I. Definição e etiologia
Cistos meniscais (m en iscal cysts) são quistos formados pela acumulação de líquido sinovial sob o envelope meniscal ou dentro do menisco através do menisco ferido e são uma causa clínica de dor no joelho. A fissura horizontal do menisco permite o acesso à articulação e ao quisto. O líquido sinovial flui através do parênquima rasgado do menisco para formar um canal tortuoso em torno da periferia do menisco, que actua como uma válvula unidireccional para evitar que o líquido sinovial volte a fluir para a articulação do joelho, resultando num cisto meniscal.
No entanto, a etiologia dos cistos meniscais não é totalmente compreendida e existem muitas teorias diferentes, sendo as duas principais a lesão meniscal e a degeneração semelhante à mucosa no menisco. A literatura relata que a maioria dos pacientes com cistos meniscais (56%-80%) tem uma história clara de trauma, e a maioria dos pacientes (94%-100%) tem lesões meniscais combinadas, e os cistos podem ser encontrados com fluido hemorrágico mecanizado antigo (fluido semelhante a gelatina vermelha) intra-operatório. Contudo, alguns estudos relataram que apenas uma minoria de doentes com cistos meniscais (37%-41%) tem um historial de trauma, e a taxa de lesão meniscal combinada é de apenas 50%-88%. Por conseguinte, estes autores sugerem que o desenvolvimento de cistos meniscais está principalmente relacionado com a degeneração mucosa dentro do menisco. Sugerem que esta degeneração mucosa resulta na formação de pequenas vesículas dentro do menisco, e à medida que a lesão progride, fissuras horizontais e protusões císticas laterais formam-se gradualmente dentro do menisco, resultando eventualmente na lesão de fractura laminar meniscal e quistos meniscais. Na tradicional cirurgia aberta do joelho, é controverso se a meniscectomia é realizada ao mesmo tempo que a remoção do cisto meniscal lateral. Nos últimos anos, a cirurgia artroscópica do joelho tornou-se um procedimento minimamente invasivo reconhecido tanto por cirurgiões ortopédicos como por pacientes. A artroscopia permite a ressecção completa do cisto meniscal e a preservação ou reparação do menisco ao mesmo tempo.
II. Apresentação clínica e diagnóstico
O paciente pode ou não ter uma história de trauma; a massa é visível ou palpável no espaço articular, é dura, e tem ligeiras dores de pressão; a massa sobressai significativamente na extensão do joelho e desaparece na flexão do joelho. A RM do joelho é a principal base para o diagnóstico antes da cirurgia e mostra alterações císticas redondas ou redondas entre o bordo exterior do menisco e a cápsula articular ou dentro do menisco, com margens claras e sinal baixo uniforme nas imagens ponderadas em T1 e sinal alto uniforme nas imagens ponderadas em T2. Os quistos podem ser compartimentados ou separados, e por vezes vê-se uma junção tipo bico com o menisco. O diagnóstico do cisto meniscal do joelho é baseado em: dor no joelho com inchaço localizado; exame do espaço articular com inchaço e dor de pressão; a RM é a melhor ferramenta para diagnosticar (ou mesmo confirmar) o cisto meniscal do joelho; a exploração artroscópica é o diagnóstico final.
Diagnóstico diferencial
Cistos meniscais devem ser diferenciados das seguintes lesões císticas que ocorrem à volta da articulação do joelho.
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Cistos de bainha de tendão: As paredes tanto dos cistos de bainha tendinosa como dos cistos meniscais são compostas por células achatadas em forma de fuso, e a maioria dos cistos são preenchidos com material gelatinoso e concentrado com alto teor de proteínas. A diferença essencial entre os quistos de bainha tendinosa e os quistos meniscais é que os quistos meniscais estão intimamente associados a lágrimas meniscais, enquanto que os quistos de bainha tendinosa não estão associados a lágrimas meniscais. Além disso, é importante distinguir entre os quistos que ocorrem em torno do ligamento cruzado e os quistos tenossinoviais do ligamento cruzado, e Lektraku et al. sugeriram os dois pontos seguintes para ajudar a distingui-los:
( 1) Os cistos meniscais estão geralmente localizados centralmente junto ao ligamento cruzado, enquanto que os cistos de bainha tendinosa são de localização variável, frequentemente localizados na extremidade tibial ou femoral do ligamento cruzado;
( 2) Os cistos meniscais podem circundar o ligamento cruzado, enquanto que os cistos tenossinoviais raramente o fazem.
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(2) Cisto poplíteo: Um cisto poplíteo típico situa-se no aspecto medial posterior da fossa poplítea, adjacente à cabeça medial do músculo gastrocnêmio, formado por uma hérnia em forma de bolsa da membrana sinovial do joelho ou uma expansão anormal da bursa sinovial do músculo semimembranoso do gastrocnêmio.
3. cistos sinoviais: Os cistos sinoviais são principalmente causados por inflamação, acumulação de fluido na bursa, e espessamento da membrana sinovial. Os cistos meniscais não estão normalmente associados ao engrossamento da membrana sinovial.
4. efusão das articulações: O derrame articular do joelho é frequentemente distribuído de forma difusa com fronteiras pouco claras, não relacionadas com lágrimas meniscais e alterações degenerativas.
Cistos meniscais parameniscais laterais
>br />Cistos meniscais intra-mediais
Cisto sinovial tipo cisto meniscal
Cisto de bainha do tendão do ligamento cruzado
IV. Tratamento
>br />Cistos meniscais são classificados como cistos de bainha tendinosa e são geralmente divididos em três tipos principais: cistos intra-meniscal, que se manifestam como uma colecção de fluidos dentro do menisco e são raros, juntamente com lágrimas meniscais; cistos parameniscal, que se manifestam como cistos peri-meniscal; cistos sinoviais, que se manifestam como saliências da cápsula articular em forma de banda e são raros, e cistos meniscais, que têm características de multi-habitação e são facilmente perdidos durante a cirurgia, determinam a escolha do tratamento. Para os dois primeiros tipos de quistos meniscais, o tratamento é relativamente complicado devido à lesão meniscal associada, e os quistos meniscais combinados com a lesão meniscal são na sua maioria lágrimas horizontais ou lágrimas complexas, e a história da doença é longa, pelo que as indicações para cirurgia de sutura precisam de ser rigorosamente controladas. O principal tratamento para os quistos meniscais é a cirurgia. O tratamento da lesão meniscal é frequentemente negligenciado apenas pela excisão incisional, que pode facilmente deixar sintomas ou recidiva, pelo que o tratamento artroscópico é preferível. A artroscopia pode explorar o menisco, e além de limpar o quisto, a lesão meniscal pode ser tratada em conjunto, e o menisco pode ser removido, aparado ou suturado. Se o cisto for demasiado grande, pode ser suplementado com cirurgia incisional. O menisco deve ser cuidadosamente investigado durante a cirurgia, especialmente a simples fractura laminar que não atinge a superfície articular, e se apenas for realizada a simples excisão do cisto, os sintomas podem permanecer após a cirurgia e podem ocorrer recidivas do cisto. Nos últimos anos, surgiu a utilização da aspiração percutânea de cisto guiada por ultra-sons e da escleroterapia, mas apenas em pacientes que não são candidatos a tratamento cirúrgico por várias razões.
O cisto deve ser excisado o mais minuciosamente possível usando uma faca aplainadora para abrir suficientemente a cavidade do cisto para evitar a recorrência do cisto, que pode ser dividido ou separado. Para lesões para além do intervalo acima mencionado ou rasgos complexos e rasgos horizontais do menisco, a cirurgia de sutura deve ser abandonada, e a cirurgia de sutura pode ser realizada com base na remoção parcial do menisco (por exemplo, remoção da peça instável das duas peças do rasgo horizontal) se as condições o permitirem. O procedimento de sutura é realizado com base numa excisão parcial do menisco (por exemplo, excisão da peça instável do rasgão horizontal). O menisco danificado é então cuidadosamente aparado com uma plaina ou triturador para limpar o alinhamento e revelar tecido fresco; uma cânula de trabalho é colocada na abordagem infrapatelar lateral com uma abordagem mediana adicional através do ligamento patelar para um reposicionamento anatómico rigoroso. Uma sonda é colocada através da abordagem mediana para fixar o rasgo meniscal, e uma sutura do manguito rotador é utilizada para inserir a cânula de trabalho através da abordagem infrapatelar lateral. A ponta da sutura penetra primeiro na superfície inferior do menisco a partir da junção da borda anterior do menisco e do ligamento coronário, depois atravessa a fissura meniscal e penetra na superfície superior do menisco de baixo para cima no lado oposto. As suturas foram cortadas atando mais dois nós de manga. O procedimento cirúrgico para cistos sinoviais é relativamente simples: o cisto é removido microscopicamente e a área defeituosa entre o menisco e o ligamento coronário é suturada.
O tratamento dos cistos meniscais ainda é controverso. Na China, advoga-se a remoção do menisco juntamente com o menisco para evitar a duplicação, mas com a contínua pesquisa biomecânica, reconhece-se que o menisco é essencial para a função da articulação, e a degeneração articular ocorre em até 21% após a remoção total do menisco e até 57,5% após 15 anos. Recomendamos que os doentes sejam tratados artroscopicamente, mas o menisco deve ser preservado e a lesão reparada tanto quanto possível. A descompressão artroscópica do cisto e a excisão do local da laceração meniscal é um método fiável, mas também foi relatada uma recidiva.
V. Resumo
>br />Não há associação óbvia entre lesão meniscal e cisto nos doentes, quer se trate de um tipo diferente de lesão ou de uma via micro-infligida do menisco ou a capacidade regenerativa do menisco marginal não é clara. A aplicação da técnica artroscópica para tratamento cirúrgico dos cistos meniscais do joelho resultou numa redução significativa dos sintomas do joelho, numa melhoria significativa da função, e numa melhoria significativa da pontuação de Ly-sholm após a cirurgia, em comparação com a pontuação anterior à cirurgia. Em comparação com a cirurgia aberta anterior, os resultados a curto e longo prazo da remoção artroscópica de quistos do joelho, remoção ou reparação parcial de lacerações meniscais foram melhores, e a incidência de osteoartrite foi menor. Portanto, a técnica de artroscopia do joelho para cistos meniscais tem vantagens significativas na preservação da função meniscal e na redução da incidência de osteoartrite no joelho afectado, e a cirurgia aberta deve ser abandonada.