se perde a regulação do córtex cerebral e de outros centros superiores. Nas lesões da medula espinal que ocorrem abaixo de T10, o reflexo ejaculatório deixa de existir porque o circuito do reflexo ejaculatório é perturbado, interrompendo a ligação entre o centro integrador e os neurónios simpáticos (T10-L2), ou porque a lesão de um dos centros subintegradores enfraquece os impulsos aferentes das fibras simpáticas e os impulsos eferentes das fibras motoras. As lesões neurológicas também são frequentemente a causa da não-ejaculação, como a neuropatia periférica diabética e a esclerose múltipla com neuropatia periférica. (ii) Cirurgia e traumatismo A dissecção retroperitoneal dos gânglios linfáticos é frequentemente realizada no caso de tumores malignos do testículo. Tradicionalmente, a dissecção retroperitoneal dos gânglios linfáticos é realizada a partir da glândula suprarrenal até ao anel inguinal, e o tecido conjuntivo linfático dentro dos bordos ureterais esquerdo e direito é removido na sua totalidade, incluindo a parte superior do cordão espermático afetado. O tronco do nervo simpático toracolombar (T12-L5) e o nervo abdominal inferior são frequentemente danificados durante a cirurgia. As estatísticas mostram que cerca de 75% dos doentes submetidos a dissecção retroperitoneal de gânglios linfáticos sofrem de ejaculação devido à lesão do tronco simpático toracolombar e do nervo ventral inferior. A incidência de ejaculação após a dissecção selectiva dos gânglios linfáticos com preservação dos nervos e inversão da dissecção em vez da remoção em bloco anterior, ou seja, a remoção dos gânglios linfáticos e dos linfáticos com danos mínimos no plexo infra-abdominal, é significativamente reduzida em cerca de 10-15% e não afecta o resultado da operação nem aumenta a recorrência do tumor. A maioria destes doentes tende a ter orgasmos normais (os impulsos sensoriais aferentes e o aumento da estimulação cortical activam o centro de integração ejaculatória) e alguns podem mesmo sentir contracções rítmicas dos músculos periuretrais durante a ejaculação. A ganglionectomia simpática lombar, a cirurgia da artéria aorta C-ilíaca, a prostatectomia e o cancro rectal radical abdominoperineal podem danificar o tronco simpático toracolombar, bem como o nervo ventral inferior, levando ao desenvolvimento da ejaculação. As fracturas da pélvis também podem levar a uma diminuição das aferências dos impulsos sensoriais nos receptores sexuais ou a uma diminuição das eferências dos impulsos ejaculatórios. (iii) Álcool e drogas O consumo excessivo de álcool, o alcoolismo crónico ou a utilização excessiva de fármacos sedativos também podem levar à ejaculação, inibindo a sensibilidade dos centros ejaculatórios superiores no córtex cerebral. O uso de bloqueadores dos receptores adrenérgicos alfa 1C pode levar a contracções enfraquecidas do epidídimo, dos canais deferentes, dos canais ejaculatórios, do músculo bulbocavernoso e do músculo cavernoso uretral, impedindo a descarga do sémen e desencadeando o desenvolvimento da ejaculação. Certos venenos, como a intoxicação crónica por cocaína, a intoxicação crónica por nicotina e a dependência de morfina, também podem provocar a não-ejaculação. Os fármacos mais comuns que podem afetar a função ejaculatória estão listados na Tabela 6C4. Manifestações clínicas A maioria dos doentes com não-ejaculação pode ter ereção e penetração vaginal, com estimulação sexual adequada, mas sem movimentos ejaculatórios e orgasmo durante a relação sexual. O doente do sexo masculino experimentará gradualmente uma perda de libido e uma redução significativa da frequência das relações sexuais, mas raramente procurará assistência médica para a não-ejaculação, mas sobretudo para a infertilidade após o casamento. A maior parte deles acaba por ficar com o pénis fraco após um período de relações sexuais, enquanto alguns não conseguem ejacular mesmo depois de a sua ereção se ter esgotado. Diagnóstico e diagnóstico diferencial À medida que a investigação sobre a etiologia, fisiologia e fisiopatologia da ejaculação continua a avançar, foram desenvolvidos muitos métodos para detetar e avaliar a função ejaculatória dos doentes. (A tarefa importante de uma história detalhada é fornecer uma avaliação básica da função ejaculatória do paciente. Para conseguir isso, é necessário primeiro esclarecer o que o paciente realmente quer dizer com “não ejacular” e entender a ejaculação do paciente através de seu parceiro sexual. 1. o principal objetivo da história sexual é esclarecer os seguintes aspectos: ① o momento do início e a duração da ejaculação, e se existe uma história de ejaculação normal na vagina feminina. ② se existe um momento e um local para a não-ejaculação. (iii) O desenvolvimento de disfunção erétil, por exemplo, se a função ejaculatória anterior era normal. ④ Se existem fatores ambientais e emocionais óbvios para a não ejaculação, como discórdia conjugal óbvia, aumento do estresse na vida e no trabalho, e se o ambiente da vida sexual é seguro e acolhedor. ⑤ Se a ocorrência de não-ejaculação é seletiva do parceiro sexual. ⑥História familiar e história reprodutiva do paciente. 2) Antecedentes de doenças ou cirurgias: São principalmente inquiridas doenças que têm uma relação mais óbvia com a capacidade de ejacular, doenças neuropsiquiátricas (incluindo principalmente antecedentes de lesão medular, esclerose múltipla, depressão, etc.), doenças do sistema endócrino, especialmente diabetes, e doenças do sistema geniturinário (incluindo prostatite, fenda uretral, antecedentes de ereção peniana anormal, etc.). A presença de dissecção de gânglios linfáticos retroperitoneais, ressecção radical de cancro do reto, TURP e cirurgia vascular importante abaixo da aorta abdominal deve ser compreendida em pormenor durante a história clínica. 3. história de drogas: perguntar em pormenor se há antecedentes de consumo de drogas que afectam a função ejaculatória, e perguntar em pormenor sobre o tipo de drogas tomadas, o tempo tomado, a dose tomada, etc. Há uma história de dependência de álcool e abuso de drogas psicoactivas, e as drogas comuns que afectam a disfunção sexual, tais como anti-hipertensivos, preparações de digitálicos, antipsicóticos, drogas hormonais, etc. devem ser o foco da investigação. (ii) Exame físico Um exame físico sistemático e completo pode fornecer provas etiológicas para o diagnóstico da disfunção erétil, permitindo assim um tratamento adequado e orientado. Para detetar possíveis patologias, é indispensável um exame orientado e focado nos sinais comuns de distúrbios endócrinos, neurológicos e cardiovasculares e, claro, no sistema geniturinário. A maioria dos doentes com ejaculação tem lesões neurológicas, pelo que é importante concentrar-se num exame neurofisiológico do doente com ejaculação, quer medindo o limiar sensorial para a vibração peniana, quer medindo os potenciais evocados somatossensoriais do nervo peniano dorsal para compreender quaisquer alterações na função do sistema nervoso. Os doentes com história de ejaculação, com exame neurológico com critérios objectivos de comprometimento neurológico e em que o comprometimento neurológico possa explicar a causa da ejaculação, ou em que o doente apresente sintomas de alcoolismo crónico e história clara de consumo de drogas, podem ser inicialmente diagnosticados com ejaculação orgânica, sendo que a ejaculação funcional só pode ser diagnosticada após exclusão de factores de comprometimento orgânico nos doentes com ejaculação. Pacientes com ejaculação devem ser distinguidos das seguintes doenças: 1. ejaculação retrógradaPacientes com ejaculação retrógrada não têm sêmen ejetado da uretra externa durante o sexo, mas os próprios pacientes podem sentir contrações rítmicas semelhantes à ejaculação dos músculos perineais e podem ter a experiência do orgasmo, e espermatozóides e frutose podem ser encontrados após a centrifugação da urina após o sexo. Os pacientes que não ejaculam não experimentam ejaculação e orgasmo, e sua urina é centrifugada para espermatozóides negativos após o sexo. Quando pacientes com estenose do ducto ejaculatório ou síndrome do ducto deferente ou ducto deferente bilateral (unilateral) congênito, embora possam sentir a ejaculação, o volume de sêmen é freqüentemente <1ml e muitas vezes não há espermatozóides no sêmen, e nenhum espermatozoide pode ser encontrado no exame de urina após o sexo. O diagnóstico pode ser confirmado por ejaculação e vasografia. Se necessário, a estimulação da vibração peniana também pode ser usada como um tratamento diagnóstico.