O nascimento prematuro é definido como parto entre 28 semanas e menos de 37 semanas de gestação. O parto prematuro espontâneo inclui parto prematuro e ruptura prematura das membranas, enquanto que o parto prematuro terapêutico é uma complicação ou comorbilidade da gravidez que requer a interrupção da gravidez.
II. diagnóstico e previsão do trabalho de parto prematuro 1.
(1) Parto prematuro: o parto antes das 37 semanas de gestação é chamado parto prematuro; (2) Parto prematuro: contracções regulares (4 a cada 20 minutos ou 8 a cada 60 minutos) no final da gravidez (<37 semanas), acompanhadas de alterações progressivas no colo do útero (tolerância cervical ≥80%, acompanhada de dilatação da abertura uterina em mais de 2,0cm).
2. previsão do parto prematuro: quando a gravidez é inferior a 37 semanas e a mulher grávida tem contracções, os dois métodos seguintes podem ser aplicados para prever a proximidade do parto prematuro.
(1) Detecção ultra-sónica do comprimento do colo do útero e da abertura da abertura cervical interna: a medição transvaginal deve ser preferida para prever o parto pré-termo utilizando o comprimento do colo do útero, mas em casos de suspeita de praevia da placenta e ruptura prematura das membranas e infecção do tracto reprodutivo, a medição transperineal ou transabdominal deve ser escolhida. Os valores normais para o comprimento cervical durante a gravidez são: 3,2-5,3 cm para medição transabdominal; 3,2-4,8 cm para medição transvaginal; 2,9-3,5 cm para medição perineal; para a previsão de parto prematuro em mulheres grávidas com parto prematuro ou com factores de alto risco para parto prematuro, um comprimento cervical >3,0 cm é considerado um indicador mais fiável para excluir o parto prematuro. O comprimento do colo do útero deve ser monitorizado dinamicamente naqueles com sintomas de parto prematuro. Um endocervix em forma de funil pode ser temporário e só é clinicamente previsível se for acompanhado por um encurtamento do comprimento cervical.
(2) Medição da fibronectina fetal (fFN) em secreções vaginais posteriores: fFN é uma glicoproteína que é sintetizada e secretada pelo âmnio, mecónio e vilosidades coriónicas e actua como um adesivo às membranas fetais. Pode ser positivo nas secreções vaginais posteriores antes das 20 semanas de gestação, mas deve ser negativo nas secreções vaginais posteriores entre 22 e 35 semanas de gestação, e positivo após 36 semanas de gestação. A sensibilidade da fFN para prever o parto prematuro é de cerca de 50% e a especificidade é de 80% a 90% se a pessoa tiver sintomas de parto prematuro entre 24 e 35 semanas de gestação. 71% de sensibilidade e 89% de especificidade para o parto dentro de 1 semana. Uma fFN negativa às 24-35 semanas de gestação com sintomas de parto prematuro tem um valor preditivo negativo de 98% para não entrega no prazo de 1 semana e 95% para não entrega no prazo de 2 semanas. A sua importância reside no seu valor preditivo negativo e no significado da previsão a curto prazo.
(3), Aplicação do teste combinado de fFN para o comprimento cervical: aqueles com sintomas de parto prematuro, ruptura prematura de membranas e comprimento cervical <3,0 cm são suspeitos para testes adicionais de fFN, se o fFN for positivo, o risco de parto prematuro é aumentado.
(4) Precauções: o exame vaginal e a ecografia vaginal não devem ser realizados antes dos testes fFN, e as relações sexuais são proibidas durante 24 horas.
(3) Factores de alto risco para o parto prematuro Factores de alto risco para o parto prematuro incluem.
1. antecedentes de parto prematuro; 2. antecedentes de aborto tardio; 3. idade <18 anos ou >40 anos; 4. sofrimento de doença física e complicações na gravidez; 5. peso insuficiente (índice de massa corporal ≤18Kg/m2); 6. ausência de cuidados pré-natais e mau estado económico; 7. toxicodependentes ou alcoólicos; 8. permanência prolongada durante a gravidez, especialmente por mais de 40 horas por semana; 9. antecedentes de alto risco de infecção do tracto reprodutivo ou de infecção sexualmente transmissível, ou Doenças sexualmente transmissíveis combinadas como a sífilis; 10. gravidezes múltiplas; 11. gravidezes seguindo técnicas de concepção assistida; 12. malformações do desenvolvimento do sistema reprodutivo.
O tratamento do parto prematuro inclui repouso no leito, glucocorticóides, inibidores da contracção, antibióticos de largo espectro e monitorização materna e fetal.
(a) Descanso de cama (b) Glucocorticoides O papel dos glicocorticoides é promover a maturação dos pulmões fetais e também promover o desenvolvimento de outros tecidos fetais. A aplicação de glicocorticóides em mulheres grávidas antes do trabalho de parto prematuro e em risco de parto prematuro é suspeita de reduzir o risco de síndrome de desconforto respiratório neonatal, hemorragia ventricular e necrotização neonatal de colite intestinal delgado, reduzindo a mortalidade neonatal e não aumentando a taxa de infecção.
1. indicações para a aplicação de glucocorticoides.
(1) Aqueles que não atingiram 34 semanas de gestação e estão em risco de parto prematuro no prazo de 7 dias; (2) Aqueles que têm >34 semanas de gestação mas têm provas clínicas de pulmões fetais imaturos; (3) Aqueles que têm um controlo glicémico insatisfatório da diabetes gestacional.
Aplicação de glucocorticóides: dexametasona 5mg, intramuscular, uma vez de 12 em 12 horas durante 2 dias, ou betametasona 12mg, intramuscular, uma vez por dia durante 2 dias, ou injecção intra-amniótica de dexametasona 10mg uma vez, a injecção intra-amniótica de dexametasona é adequada para doentes com diabetes mellitus gestacional. Para gravidezes múltiplas, dexametasona 5mg intramuscular uma vez a cada 8 horas durante 2 dias ou 12 betametasona mg intramuscular uma vez a cada 18 horas durante 3 vezes consecutivas é indicado.
3. efeitos secundários dos glucocorticoides.
(1) Aumento da glicemia em mulheres grávidas; (2) Redução da imunidade da mãe e do filho. Os cursos múltiplos de aplicação podem ter certos efeitos no desenvolvimento do sistema nervoso fetal, pelo que não se recomendam cursos múltiplos de aplicação pré-natal, repetidos.
4. contra-indicações aos glicocorticóides: aqueles com indícios comprovados de infecção intra-uterina.
(iii) Inibidores de contracção Os inibidores de contracção prolongam o ciclo gestacional por 2-7 dias, mas não reduzem a taxa de trabalho pré-termo. Facilitam a transferência intra-uterina atempada do feto para um centro médico com unidades de cuidados intensivos neonatais e asseguram a administração de glicocorticóides pré-natais. Todos os inibidores de contracção têm diferentes graus de efeitos secundários e não devem ser utilizados a longo prazo. Os inibidores de contracção comummente utilizados incluem: sulfato de magnésio, agonistas beta-adrenérgicos, indometacina, nifedipina e antagonistas de contractina.
1, sulfato de magnésio: antagonista do cálcio, inibição dos impulsos neuromusculares, relaxamento do músculo liso. A medicação para a gravidez pertence à categoria B.
(1) utilização: a primeira dose de sulfato de magnésio durante 5g, gotejamento intravenoso de meia hora, depois gotejamento intravenoso de 2g/h, após a inibição da contracção continuar a manter 4 a 6h após mudar para 1g/h, as contracções desaparecem após continuar a gotejar 12h, enquanto se monitoriza a respiração, ritmo cardíaco, débito urinário, reflexo do joelho. Se possível, monitorizar a concentração de magnésio no sangue. A concentração de magnésio no sangue 1, 5 ~ 2, 5 mmol / l pode inibir as contracções, mas a concentração de magnésio no sangue é demasiado elevada pode inibir a respiração, os casos graves podem provocar uma paragem cardíaca.
(2) Contra-indicações: miastenia grave gravis, insuficiência renal, história recente de enfarte do miocárdio e história de doença cardíaca.
(3) efeitos secundários: mulheres grávidas: febre, rubor, dor de cabeça, náuseas, vómitos, fraqueza muscular, hipotensão, redução do reflexo motor, depressão respiratória grave, edema pulmonar, paragem cardíaca; feto: sem teste de stress NST aumento do tipo não-responsivo; neonato: depressão respiratória, baixa pontuação Apgar, motilidade intestinal reduzida, distensão abdominal; (4) indicadores de monitorização: débito urinário materno, respiração, frequência cardíaca, reflexo do joelho, Mg2 + concentração; 10ml de gluconato de cálcio a 10% devem ser preparados para reserva de desintoxicação ao aplicar sulfato de magnésio.
2, β-adrenérgico agonista receptor: Ritodrina estimula adrenérgica uterina β-receptores, diminui a concentração intracelular de iões de cálcio, inibindo assim a contracção muscular lisa uterina. Pertence à categoria B para utilização durante a gravidez.
(1) Utilização: Dissolver 100mg de ritodrina em 500ml de líquido de glucose e administrar por via intravenosa a uma taxa de 0,05mg/min no início, depois aumentar 0,05mg a cada 10-15min até 0,35mg/min até cessar as contracções. Depois disso, continuar a manter durante 12h, reduzir gradualmente a dose e depois passar à administração oral. Se o batimento cardíaco for ≥140, a droga deve ser parada.
(2) Contra-indicações absolutas: doença cardíaca, função hepática anormal, pré-eclâmpsia, hemorragia pré-natal, diabetes mellitus descontrolada, taquicardia, hipotensão, hipertensão pulmonar, hipertiroidismo, corioamnionite em mulheres grávidas.
(3) Contra-indicações relativas: diabetes mellitus, enxaqueca, taquicardia ocasional.
(4) Efeitos secundários: mulheres grávidas: taquicardia, tremor, palpitações, isquemia miocárdica, ansiedade, falta de ar, dores de cabeça, náuseas, vómitos, hipocalemia, hiperglicemia, edema pulmonar; feto: taquicardia, arritmia, isquemia miocárdica, hiperinsulinemia; neonato: taquicardia, hipoglicémia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, hipotensão, hemorragia intracraniana.
(5) Indicadores de monitorização: ECG, glicemia, potássio sanguíneo, frequência cardíaca, tensão arterial, estado pulmonar, monitorização dinâmica dos sintomas da angina e do débito urinário antes e depois da medicação, limite total de fluidos a 2400ml/24h.
3. nifedipina: um bloqueador dos canais de cálcio que inibe as contracções através da diminuição da concentração intracelular de iões de cálcio. Pertence à categoria C para utilização durante a gravidez.
(1) Utilização: Primeira dose de carregamento de 30mg por via oral ou 10mg por sublingual, 1 vez durante 20min 4 vezes seguidas. após 90min mudar para 10-20mg/4-6h por via oral ou 10mg/4-6h por sublingual, aplicar por não mais de 3 dias.
(2) Efeitos secundários: diminuição da tensão arterial, palpitações, diminuição do fluxo sanguíneo placentário, diminuição do ritmo cardíaco fetal.
(3) Contra-indicações: doença cardíaca, hipotensão e doença renal.
4. Indometacina: um medicamento anti-inflamatório não esteróide, um inibidor da prostaglandina (PG) sintetase, tem o efeito de diminuir os níveis de PG e reduzir as contracções, e pertence à categoria B/D para utilização durante a gravidez.
(1) Utilização: 150-300mg/d, a primeira dose de carregamento é 100-200mg, administração rectal, absorção rápida; ou 50-100mg oralmente, mais tarde 25-50mg/4-6h, limitada à aplicação a curto prazo antes de 32 semanas de gestação.
(2) Efeitos secundários: mulheres grávidas: principalmente sintomas gastrointestinais, náuseas, vómitos e desconforto epigástrico, etc., hemorragia vaginal prolongada e aumento da hemorragia durante o parto; feto: se usado após 34 semanas de gestação, a diminuição dos níveis de PG causa estreitamento dos ductos arteriais, insuficiência cardíaca fetal e edema de membros, diminuição do fluxo sanguíneo renal e baixo líquido amniótico; (3) Contra-indicações: úlceras pépticas, alergia à indometacina, coagulação (3) Contra-indicações: úlcera péptica, alergia à indometacina, distúrbios de coagulação e doenças hepáticas e renais.
5. Atrocitaban (antagonista dos receptores de contractin): Atrocitaban é um derivado de contractin que compete com a contractin para receptores de contractin e actua como inibidor de contracção. Os atosiban têm uma menor incidência de efeitos secundários do que os outros 3 diferentes fármacos beta simpaticomiméticos e têm sido utilizados clinicamente como inibidor de contracção uterina na Europa, mas a sua utilização mais alargada precisa de ser mais bem avaliada.
(iv) Antibióticos Embora a principal causa do parto prematuro se deva à infecção, estudos demonstraram que os antibióticos não prolongam as semanas de gestação e reduzem a taxa de parto prematuro.1 Os antibióticos devem ser utilizados individualmente para mulheres grávidas com antecedentes de parto prematuro ou outro risco elevado de parto prematuro, tendo em conta a sua condição.2 Os antibióticos de rotina são recomendados para a prevenção da infecção em mulheres grávidas com parto prematuro que tenham ruptura prematura de membranas (ver Gestão da ruptura prematura de membranas no parto prematuro).
(v) A monitorização fetal inclui principalmente monitorização do estado fetal, incluindo monitorização do volume de líquido amniótico e do fluxo sanguíneo da artéria umbilical e pontuação biofísica fetal, detecção atempada do sofrimento fetal, e avaliação do crescimento e desenvolvimento fetal e estimativa do peso fetal por medição ultra-sónica.
(vi) A monitorização materna inclui a monitorização de sinais vitais, especialmente a temperatura e o pulso, que podem muitas vezes detectar sinais precoces de infecção. As análises de sangue e urina e a proteína C reactiva são revistas regularmente.
(vii) Escolha do calendário do trabalho A escolha do calendário do trabalho inclui
1) Para o inevitável trabalho de parto prematuro, todos os inibidores de contracção devem ser parados.
Quando o risco de prolongar a gravidez é maior do que o risco de imaturidade fetal, deve ser escolhida a interrupção imediata da gravidez.
3. a decisão de interromper uma gravidez com <34 semanas de gestação é tomada numa base individual. Se houver uma infecção intra-uterina definitiva, então a gravidez deve ser interrompida o mais cedo possível. Para os doentes ≥34 a natureza das semanas de gestação pode tomar o seu curso.
(viii) Escolha do modo de parto A escolha do modo de parto deve ser totalmente comunicada com a mulher grávida e a sua família. 1. A cesariana é viável para terminar o trabalho de parto se indicada, mas deve ser realizada com base na estimativa da probabilidade de sobrevivência do bebé prematuro.
2. a monitorização do batimento cardíaco fetal e o uso cuidadoso de sedativos que possam inibir a respiração fetal devem ser realizados para partos vaginais. A laterotomia perineal é executada rotineiramente durante a segunda etapa do trabalho de parto.
(ix) Noutros casos em que são utilizados inibidores de contracção, a hemorragia pós-parto precisa de ser evitada. Encaminhar o bebé prematuro para o ICN neonatal ou pedir a um médico experiente uma consulta neonatal.
V. Ruptura prematura das membranas no parto prematuro 1. Definição de ruptura prematura das membranas no parto prematuro: ocorre antes das 37 semanas de gestação, antes do parto, e é principalmente causada por infecção.
2. diagnóstico de ruptura prematura de membranas em parto prematuro: por apresentação clínica, história médica e experiências simples.
(1) A história médica é muito importante para o diagnóstico de ruptura prematura das membranas e, portanto, não deve ser ignorada.
(2) Teste de papel dissulfonato de dinitrofenilazo de sódio de secreções vaginais para detectar um pH ≥7.
(3) Uma lâmina de vidro de fluido da abóbada vaginal é retirada, seca e observada microscopicamente para cristais de fluido amniótico. Os testes acima são todos positivos, e a exactidão do diagnóstico de ruptura prematura das membranas é de 93,1%.
3. diagnóstico de infecção intra-uterina: a presença ou ausência de corioamnionite é principalmente baseada no diagnóstico clínico. A placenta após a entrega. O exame patológico das membranas fetais e do cordão umbilical, e a cultura bacteriana da cavidade uterina e os esfregaços do ouvido recém-nascido durante a cesariana são suspeitos para ajudar a confirmar o diagnóstico e podem ser utilizados como referência na escolha dos antibióticos. Os indicadores de diagnóstico clínico de infecção intra-uterina são os seguintes (o diagnóstico é feito com 3 ou mais dos seguintes)
(1) temperatura corporal elevada ≥38°C, (2) pulso ≥110, (3) frequência cardíaca fetal >160 ou <120, (4) leucócitos sanguíneos elevados até 15?spanlang="EN-US">109/L ou com desvio nuclear para a esquerda, (5) nível elevado de proteína C-reativa, (6) odor ofensivo de líquido amniótico, (7) dor de pressão uterina.
4. gestão da ruptura prematura das membranas no parto prematuro: a cultura bacteriana vaginal é necessária antes do tratamento medicamentoso.
(1) Antibióticos: reduzem certamente a taxa de doença neonatal e morte, bem como a incidência de infecção puerperal. A penicilina é o medicamento preferido, e em casos de alergia à penicilina, são utilizados antibióticos da classe segurada.
(2) Glucocorticoides: podem ser utilizados na ausência de sinais clínicos óbvios de infecção intra-uterina, e o método e a dosagem são os mesmos que para o parto prematuro.
(3) Inibidores de contracção: não necessários se não houver contracções, mas podem ser utilizados por um curto período de tempo se houver contracções e a gravidez for <34 semanas e não houver sinais clínicos de infecção.
(4) Interrupção da gravidez: se a gravidez for <34 semanas, o cordão umbilical deve ser utilizado se não houver infecção intra-uterina, devem ser utilizados glicocorticóides e antibióticos, e a mãe e a criança devem ser acompanhadas de perto e se for detectada uma infecção, a gravidez deve ser interrompida imediatamente. Para hospitais sem UCIN, os pacientes devem ser transferidos para um hospital com UCIN o mais cedo possível se a entrega não for provável a curto prazo. Com >34 semanas de gestação, o controlo de natalidade de rotina não é necessário e é deixado à natureza.
VI. Prevenção do trabalho prematuro A prevenção do trabalho prematuro inclui.
1.Improvement de factores pessoais e socioeconómicos.
2. cuidados pré-natais normalizados. Para aqueles com factores de alto risco de parto prematuro, prestar atenção à medição do comprimento do colo do útero e à detecção de fFN em secreções vaginais ou cervicais durante o exame ultra-sónico de rotina às 20 a 24 semanas de gestação.
3. tratamento de doenças maternas, tais como perturbações hipertensivas na gravidez, lúpus eritematoso sistémico, doença renal, infecções sistémicas (por exemplo, pielonefrite, pneumonia, apendicite, etc.), sífilis, infecções do tracto genital inferior, etc.
4. a cerclagem endocervical profiláctica só é indicada para aqueles com um osso endocervical solto.
5. prestar atenção à educação sanitária e ao controlo da contracção das mulheres grávidas.