A isquemia miocárdica peri-operatória é uma das complicações graves do tratamento cirúrgico. A isquemia miocárdica pode causar alterações significativas na função cardíaca e induzir uma série de eventos graves, tais como enfarte do miocárdio, arritmias, edema pulmonar e mesmo a morte. A avaliação, prevenção e gestão eficaz da isquemia miocárdica perioperatória são fundamentais para reduzir os acidentes e complicações cardíacas, contribuindo para a recuperação imediata do doente e para o seu prognóstico a longo prazo.
I. Mecanismos metabólicos e fisiológicos da isquemia miocárdica
A isquemia miocárdica ocorre quando o fornecimento de sangue coronário não pode satisfazer as necessidades energéticas do miocárdio. Portanto, a isquemia miocárdica pode ocorrer ou quando o fornecimento de sangue coronário é significativamente reduzido ou quando a necessidade de energia do miocárdio é significativamente aumentada. Na isquemia miocárdica não há apenas falta de oxigénio no tecido miocárdico, mas também uma falha na remoção de metabolitos potencialmente tóxicos, resultando numa acumulação de iões de lactato, dióxido de carbono e hidrogénio. Além disso, a restauração do fluxo sanguíneo pode agravar ainda mais a extensão da lesão (reperfusão).
Em condições normais, o miocárdio depende inteiramente do carbono para o metabolismo aeróbio, com muito pouco oxigénio intracelular e ATP. Os ácidos gordos são o principal modo de fornecimento de energia para a fosforilação oxidativa do miocárdio, e outros substratos incluem glicose, aminoácidos, piruvato e lactato. Quando ocorre isquemia miocárdica, o miocárdio passa rapidamente do metabolismo aeróbico para o anaeróbico, resultando na produção de grandes quantidades de ácido láctico.
Após a oclusão coronária, há uma migração externa de K+ das células isquémicas em menos de um minuto e a concentração extracelular de K+ aumenta. A perda do K+ intracelular leva a alterações na polarização da membrana celular miocárdica e a anomalias no segmento ST do ECG e está subjacente à arritmia ventricular nas fases iniciais da isquemia miocárdica.
A homeostase do cálcio é um factor chave na manutenção da função cardíaca normal, e a desregulação da homeostase do cálcio é um importante factor patogénico na lesão das células do miocárdio. O aumento dos iões de cálcio intracelulares no miocárdio isquémico é responsável pelas contraturas que ocorrem no miocárdio isquémico.
Na isquemia miocárdica, as alterações metabólicas acima referidas conduzem a alterações progressivas da função da membrana e à desregulação da homeostase iónica. As alterações precoces da função da membrana são caracterizadas por uma deterioração sucessiva das bombas iónicas e dos canais iónicos, sendo a primeira delas o efluxo de iões de potássio do miócito isquémico, que ocorre antes da disfunção Na+-K+-ATPase. A certa altura, o Na+-K+-ATPase torna-se significativamente prejudicado, de modo que o Cl- e a água acumulam-se na célula, o K+ perde-se ainda mais, e a célula perde a capacidade de regular o seu próprio volume, e ocorre um edema intracelular. medida que a isquemia aumenta, a bomba de iões torna-se desregulada e grandes quantidades de iões de cálcio entram na célula e activam o ácido fosfatídico e a lipase, resultando em danos irreversíveis na estrutura da membrana celular e na desintegração celular.
Em termos de mecânica, a isquemia miocárdica aguda pode afectar as funções sistólica e diastólica do coração. A disfunção diastólica precede frequentemente as alterações da função sistólica. Os efeitos imediatos da isquemia miocárdica na complacência ventricular estão relacionados com a etiologia da isquemia. A diminuição da oferta de oxigénio começa com um aumento da conformidade ventricular, enquanto o aumento da procura de oxigénio está associado a uma diminuição imediata significativa da conformidade ventricular (ou seja, os ventrículos tornam-se rígidos). O ventrículo requer uma pressão de enchimento elevada (LVEDP) para manter um certo volume por batimento. Nesta altura, o paciente pode apresentar movimentos de parede anormais, arritmias e bloqueio de condução. Uma diminuição de 80% no fluxo sanguíneo coronário pode causar fraqueza sistólica ventricular, enquanto que uma diminuição de 95% no fluxo sanguíneo coronário pode resultar em discinesia ventricular. Na isquemia miocárdica grave, o LVPEDP elevado pode causar edema pulmonar. O miocárdio isquémico pode ser irreversivelmente danificado (enfarte) ou imediatamente recuperado, mas existem outras vias fisiológicas. Após isquemia miocárdica grave transitória, a função sistólica miocárdica pode recuperar gradualmente, ou seja, a estase miocárdica, enquanto a isquemia grave crónica pode causar uma diminuição da função sistólica cardíaca, tais como anomalias crónicas do movimento da parede ventricular, ou seja, a hibernação miocárdica.
A síndrome de isquemia estável pode ocorrer como resultado do aumento da procura de oxigénio com base em placa fixa nas artérias coronárias. Em contraste, pensa-se que a síndrome isquémica instável é o resultado da ruptura da placa com embolia local e resposta vascular local, resultando numa diminuição intermitente do fornecimento de oxigénio à vasculatura coronária crítica. a função celular endotelial é prejudicada em doentes com CAD ou hipertensão, resultando num aumento da vasoconstrição. Em doentes com hipertrofia ventricular esquerda, a capacidade de reserva miocárdica diminui rapidamente em caso de isquemia miocárdica devido a vasodilatação coronária mínima, o que resulta numa perfusão subendocárdica ainda pior. A manifestação precoce da isquemia miocárdica após cirurgia não cardíaca é quase sempre depressão do segmento ST em vez de elevação do segmento ST, e a depressão do segmento ST geralmente precede as complicações cardíacas pós-operatórias. A maioria dos enfartes perioperatórios do miocárdio são de natureza não-Q-wave.
Os pacientes durante o período pós-operatório são frequentemente caracterizados por stress adrenérgico, que pode induzir isquemia miocárdica em pacientes com DAC, causando vasoconstrição coronária e promovendo a agregação plaquetária. A taquicardia encurta os tempos de perfusão diastólica e coronária e também reduz o diâmetro das artérias coronárias.
O procedimento em si pode induzir uma resposta hipercoagulável devido a um aumento do número e função das plaquetas, uma diminuição da fibrinólise, níveis mais baixos de anticoagulantes naturais (incluindo a proteína C e da antitrombina III) e um aumento dos procoagulantes (fibrinogénio, factor de coagulação VIII e factor vW). Estas alterações no período pós-operatório podem aumentar a probabilidade de trombose coronária pós-operatória, mas a sua importância permanece por esclarecer.
II. factores de risco
Lee et al. identificaram recentemente factores de risco pré-operatórios associados a resultados adversos.
1. CAD pré-existente.
2. cirurgia de alto risco.
3. História de doença cardíaca isquémica.
4. História de doença cardíaca congestiva.
5. história de doença cerebrovascular.
6. tratamento pré-operatório com insulina.
7. creatinina sérica pré-operatória superior a 110 μmol/L.
Outros factores de risco possíveis incluem doença vascular periférica, idade avançada, limitação física grave, hipertensão descontrolada com hipertrofia ventricular esquerda, e os da digitalis. Doenças cardíacas descompensadas, tais como arritmias ou insuficiência cardíaca crónica congestiva, estão particularmente associadas a maus resultados.
Os factores clinicamente controláveis que aumentam a isquemia miocárdica pós-operatória incluem: taquicardia, anemia, hipotermia, tremores, hipoxemia, sucção endotraqueal, e analgesia inadequada. O enfarte peri-operatório do miocárdio em doentes não submetidos a cirurgia cardíaca pode estar associado a uma frequência cardíaca pós-operatória mais rápida e a um limiar de dor mais elevado, mas pode não estar associado a angina de peito (na sua maioria em repouso).
A isquemia miocárdica pós-operatória aumenta o risco em pacientes submetidos a cirurgia. O grupo do Estudo da Isquemia Miocárdica Perioperatória (SPI) mostrou que 20% dos pacientes pré-operatórios e 41% dos pacientes intra e pós-operatórios tiveram alterações do segmento ST isquémico; os pacientes internados com isquemia miocárdica pós-operatória tiveram um risco 9 vezes maior de eventos cardíacos, e Landesberg et al. mostraram um risco 32 vezes maior de eventos cardíacos em pacientes com isquemia miocárdica aguda durante mais de 2h. Ambos os estudos concluíram que o enfarte do miocárdio pós-operatório é geralmente precedido (>24h) por depressão prolongada do segmento ST grave. O enfarte peri-operatório do miocárdio está associado a 15-30% de mortalidade hospitalar e é um indicador de mau prognóstico do doente após a alta hospitalar.
III. monitorização e diagnóstico da isquemia miocárdica
1. electrocardiograma
O ECG padrão de 12 derivações é o método mais comummente utilizado para monitorizar a isquemia miocárdica perioperatória, e o diagnóstico baseia-se principalmente nas alterações do segmento ST e da onda T. Os critérios para confirmar o diagnóstico são
a, elevação do segmento ST ou diminuição superior a 0,1mv.
b, elevação do segmento ST superior a 0,15mv em chumbo sem ondas Q.
c, hipoplasia da onda T ou inversão.
O número e a localização dos eletrodos de ECG podem afectar a detecção da isquemia miocárdica. A maioria dos estudiosos recomenda o uso de leads II/V5, mas Londres et al. mostraram que a taxa de detecção de isquemia miocárdica foi de apenas 80% nos leads II/V5 e 96% nos leads II/V5/V4; Landesberg et al. sugeriram que a maior taxa de detecção foi alcançada nos leads V3, 4 e 5.
2. exercício de ECG
As alterações isquémicas no ECG são definidas como uma diminuição horizontal ou decrescente no segmento ST durante ou após o exercício³0,15mv. Quanto mais o segmento ST diminui, mais tempo dura, e quanto mais o número de leads com a diminuição do segmento ST, mais grave ou generalizada é a isquemia; o segmento ST aumenta e a inversão da onda U são também considerados como sinais de isquemia grave. O exercício de ECG pode detectar isquemia miocárdica oculta, mas os seus resultados são influenciados por muitos factores, tais como a localização e gravidade da lesão coronária, o número de ramos da lesão, a presença de circulação colateral, a idade do paciente, o sexo e a presença ou ausência de sintomas.
3.Other métodos
Tais como ecocardiografia, radionuclídeo, angiografia coronária. Foi também sugerido que um PCWP elevado e o seu padrão de ondas característico é um indicador de isquemia. Contudo, a maioria dos estudos concluiu que o CAP não é um indicador sensível e não deve ser utilizado como um método de monitorização primária.
A ETE é um indicador altamente sensível da isquemia miocárdica, que se manifesta por novas anomalias de movimento da parede ventricular segmentar (ERV), espessamento reduzido da parede sistólica e dilatação ventricular na ETE. a presença de ERV após paragem extracorpórea durante a cirurgia de revascularização do miocárdio está associada a maus resultados clínicos. Em contraste, a isquemia detectada por ECG ou RWMAs antes da circulação extracorpórea não estão associadas a taxas de eventos cardíacos perioperatórios. desvantagens ou problemas com ETE incluem: custo elevado; incapacidade de obter alterações antes da inserção de ETE; e a análise intra-operatória em tempo real das imagens de ETE pode reduzir a precisão da análise. É geralmente aceite que há pouco valor em combinar a monitorização de ECG e TEE em pacientes de cirurgia não-cardíaca. Contudo, o ETE tem o dobro do valor do ECG ao prever a ocorrência de enfarte do miocárdio em doentes com CRM. Além disso, os doentes com ECG e ETE que apresentam isquemia miocárdica têm o maior risco relativo (RR) de enfarte do miocárdio.
4. testes laboratoriais
A transaminase sérica de glutamato é aumentada dentro de 1 hora após o dano isquémico do miocárdio, a desidrogenase láctica é diminuída dentro de 2 horas, a creatina fosfatase de miócitos é desequilibrada e a CPK sérica é aumentada, o que tem uma sensibilidade e especificidade de 95% para o diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio.
Prevenção da isquemia miocárdica
Fazer preparações pré-operatórias adequadas, corrigir anemia e desequilíbrio electrolítico, controlar a pressão arterial e o ritmo cardíaco a níveis apropriados, e não parar de usar a terapia com beta-bloqueadores antes da cirurgia.
2. seleccionar anestesia apropriada, usar medicamentos razoáveis, manter um nível estável de anestesia, prevenir anestesia demasiado superficial ou demasiado profunda, prevenir anestesia intravertebral demasiado ampla, e evitar alterações drásticas na pressão sanguínea e no ritmo cardíaco.
3. reforçar a gestão e monitorização anestésica, detecção atempada e tratamento precoce.
V. Tratamento da isquemia miocárdica
1. o uso racional de sedativos anestésicos e analgésicos. Para casos com suspeita de doença arterial coronária ou isquemia miocárdica prévia, a morfina e o valium devem ser usados antes da cirurgia para eliminar o medo e a tensão e as reacções cardiovasculares. As altas doses de sufentanil podem reduzir a resposta ao stress para melhorar a recuperação após a cirurgia do aneurisma da aorta abdominal. Um estudo mostrou que a aplicação de 1μg?Kg-1?h-1 sufentanil após a CRM reduziu a incidência de isquemia miocárdica.
2. β-bloqueadores: β-bloqueadores podem inibir a taquicardia perioperatória e reduzir o consumo de oxigénio miocárdico, e são considerados os medicamentos mais eficazes para a prevenção e tratamento da isquemia miocárdica perioperatória, e podem reduzir eventos cardíacos distantes. Os bloqueadores beta demonstraram ser utilizados no tratamento da hipertensão, taquicardia supraventricular, arritmias ventriculares, angina de peito e enfarte do miocárdio. Esta classe de fármacos reduz a incidência de reinfarto após o enfarte do miocárdio e é, portanto, a base para o uso terapêutico a longo prazo após o enfarte do miocárdio. Os bloqueadores beta exercem o seu efeito anti-hipertensivo durante a excitação adrenérgica, como a intubação traqueal, a extubação traqueal e a abertura do peito, e também reduzem a taquicardia. Este é o seu principal mecanismo de isquemia anti-mimiocárdica. Os estudos mais recentes concluíram que os bloqueadores beta são os agentes mais eficazes em pacientes com muitos factores de risco clínico ou estados de stress.
As directrizes ACC/AHA 2002 para a avaliação cardiovascular perioperatória de pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca recomendam o uso de bloqueadores beta (os bloqueadores beta a longo prazo não devem ser retirados) no período perioperatório (i) para controlar episódios recentes de sintomas de angina de peito ou arritmias sintomáticas ou hipertensão; e (ii) para pacientes submetidos a cirurgia vascular proposta que se descobriu terem isquemia miocárdica pré-operatória e que estão em alto risco cardíaco.
Aqueles que tomam bloqueadores beta são menos propensos a desenvolver taquicardia supraventricular após cirurgia cardíaca e cirurgia torácica. O pico de incidência de taquicardia supraventricular pós-operatória e fibrilação atrial é de 2 a 3 dias após a cirurgia. Os bloqueadores beta selectivos são menos susceptíveis de induzir broncoespasmo, mesmo em pacientes com hiper-responsividade das vias aéreas. Claro que os beta-bloqueadores são relativamente contra-indicados em doentes com asma e DPOC, mas os beta-bloqueadores selectivos de acção curta podem normalmente ser aplicados sem aumentar a resistência das vias aéreas.
3. bloqueadores dos canais de cálcio: abrandar a frequência cardíaca, dilatar as artérias coronárias e vasos periféricos, o efeito dilatador nas artérias coronárias e periféricas é 7-10 vezes mais forte do que o efeito inibidor no músculo cardíaco. Por exemplo, nifedipina, verapamil, nicardipina. A nifedipina antagonista do cálcio de acção curta pode aumentar a mortalidade após enfarte agudo do miocárdio e não deve ser utilizada como droga de primeira linha para controlar a hipertensão aguda.
A nitroglicerina, que tem um efeito dilatador no tamanho sistémico A e V, pode reduzir a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e a tensão da parede ventricular, facilitando o fluxo sanguíneo coronário do epicárdio para o endocárdio, melhorando assim a isquemia miocárdica. Um estudo mostrou que a aplicação profiláctica de nitroglicerina não reduziu a incidência de isquemia miocárdica perioperatória em pacientes com DAC pré-existente ou suspeita de DAC que foram submetidos a cirurgia não-cardíaca. Isto pode estar relacionado com taquicardia compensatória.
5. analgesia epidural: A analgesia epidural pode reduzir a pré e pós-carga cardíaca, reduzir a resposta adrenérgica e a resposta à coagulação, e a analgesia epidural torácica também pode dilatar os vasos coronários. Isto sugere que a analgesia epidural pode reduzir a isquemia perioperatória do miocárdio. Contudo, não há provas suficientes para uma melhor recuperação da função cardíaca após analgesia epidural; e há preocupações sobre depressão respiratória e hematoma epidural. Dois estudos recentes sugerem que a anestesia regional reduz a incidência de enfarte do miocárdio em 1/3, particularmente com a aplicação de anestesia peridural torácica.
6. AINSIDA/modulação da homeostase do sangue: Os AINSIDA são utilizados em muitos doentes com CAD para alívio da dor e efeitos antiplaquetários, mas o efeito exacto ainda é desconhecido. O Ketorolac reduz a resposta ao stress cirúrgico sem prolongar o tempo de hemorragia ou causar insuficiência renal. Um estudo mostrou que a adição de cetorolac à morfina PCA reduziu a incidência de isquemia miocárdica após artroplastia total. Se o efeito é devido a analgesia ou antiplaquetário é desconhecido. O principal problema é o aumento da hemorragia após a cirurgia. Os inibidores de COX2 (ciclo-oxigenase) têm efeitos analgésicos mas menos cardioprotectores que a aspirina e outros inibidores de plaquetas.
7. α2 agonistas. α2 receptores adrenérgicos estão localizados na membrana pré-sináptica e mediam uma diminuição da libertação de norepinefrina em terminais pré-sinápticos, reduzindo assim a transmissão de norepinefrina no sistema nervoso central e produzindo sedação, ansiedade e analgesia. A colistina pré-operatória reduz os níveis de hipertensão, taquicardia e norepinefrina em pacientes submetidos a cirurgia de reconstrução da aorta. A colistina também inibe o aumento pós-operatório dos níveis de fibrinogénio e antagoniza a agregação plaquetária induzida pela epinefrina. Um estudo mostrou que a administração oral de colistina 3mg¤Kg 90min antes da admissão no bloco operatório reduziu significativamente a incidência de isquemia miocárdica perioperatória em pacientes com DAC submetidos a cirurgia não cardíaca. Os agonistas alfa 2 mais específicos dexmedetomidina e mivazerol podem também reduzir a isquemia miocárdica pós-operatória.
8. gestão do enfarte agudo do miocárdio. Os cardiologistas devem consultar os doentes com suspeita de enfarte do miocárdio o mais cedo possível. Os princípios de tratamento incluem perfusão adequada (angioplastia ou CRM, enquanto a trombólise é geralmente contra-indicada após a cirurgia), aspirina e beta-bloqueadores, evitar bloqueadores de cálcio, e ACEI para a má função ventricular esquerda. A PIA pode melhorar o fluxo sanguíneo coronário e reduzir o trabalho cardíaco em pacientes com enfarte progressivo do miocárdio.
9. anemia/hipotermia. A anemia está associada a um aumento da incidência de isquemia miocárdica pós-operatória. Em doentes de alto risco e doentes com isquemia miocárdica, é aconselhável ajustar o hematócrito a 30% de modo a que a capacidade de transporte de oxigénio do sangue atinja um nível mais seguro. A hipotermia também está associada à isquemia miocárdica pós-operatória, pelo que são necessários dispositivos de aquecimento e isolamento intra e pós-operatórios para doentes de alto risco. Estudos recentes mostraram que a utilização de dispositivos de aquecimento do ar quente em doentes idosos pode reduzir a incidência de eventos cardíacos.