A vagina de uma mulher normal saudável tem uma defesa natural contra a invasão por agentes patogénicos. A vagina feminina normal contém uma variedade de bactérias, mas estas não são patogénicas em circunstâncias normais, principalmente devido ao equilíbrio da flora, que cresce na superfície da mucosa da parede vaginal através do seu próprio mecanismo de adesão e se liga aos receptores do epitélio vaginal, participando no metabolismo material e na transformação dos nutrientes. Os metabolitos do Lactobacillus desempenham um papel importante na manutenção da estabilidade do ambiente vaginal. O Lactobacillus predomina, com um pH normal, limpeza e função imunitária. Quando estes factores são alterados por várias razões, o equilíbrio microecológico vaginal torna-se desequilibrado e certas bactérias patogénicas multiplicam-se anormalmente, levando a uma inflamação vaginal.
A inflamação vaginal é responsável por aproximadamente um terço de todos os pacientes ambulatórios ginecológicos. Existem mais de 10 tipos diferentes de vaginite, os mais comuns são a tricomonalvaginite (TV), a candidíase vulvovaginal (VVC), a vaginose bacteriana (BV) e a vaginite atrófica (AVC). Mais de 50% da vaginite é, clinicamente, uma infecção mista. O objectivo final é padronizar o tratamento da vaginite e escolher uma opção de tratamento que seja eficaz, rápida, tenha uma baixa taxa de recorrência e seja segura.
Tratamento de TV
Os pacientes com TV têm frequentemente infecções de tricomonas da uretra, glândulas parauretrais e glândulas vestibulares, pelo que se recomenda um tratamento sistémico.
I. Tratamento da televisão em não gravidez
Em 2006, os Centros de Controlo de Doenças (CDC) recomendaram o seguinte regime: metronidazol 2 g como dose oral única ou tinidazol 2 g como dose oral única. Regimes alternativos: metronidazol 500 mg duas vezes por dia para 7 d. As taxas de cura são de 90-95% para o metronidazol e 86-100% para o tinidazol. O tratamento simultâneo dos parceiros sexuais pode melhorar a taxa de cura. O CDC americano acredita que a aplicação vaginal de gel metronidazol é menos eficaz do que a aplicação oral, geralmente menos de 50%. Num estudo de 34 pacientes com dados completos sobre suspeitas de alergia ao metronidazol, 15 foram tratados com doses gradualmente crescentes de dessensibilização com metronidazol (7 intravenosos e 8 orais) e todos foram curados, com uma taxa de cura de 100% (15/15); 7 receberam tratamento padrão com metronidazol (metronidazol 2 g, dose oral única) e 6 foram curados, com uma taxa de cura de 85,7% (6/7); os restantes 12 foram tratados com alternativas vaginais (sem dose padrão, duração de utilização). Os restantes 12 casos foram tratados com medicação vaginal alternativa (sem dose padrão, método ou duração de utilização), dos quais 4 foram tratados com duche de iodo povidona (os duche vaginais tendem a perturbar o ecossistema vaginal e já não são recomendados), 4 com supositórios de balomicina, 2 com supositórios de coagrimazole e 2 com supositórios de furazolidona, e apenas 5 foram curados (3 com duche de iodo povidona, 1 com supositórios de balomicina e 1 com supositórios de coagrimazole), uma taxa de cura de 41,7% (5/12). Isto sugere que a terapia de dessensibilização pode ser utilizada para doentes com alergia a nitroimidazóis, mas são necessários mais estudos clínicos para confirmar a sua viabilidade.
Tratamento de TV durante a gravidez e lactação
Em 2006, o CDC recomendou um regime de tratamento de metronidazol 2 g como dose oral única. A US Food and DrugAdministration (FDA) classificou o metronidazol como um medicamento da classe B. Estudos com animais mostraram que o tinidazol pode causar efeitos adversos, mas a sua segurança em mulheres grávidas não foi avaliada e a FDA classifica o tinidazol como um medicamento da classe C e, portanto, não o recomenda como tratamento para a televisão durante a gravidez. A FDA classifica o tinidazol como um fármaco de classe C e, portanto, não o recomenda para o tratamento da televisão durante a gravidez. O formulário de fármaco chinês, por exemplo, ainda enumera o metronidazol como proibido durante a gravidez, pelo que deve ser obtido o consentimento informado da paciente e da sua família antes da sua utilização para evitar disputas médicas desnecessárias. Acompanhamento: Após o tratamento, acompanhamento até ao desaparecimento dos sintomas, e revisão 1 mês após o tratamento se os sintomas persistirem. Se os sintomas persistirem após o tratamento televisivo, a maioria dos pacientes são reinfectados com tricomonas. Como o metronidazol raramente é resistente, a dosagem e duração do tratamento pode ser aumentada se o tratamento inicial falhar. Se isto não funcionar, o tratamento pode ser alterado para metronidazol 2 g uma vez/d durante 3-5 dias ou tinidazol 2 g como dose oral única.
Tratamento de VVC
O VVC deve ser classificado clinicamente antes do tratamento e o tratamento apropriado deve ser escolhido de acordo com a classificação clínica. Existem dois tipos de VVC: (i) VVC simples: incluindo ataques disseminados ou pouco frequentes, gravidade ligeira a moderada da doença, Pseudomonas albicans como agente causador, e um hospedeiro imunocompetente normal. VVC complexo: inclui VVC recorrente (RVVC), onde a doença é clinicamente grave, o agente causador é um não-Pseudomonas albicans, e o hospedeiro tem uma função imunológica anormal, incluindo: diabetes não controlada, hospedeiro imunocomprometido, agentes imunossupressores, e mulheres durante a gravidez.
Princípios de tratamento
O tratamento deve ser dado àqueles com sintomas e sinais, e àqueles com um teste positivo de película húmida de hidróxido de potássio; o tratamento empírico também é considerado para aqueles com sintomas e sinais e culturas negativas; culturas positivas sem sinais e sintomas de vaginite não são uma indicação para o tratamento.
Tratamento de VVC simples
Em 2006 o CDC recomendou os seguintes regimes de tratamento: 1) Vaginal: supositórios miconazólicos 1 200 mg simples ou 400 mg uma vez/d para 3 d ou 200 mg uma vez/d para 7 d; supositórios de coágulos 500 mg simples ou 100 mg uma vez/d para 7 d; supositórios micobacterianos 100.000 U uma vez/d para 14 d. 2) Sistémico: itraconazol 200 mg duas vezes/d para 3-5 d; fluconazol 150 mg numa dose única. A medicação tópica de curto prazo (dose única ou regime de 1 a 3 dias) é eficaz no tratamento de VVC simples. Os azoles são mais eficazes do que o micoplasma, proporcionando alívio em 80% a 90% dos pacientes. O tratamento de parceiro não é geralmente recomendado para VVC simples.
Tratamento de RVVC
Quatro ou mais episódios sintomáticos de VVC dentro de um ano são conhecidos como RVVC. A terapia intensiva é dada em primeiro lugar, seguida pela terapia de manutenção. (i) Tratamento intensivo: Se o tratamento inicial for tópico, prolongar o tratamento por 7-14 dias; se oral, fluconazol 150 mg, adicionar uma dose no dia 4 e uma dose no dia 7. ② Terapia de consolidação: fluconazol oral 150 mg uma vez/semana durante 6 meses; supositórios de miconazol 400 mg uma vez/d durante 3-6 d/mês durante 6 meses; supositórios de coagrimazole 500 mg uma vez/semana durante 6 meses. Tratamento de VVC na gravidez. Em 2006 o CDC dos EUA recomendou o tratamento tópico com azoles, de preferência como um regime de 7 dias. A FDA classifica os supositórios clotrimazole e o miclobutanil como categoria B e os supositórios miconazólicos como categoria C em termos de risco para o feto. Mesmo que o risco para o feto e para a mulher grávida seja baixo, pode causar uma carga psicológica para a mulher grávida ou aumentar as disputas médicas, pelo que não deve ser utilizado durante a gravidez. Não há tratamento óptimo para Pseudomonas albicans VVC. Um azole que não o fluconazol (oral ou tópico) e a terapia antifúngica prolongada (7-14 d) podem ser utilizados como tratamento de primeira linha. As cápsulas de ácido bórico 600 mg colocadas no fundo da vagina uma vez/d para 14 d são recomendadas em caso de recidiva; o mesmo estudo de Ray et al. confirmou a superioridade do ácido bórico sobre o fluconazol no tratamento de VVC não-Pseudomonas albicans.
Tratamento de BV
I. Tratamento de não grávidas BV
O CDC dos EUA acredita que as mulheres sintomáticas devem ser tratadas. O tratamento de mulheres assintomáticas com BV é controverso e não requer tratamento de rotina, mas a BV pode aumentar o risco de infecção pós-cirúrgica e deve ser tratada em pacientes submetidos a procedimentos ginecológicos, tais como histerectomia, ressecção anexial e curetagem.
Regime recomendado: metronidazol 500 mg por via oral, 2 vezes/d para 7 d; ou metronidazol gel 0,75%, 5 g/d, vaginalmente, 1 vez/d para 5 d; ou clotrimazol creme 2%, 5 g/d, vaginalmente, 1 vez por noite para 7 d. Regime alternativo: clotrimazol 300 mg por via oral, 2 vezes/d para 7 d; ou clotrimazol supositório 100 mg por via vaginal, 1 vez por noite para 3 d. A FDA aprovou o uso de comprimidos de libertação prolongada de metronidazol vaginal (750 mg, 1 vez/d, vaginalmente para 7 d) para o tratamento de BV. O metronidazol 2 g já não é recomendado para o tratamento de BV devido à sua fraca eficácia como dose única. Um estudo relatou que o A. vaginalis resistente ao metronidazol foi isolado das secreções vaginais de 55% das pacientes com BV, resultando na ineficácia do metronidazol em alguns casos de BV. Livengood et al. descobriram que o tinidazol era eficaz no tratamento da BV e que é necessário um grande estudo clínico.
Tratamento da BV na gravidez
Opções de tratamento: metronidazol 500 mg oral duas vezes por dia para 7 d; ou metronidazol 250 mg oral três vezes por dia para 7 d; ou coagrimazol 300 mg oral duas vezes por dia para 7 d. Todas as mulheres grávidas sintomáticas devem ser tratadas. O CDC dos EUA acredita que o rastreio e tratamento deve ser considerado para mulheres assintomáticas com factores de alto risco para BV (por exemplo, história de ruptura prematura de membranas, parto prematuro, aborto espontâneo) e deve ser realizado no momento do primeiro exame obstétrico; o regime ideal permanece incerto; se o tratamento de mulheres assintomáticas com factores de baixo risco para BV irá reduzir os resultados adversos da gravidez permanece incerto. A Agência de Defesa dos EUA não acredita que o rastreio e tratamento de todas as mulheres com gravidezes assintomáticas de baixo factor de risco seja necessário.
Tratamento de BV recorrente
BV recorrente é definido como três ou mais episódios recorrentes de BV dentro de um ano. Sobel et al. propuseram uma terapia de consolidação para BV recorrente com creme de metronidazol 0,75% (5 g) administrado vaginalmente uma vez/d durante 10 d, seguido de duas vezes por semana durante 16 semanas após tratamento assintomático, embora esta terapia tenha reduzido significativamente a taxa de recorrência de BV, mas a doença pseudomicrobiana secundária é comum, pelo que as opções de tratamento eficaz têm ainda de ser exploradas.
Tratamento da vaginite atrófica
A vaginite atrófica, também conhecida como vaginite senil, ocorre em mulheres na pós-menopausa devido a deficiência de estrogénios e tem uma elevada prevalência, com aproximadamente 45% das mulheres na pós-menopausa a apresentarem sintomas e um curso prolongado.
Terapia hormonal
A suplementação com estrogénio é um tratamento eficaz para a atrofia do tracto urogenital pós-menopausa. A utilização do suplemento de estrogénio transvaginal aumentou nos últimos anos e existem agora vários tipos de estrogénio vaginal disponíveis sob a forma de supositórios, comprimidos, cremes e sistemas de libertação prolongada de anéis de silicone. Comummente utilizados são pomada combinada (Premarin), estradiol micronizado (E2) comprimidos vaginais (Vagifem), pomada estriol (E3) (Ovestin), anel vaginal E2 de baixa dose (Estring, 7,5 μg/d) e anel vaginal E2 de alta dose (Femring, 50 μg/d ou 100 μg/d).
Em 2006, Suckling et al [10] utilizaram a base de dados Cochrane para avaliar sistematicamente a eficácia e segurança da terapia tópica de baixa dose de estrogénio para atrofia vaginal, e mostraram que a administração vaginal de baixa dose de estrogénio reduziu significativamente os sintomas associados à atrofia vaginal em comparação com placebo e lubrificante. No entanto, as pacientes tinham mais probabilidades de aceitar o anel vaginal de libertação de estrogénio. O anel vaginal pode ser inserido e removido pela paciente, cada anel dura 3 meses e tem um bom potencial de utilização, uma vez que é conveniente e confortável de usar e facilmente aceite pelas pacientes. Ensaios aleatórios controlados demonstraram [11] que a suplementação tópica com estrogénios restaura a população de bactérias lácticas vaginais, reduz o pH vaginal e ajuda a manter o equilíbrio ecológico. É difícil responder à questão de saber se os progestógenos devem ser adicionados rotineiramente para proteger o endométrio quando doses baixas de estrogénio são administradas vaginalmente durante mais de 6 meses. A necessidade, o tempo, a dosagem e as modalidades de adição de progestina devem ser investigados e a espessura do endométrio deve ser monitorizada ou realizada uma biópsia endometrial quando apropriado.
Terapia antibiótica
As culturas bacterianas na vaginite atrófica mostram um crescimento bacteriano em mais de 90% dos casos, tanto com bactérias aeróbias como anaeróbias, ou bactérias aeróbias puras como Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis e Escherichia coli.
Tratamento da vaginite mista
A vaginite mista requer a presença de pelo menos 2 agentes patogénicos, ambos os quais podem criar um ambiente local anormal e causar sintomas e sinais, e ambos requerem tratamento para erradicar completamente os sintomas e sinais agudos. Por exemplo, os tipos comuns de vaginite mista são: BV + Trichomonas, BV + VVC, Trichomonas + VVC, Trichomonas + BV + VVC, todos os acima mencionados + outros agentes patogénicos genitais (micoplasma, clamídia, etc.), e mais de 50% da vaginite é clinicamente mista.
Na prática clínica, a vaginite mista é mais difícil de tratar porque leva mais tempo a tratar e é mais provável que se repita do que as simples infecções. Em infecções mistas, podem ser isolados ao mesmo tempo múltiplos agentes patogénicos e certos microrganismos condicionalmente patogénicos. São utilizadas diferentes combinações eficazes de antibióticos para o tratamento de infecções mistas com diferentes agentes patogénicos. Ozyurt et al. relataram que 42 casos de vaginite mista (11 BV+VVVC, 28 BV+Trichomonas e 3 BV+VVC+Trichomonas) foram tratados com Neo-Penotran (uma mistura de metronidazol 500 mg e nitrato de miconazol 100 mg) supositórios vaginais uma vez de manhã e uma vez à noite para 7 d. A avaliação bacteriológica no final de 2 semanas de tratamento mostrou uma taxa de cura de 86% para infecções vaginais mistas, incluindo 73% para BV+VVVC, 93% para BV+Trichomonas e 93% para 3 BV+VVVC. Duas das três infecções BV+VVVC+Trichomonas foram curadas.
A utilização de gel vaginal bioadhesivo tamponante ácido (ABBV, contendo coágulo 1 g, metronidazol 750 mg, Lactobacillus 500 mg e citrato de sódio 200 mg) para o tratamento da vaginite mista foi recentemente relatada na literatura. Estudos in vitro demonstraram que a ABBV tem um efeito antibacteriano melhor do que as formulações normais de libertação prolongada vaginal, retendo o fármaco na vagina durante 12-13 h. No entanto, são necessários mais estudos clínicos para verificar o seu efeito terapêutico. No entanto, a mistura vaginal é por vezes sub-doseada e pode ser ineficaz, ou mesmo resistente ou resistente à droga. Para as infecções mistas BV+Trichomonas, o metronidazol pode ser administrado oralmente durante 1 semana ou como dose oral única com administração vaginal. Para infecções por BV+VVVC ou Trichomonas+VVC, podem ser escolhidos metronidazol oral e medicação vaginal tópica antifúngica. Além disso, os antibióticos devem ser escolhidos tendo em mente o Mycoplasma urealyticum e a Chlamydia trachomatis devido à sua elevada prevalência e ao facto de serem frequentemente infecções mistas.
Lactobacillus é utilizado para manter um pH vaginal ligeiramente ácido abaixo de 4,5 para inibir o crescimento de outras bactérias patogénicas. Os factores antimicrobianos produzidos no metabolismo do Lactobacillus são eficazes na inibição do crescimento e reprodução de outras bactérias. A inibição do crescimento de Lactobacillus e a proliferação de Pseudomonas spp. são factores importantes para o desenvolvimento e recorrência de VVC. Martinez et al. relataram que, num ensaio aleatório controlado duplo-cego, 55 pacientes com VVC receberam uma dose oral única de fluconazol 150 mg seguido de duas cápsulas probióticas Lactobacillus ou cápsulas placebo todas as manhãs durante 4 semanas. Os resultados mostraram uma redução significativa dos sintomas no grupo Lactobacillus (10,3% vs. 34,6%; P = 0,03) e uma redução significativa nas culturas fúngicas positivas (10,3% vs. 38,5%; P = 0,014).
Contudo, a eficácia das preparações Lactobacillus para VVC é ainda controversa e são necessários estudos mais básicos e clínicos para o provar. As vacinas anti-pseudomonas têm sido utilizadas com sucesso para prevenir a VVC em roedores mas ainda não foram relatadas em humanos e são necessários mais estudos para confirmar a sua viabilidade. A disbiose da microecologia vaginal, em particular uma diminuição do Lactobacillus, é um factor importante para o desenvolvimento da BV. Os resultados actuais sugerem que a suplementação com Lactobacillus pode tratar a BV e reduzir a sua recorrência e complicações. Petricevic et al. relataram que 190 pacientes com BV foram randomizados para dois grupos após tratamento padronizado com clojibimycin, um como grupo de controlo e o outro com Lactobacillus casei (Lcr35) cápsulas vaginais contendo 109 UFC de Lactobacillus rhamnosus vivo durante 7 dias e avaliadas 4 semanas após a descontinuação. Larsson et al. relataram que 100 pacientes com BV foram aleatorizados para dois grupos após tratamento padronizado com clojibimycina, um dado liofilizado Lactobacillus cápsulas vaginais contendo 109 UFC para 10 d e o outro dado o mesmo placebo cápsulas para 10 d para 3 ciclos menstruais. Os resultados mostraram uma redução significativa na taxa de recorrência de BV no grupo Lactobacillus. No entanto, o CDC concluiu que não havia diferença na restauração de uma flora vaginal Lactobacillus-dominante após 1 mês de tratamento com supositórios Lactobacillus ou placebo, e que a qualidade das preparações vivas actualmente disponíveis para BV é incerta, pelo que é necessária muita informação clínica para determinar a viabilidade das preparações vivas Lactobacillus para BV. Na vaginite atrófica, o ambiente microecológico vaginal é desequilibrado. As preparações de Lactobacillus reabastecem directamente o Lactobacillus na vagina, regulando a flora vaginal, baixando o pH da vagina e aumentando o efeito de autolimpeza vaginal para fins terapêuticos.
O uso de antibióticos para vaginite mista pode resolver o problema dos sintomas, sinais e agentes patogénicos, mas não ajudam a restaurar o ambiente microecológico vaginal danificado causado pela vaginite, principalmente porque não restauram rapidamente a quantidade e qualidade do Lactobacillus na vagina e, portanto, não resolvem o problema da recorrência. Portanto, após o tratamento antibiótico da vaginite mista, a aplicação atempada de agentes microecológicos como o Lactobacillus para repor a microecologia vaginal pode ser uma combinação de tratamento e prevenção, restaurando o equilíbrio microecológico vaginal na raiz e desempenhando um papel importante na consolidação do tratamento e na prevenção da recorrência.
Em conclusão, a vaginite é uma doença comum e frequente em mulheres de todas as idades e é uma doença difícil de tratar para as mulheres devido à sua elevada taxa de recorrência. Para além de utilizar antibióticos sensíveis ao patogénico e altamente eficazes, é também importante repor o Lactobacillus a tempo de restaurar o equilíbrio microecológico vaginal e utilizar uma combinação de antibióticos e preparações de Lactobacillus para ajudar a curar várias doenças inflamatórias vaginais e prevenir a recorrência. É por isso que as minhas pacientes com vaginite podem usar cápsulas de Lactobacillus, a que carinhosamente me refiro como “comprimidos de iogurte vaginal”, durante um período de tempo após o tratamento para micobactérias, tricomonas e bactérias.