I. Formação em reabilitação
O treino de reabilitação para as doenças de deglutição pode ser dividido em treino indirecto (treino básico) e treino directo (treino de alimentação).
Formação indirecta (formação básica), que não utiliza alimentos mas apenas visa a disfunção de deglutição, e formação directa (formação alimentar), que melhora a função de deglutição através da aplicação de alimentos, ajustando a posição e propriedades alimentares, e instruindo a aplicação de movimentos de deglutição suplementares.
(i) Formação indirecta
O treino indirecto começa com a prevenção da hipofunção de desuso e a melhoria dos movimentos motores e coordenados dos órgãos relacionados com a deglutição para proporcionar a preparação funcional necessária para a ingestão oral de nutrientes. Como a formação indirecta não utiliza alimentos e é segura, é adequada para doentes com todos os tipos de dificuldades de deglutição, desde leves a graves. A formação indirecta geralmente precede a formação directa e pode ser utilizada após o início da formação directa. Os métodos de formação indirecta comummente utilizados incluem.
(1) Exercícios de fecho bucal e labial: O treino de movimento bucal e labial pode melhorar a fuga de alimentos ou água da boca. O paciente é solicitado a realizar o exercício de fecho dos lábios independentemente em frente a um espelho. Os pacientes que não possam fechar voluntariamente os lábios podem ser assistidos. Quando o paciente pode fechar voluntariamente os lábios, um botão grande com uma ligadura pode ser colocado dentro da boca e o terapeuta puxa a ligadura enquanto o paciente luta contra ela, fechando os lábios o mais apertados possível sem desalojar o botão. Outros exercícios incluem a protrusão dos lábios e o puxar lateralmente, a inclinação para cima dos cantos da boca (sorriso) e o inchaço da bochecha resistente.
(2) Treino do movimento da mandíbula: promove a função mastigatória fazendo exercícios para abrir a boca o máximo possível e depois soltar e mover a mandíbula para os lados. Para pacientes com dificuldade em abrir a boca, a estimulação do frio ou massagem suave pode ser aplicada aos músculos espásticos para relaxar os músculos oclusais; através de exercícios activos e passivos, os pacientes podem experimentar a sensação de abrir e fechar a mandíbula. Para fortalecer a força muscular do músculo da mordida, o paciente pode fazer o exercício de morder o depressor da língua com os molares.
(3) Treino do movimento da língua: Pode promover o controlo do pellet alimentar e a capacidade de o entregar à faringe. Se a língua não estiver totalmente estendida, a gaze pode ser enrolada à volta da ponta da língua e suavemente puxada, e depois o paciente pode retrair a língua para promover o movimento para a frente e para trás da língua; praticar a flexibilidade da língua lambendo e sugando à volta dos lábios com a ponta da língua; praticar a elevação da raiz da língua resistindo à raiz da língua com o deprimor da língua.
(4) Estimulação a frio (massa de gelo): A estimulação a frio pode efectivamente fortalecer o reflexo de deglutição e o treino repetido pode facilitar a indução e a deglutição poderosa. Mergulhar um cotonete congelado num pouco de água e estimular suavemente o palato mole, arco palatal, raiz da língua e parede faríngea posterior, depois pedir ao doente para engolir. Se o reflexo de vómito aparecer, a estimulação deve ser terminada. Se o paciente estiver a salivar excessivamente, a estimulação a frio das glândulas salivares do lado afectado do pescoço pode ser realizada 3 vezes/dia durante 10 minutos/tempo até a pele ficar ligeiramente vermelha.
(5) Formação em disartria: Os pacientes com disfagia têm frequentemente disartria, e a formação em disartria pode melhorar a função dos órgãos relacionados com a deglutição.
(6) Treino de inversão da prega vocal: O treino de inversão da prega vocal melhora a função da atresia da prega vocal e ajuda a evitar que os alimentos entrem na traqueia.
(7) Treino da tosse: Os pacientes com disfagia podem ficar fracos na tosse devido à redução da força muscular e da resistência e paralisia da corda vocal. Uma tosse forte facilita a expulsão de alimentos inalados ou engolidos acidentalmente e promove a atresia laríngea.
(8) Promover o treino do reflexo de deglutição: esfregar a pele desde a cartilagem da tiróide até à parte inferior do maxilar com os dedos para cima e para baixo pode provocar movimentos para cima e para baixo do maxilar e movimentos para trás e para a frente da língua, que depois provocam a deglutição. Este método pode ser utilizado para pacientes que têm comida na boca mas que não conseguem produzir um movimento de deglutição.
(ii) Formação directa
As indicações para o treino directo são que o paciente está consciente, num estado geral estável, capaz de produzir um reflexo de deglutição, e que uma pequena quantidade de aspiração ou deglutição pode ser tossida por tosse casual.
(1) Posição: Como há mais pacientes com disfunção tanto na fase oral como na faríngea, uma posição que seja simultaneamente compensatória e segura deve ser escolhida no início da formação. Para começar, tente uma posição supina de 30o com o pescoço inclinado para a frente. Esta posição facilita a ingestão e a deglutição dos alimentos utilizando a gravidade; a inclinação do pescoço para a frente relaxa os músculos cervicais anteriores e facilita a deglutição. Os doentes com hemiplegia devem ter as costas do ombro afectado elevadas e o prestador de cuidados a alimentar-se do lado saudável.
(2) Escolha dos alimentos: Os alimentos que são geralmente fáceis de engolir têm as seguintes características.
(i) de natureza suave, densa e homogénea.
(2) Viscosidade adequada, não facilmente afrouxada.
③Easy para mastigar e deformar facilmente ao passar pela faringe e pelo esófago.
③ Fácil de mastigar e facilmente deformável ao passar pela faringe e pelo esófago. A escolha deve ser feita de acordo com a situação e hábitos alimentares específicos do paciente, tendo em conta a cor, o aroma e o sabor dos alimentos.
(3) Tamanho da dentada: a quantidade de alimentos mais adequada para o doente engolir em cada alimentação. Se se tomarem demasiadas dentadas, a comida sairá facilmente da boca ou causará retenção na faringe, aumentando o risco de deglutição acidental; se se se tomarem demasiadas dentadas, será difícil desencadear o reflexo de deglutição. Comece com uma pequena quantidade (1 – 4 ml) e aumente-a gradualmente para obter a quantidade certa de mordeduras.
(4) Ajustar a velocidade da alimentação: Instruir o paciente a comer, mastigar e engolir a um ritmo mais lento do que o normal. É geralmente apropriado limitar a duração de cada refeição a cerca de 45 minutos.
(5) Remoção de alimentos retidos na faringe: Os pacientes podem ser treinados para remover os resíduos alimentares retidos na faringe através dos seguintes métodos. (1) Engolir em vazio: depois de engolir os alimentos de cada vez, engolir repetidamente em vazio várias vezes para engolir todos os alimentos antes de comer; (2) Engolir interactivamente: deixar o paciente engolir alimentos sólidos e líquidos alternadamente, ou beber um pouco de água (1 C 2ml) depois de cada deglutição, o que é conducente a estimular o reflexo de deglutição e pode também alcançar o objectivo de remover alimentos estagnados na faringe; (3) Engolir em forma de nó: quando o pescoço é inclinado para trás, o vale da epiglote torna-se mais estreito, de modo a que os alimentos estagnados possam ser espremidos para fora (iii) Engolir como um caramelo: a epiglote estreita-se quando o pescoço é inclinado para trás, o que pode espremer a comida estagnada. Ao engolir com o queixo a apontar para a esquerda ou direita, os alimentos retidos na fossa safena em forma de pêra de ambos os lados podem ser removidos e engolidos.
II. Precauções para a formação directa
As medidas tomadas durante a formação directa incluem o ajuste da posição e postura alimentar, a forma dos alimentos, a posição de entrada da massa alimentar, a natureza dos alimentos, a quantidade de mordidas, a velocidade da alimentação, os auxiliares de deglutição e os lembretes durante a alimentação, o ambiente alimentar, etc. Também se deve prestar atenção à limpeza da boca e à expulsão do escarro antes e depois de comer.
(i) Posição e postura corporal
É importante desenvolver bons hábitos alimentares. É melhor comer regularmente e quantitativamente, sentar-se em vez de se deitar se puder, e comer à mesa em vez de à cabeceira da cama se puder.
Contudo, como há muitos pacientes com disfunção tanto na fase oral como na faríngea, a posição de comer deve variar de pessoa para pessoa e de condição para condição. Uma posição que seja simultaneamente compensatória e segura deve ser escolhida no início da formação. Para pacientes que não conseguem sentar-se, o paciente deve geralmente ser colocado numa posição de pelo menos 300f no tronco, com a cabeça flexionada para a frente e o ombro no lado hemiplégico almofadado com uma almofada, com o alimentador no lado saudável do paciente. Quando isto é feito, é menos provável que os alimentos saiam da boca, facilitando o transporte da massa alimentar para a base da língua, e reduzindo o risco de refluxo nasal e aspiração. A flexão anterior do pescoço é também uma forma de evitar a micção, uma vez que o pescoço tende a ser flexionado para trás quando deitado de costas, tornando os músculos cervicais anteriores associados às actividades de deglutição tensos e dificultando a elevação da laringe, tornando assim mais fácil a micção.
Para muitos tipos diferentes de distúrbios de deglutição, a utilização de uma posição de alimentação modificada pode melhorar ou eliminar os sintomas de deglutição devido à aspiração. O princípio da alteração da postura alimentar é permitir que a cabeça ou o corpo do paciente mude de posição durante a deglutição da massa alimentar para aliviar os sintomas do distúrbio de deglutição.1 A rotação da cabeça e do pescoço para o lado afectado fecha a fossa em forma de pêra desse lado, move a massa alimentar para o lado saudável e facilita o fecho das vias respiratórias desse lado. Inclinar a cabeça para a frente e rodar para o lado afectado é a forma mais eficaz de fechar a via aérea. É indicado para pacientes com paralisia faríngea unilateral (faringe residual de um dos lados).
Engolir lateralmente A cabeça é inclinada lateralmente para o lado saudável de modo a que a massa alimentar se mova para o lado saudável devido à gravidade. Ao mesmo tempo, a fossa em forma de pêra estreita-se desse lado, espremendo o resíduo, a fossa em forma de pêra contralateral torna-se mais rasa e a faringe produz movimentos peristálticos eficientes que removem o resíduo. A inclinação lateral da cabeça para o lado afectado reduz a fossa da pêra do lado afectado e espreme o resíduo. Para pacientes com paralisia dos músculos lingual e faríngeo de um lado (resíduos na boca e faringe do mesmo lado).
Engolir com a cabeça para baixo Engolir numa posição com o pescoço flexionado o mais para a frente possível empurra a parede faríngea anterior para trás e é uma melhor opção para pacientes com início retardado da fase de deglutição faríngea, retracção inadequada da raiz da língua e encerramento inadequado da população das vias aéreas. Os efeitos da deglutição nesta posição são: (i) alargar o espaço no vale da epiglote e permitir que a epiglote se desloque para trás de modo a evitar o derramamento de alimentos no vestíbulo da laringe e proteger melhor as vias respiratórias; (ii) reduzir a população traqueal; e (iii) deslocar a parede faríngea posterior para trás de modo a que os alimentos deixem a população traqueal o mais possível. Para pacientes com início de deglutição retardado na fase faríngea (a massa alimentar passou o maxilar inferior e a deglutição faríngea ainda não foi iniciada). (Chen Chang’an, doente com verdadeira paralisia de bulbar e distúrbio de deglutição acentuado)
Da inclinação da cabeça à deglutição com a cabeça a abanar O vale epiglótico torna-se estreito quando o pescoço é flectido para trás e os alimentos residuais podem ser espremidos para fora, seguido de flexão do pescoço o mais para a frente possível na forma de uma cabeça a abanar com um movimento simultâneo de deglutição vazia, o que melhora a falta de motilidade da língua e o vale epiglótico residual. Para pacientes com movimentos de retrocesso inadequados da raiz da língua (epiglote residual).
Cabeça inclinada para trás Quando a cabeça é inclinada para trás, os alimentos passam facilmente através da boca até à raiz da língua devido à força da gravidade. Para pacientes com lenta entrega intraoral de massas alimentares (empuxo posterior pobre da língua). Durante o treino, o paciente é instruído a mastigar e misturar a comida numa massa alimentar, depois inclinar imediatamente a cabeça para trás e engolir. A inclinação para a frente e para trás da cabeça e pescoço resolve a retenção e o movimento da massa alimentar na boca. Se a massa alimentar não for transportada para a faringe e ainda não desencadear a deglutição, o paciente deve ser ensinado a fechar as vias respiratórias à vontade.
Engolir vazio e engolir recíproco Quando os alimentos já estão na faringe e se a alimentação continua, a acumulação de resíduos aumenta e pode facilmente levar a um passo em falso. Por conseguinte, após cada alimentação e deglutição, várias andorinhas vazias devem ser repetidas para que a massa alimentar seja engolida completamente antes de voltar a comer. Isto é adequado para pacientes com contracções faríngeas fracas (resíduos distribuídos por toda a faringe). Também é possível beber uma quantidade muito pequena de água (1 a 2ml) após cada refeição e engolir, o que ajuda a estimular o reflexo de deglutição e a remover o alimento residual da faringe, chamado “cross-swallowing”.
(ii) Propriedades e viscosidade dos alimentos
De acordo com a natureza dos alimentos, os alimentos são geralmente classificados em três categorias, ou seja, líquido como água, sumo, etc.; semi-líquido como sopa de arroz, sopa, etc., pasta como pasta de arroz, pasta de sésamo, etc.; semi-sólido como arroz mole, sólido como biscoitos, nozes, etc. A natureza dos alimentos deve ser seleccionada de acordo com o grau e fase do distúrbio de deglutição, com base no princípio de fácil primeiro e depois difícil. Os alimentos fáceis de engolir caracterizam-se por uma densidade uniforme, viscosidade apropriada, não se soltam facilmente, deformam-se facilmente ao passar pela faringe e esófago e raramente permanecem sobre a mucosa. Na prática clínica, os alimentos pastosos devem ser preferidos porque estimulam as sensações tácteis e de pressão e a secreção salivar de forma mais satisfatória, tornando fácil a deglutição. Além disso, a cor, o aroma, o sabor e a temperatura dos alimentos devem ser tidos em conta. Dependendo de onde o distúrbio de deglutição afecta o órgão de deglutição, os alimentos apropriados são seleccionados e formulados adequadamente, e os espessantes alimentares podem ser utilizados para ajustar as propriedades dos alimentos.
Se o alimento for solto ou o líquido não for suficientemente espesso, os “espessantes” dos alimentos médicos (por exemplo, Ottosunopharyngeal) podem ser utilizados para fazer uma pasta de diferentes graus de consistência, de modo a que o alimento seja liso e não se torne facilmente solto ou permaneça. O “espessante” alimentar médico, Ottosunopharyngeal, é incolor e insípido, e não adiciona demasiado açúcar ou sal, tornando-o mais adequado para doentes de meia idade e idosos com doenças crónicas como diabetes, hipertensão e hiperlipidemia, uma vez que pode harmonizar os alimentos que satisfazem os requisitos para melhorar os distúrbios de deglutição sem afectar o doença.
(iii) Posição da massa alimentar na boca
Ao comer, os alimentos devem ser colocados na boca onde melhor possam ser sentidos e onde melhor possam facilitar a retenção e entrega de alimentos na boca. É melhor colocar os alimentos na parte de trás do lado saudável da língua ou no lado saudável da bochecha para facilitar a deglutição dos alimentos. Esta prática é adequada não só para pacientes com deficiências sensoriais de parte ou da totalidade da língua, bochecha, boca e rosto, mas também para todos os pacientes com músculos faciais e da língua fracos.
(iv) Tamanho da mordida e velocidade da alimentação
Uma dentada, ou seja, a quantidade de alimentos que é mais adequada para engolir. Em geral, a quantidade por boca para pessoas normais é de 1 – 20 ml para líquidos, 5 – 7 ml para geleias, 3 – 5 ml para pastas e uma média de 2 mlo para almôndegas. Se for dado demasiado numa boca cheia, o alimento sairá da boca ou causará resíduos na faringe, levando à aspiração; se for dado demasiado pouco, será difícil induzir o reflexo de deglutição porque o estímulo não é suficientemente forte. Experimente geralmente uma pequena quantidade no início (1-4 ml de líquido) e depois aumente conforme apropriado. Para evitar a aspiração inadvertida de alimentos para a traqueia durante a deglutição, o treino pode ser combinado com a deglutição supraglótica para que as cordas vocais se fechem melhor antes da deglutição, e a tosse imediatamente após a deglutição pode remover qualquer resíduo alimentar deixado na garganta. Para reduzir o risco de aspiração acidental, ajustar a velocidade da alimentação de modo a que a primeira boca seja engolida antes da seguinte, evitando o fenómeno da sobreposição de duas populações de alimentos. É também importante prestar atenção à escolha dos talheres. Uma colher com uma extremidade grossa e romba, uma colher longa e uma capacidade de cerca de 5 a l0 ml é apropriada para facilitar a colocação exacta dos alimentos e controlar a quantidade de alimentos por colher.
O tamanho da massa alimentar e a velocidade com que é consumida pode ter um impacto na capacidade de alguns pacientes de engolir suavemente. Alguns pacientes com início retardado da deglutição faríngea ou fraqueza do constritor faríngeo requerem frequentemente 2-3 andorinhas para engolir a massa alimentar. Se a massa alimentar for demasiado grande e a velocidade da alimentação for demasiado rápida, é provável que a comida fique retida na faringe e que a aspiração possa ocorrer. Além disso, de acordo com a função de deglutição do paciente, instruir o paciente a mudar e adaptar-se aos hábitos alimentares e lembrar para abrandar se a velocidade for demasiado rápida para evitar engolir acidentalmente.
(v) Lembrete durante a alimentação
Relembrar durante a alimentação para promover a deglutição e ajudar os doentes a reduzir o risco de aspiração. Existem cinco métodos principais.
Gestos verbais, por exemplo, o cuidador lembra o doente a engolir dizendo “engolir” à medida que o doente come.
Gestos como o cuidador apontando para os seus lábios para lembrar ao paciente de os manter fechados durante o período de deglutição.
Tacos físicos, por exemplo, usando um queixo e apoio de cabeça para lembrar o doente de manter uma postura corporal correcta.
Truques textuais Utilizar texto para fornecer um lembrete constante aos pacientes e prestadores de cuidados para evitar complicações.
Sabor e temperatura dos alimentos As sensações frias podem estimular um reflexo de mordaça, enquanto os líquidos quentes podem lembrar o paciente a sugar lentamente os líquidos.
(vi) Ambiente alimentar
Normalmente, comer e engolir é uma actividade diária rotineira que não requer muita reflexão. Contudo, os pacientes com problemas de deglutição requerem atenção para facilitar a deglutição e impedir a aspiração. Por conseguinte, é importante que os pacientes com disfagia comam num ambiente tranquilo e evitem distracções. Falar durante uma refeição pode fazer com que o paciente esqueça a acção de deglutição e assim interferir com a deglutição.
(vii) Limpar a boca e expelir o escarro antes e depois de comer
As pessoas normais irão naturalmente engolir uma vez a cada dois minutos mais ou menos, engolindo as secreções da boca e faringe para o esófago para eliminação. Os alimentos deixados na boca e faringe depois de comer podem entrar facilmente nas vias respiratórias com a respiração, levando a potenciais infecções pulmonares depois de comer. Portanto, a limpeza da boca e faringe antes e depois de comer é uma medida importante para prevenir infecções pulmonares em doentes com distúrbios de deglutição.
Os doentes com cancro da boca e da faringe sofrem de boca seca, úlceras da boca e cáries dentárias devido à produção insuficiente de saliva em resultado da destruição das glândulas salivares por tratamento por radiação. Por conseguinte, os pacientes enxaguam a boca com água ou com colutório para manter a boca húmida e limpa para melhorar os sintomas acima referidos. Durante a ingestão, a aplicação da deglutição interactiva irá limpar os resíduos.
Para pacientes com secreções anormalmente altas, as secreções precisam de ser eliminadas antes de comer e também durante a alimentação se as secreções interferirem com a deglutição, a fim de manter o processo alimentar suave.
Comparação dos efeitos da formação indirecta e da formação directa
Os pacientes com distúrbios de deglutição só são normalmente treinados indirectamente quando a sua condição é grave. Só quando as indicações de treino directo são satisfeitas (o paciente está consciente, num estado geral estável, capaz de produzir um reflexo de deglutição, e capaz de tossir uma pequena quantidade de aspiração ou de engolir à vontade) é que podem começar a receber treino directo e depois ter o tubo nasogástrico removido.