Os fibróides são o tumor benigno mais comum nas mulheres e podem ser solitários ou múltiplos, variando em tamanho desde alguns milímetros até 30 cm ou mais. cerca de 70% das mulheres brancas com 50 anos de idade e 80% das mulheres negras têm-nos.
Os factores de risco para os fibróides uterinos são os seguintes:
(1) Etnia: as mulheres negras e asiáticas têm uma incidência mais elevada do que as mulheres brancas, e os fibróides múltiplos são mais comuns.
(2) Genética: Se um parente de primeiro grau tiver fibróides, há um risco acrescido de os desenvolver.
(3) Idade: A incidência aumenta com a idade nas mulheres em idade fértil.
(4) Menarca precoce (idade <11 anos).
(5) Gravidez: A incidência de fibróides uterinos é menor nas gravidezes a termo e mais comum nas mulheres que não deram à luz.
(6) Contracepção hormonal: contraceptivos injectáveis de progesterona simples, contraceptivos orais reduzem o risco de fibróides.
(7) Obesidade: o aumento de peso e a obesidade centrípeta aumentam o risco de fibróides.
Os fibróides sintomáticos requerem frequentemente tratamento cirúrgico, o que impõe uma carga financeira considerável aos serviços de saúde.
1. o que são os fibróides? Onde são frequentemente encontrados?
Os fibróides são compostos por células musculares lisas e fibroblastos, estruturas redondas, duras, rodopiantes ou tecidas com um arranjo denso visível na superfície cortada. A patofisiologia dos fibróides uterinos é actualmente desconhecida e a teoria actual é que os fibróides surgem de uma mutação de uma única célula muscular lisa.
O útero é o local mais comum de fibróides uterinos. A localização do fibróide pode ter algum impacto nos sintomas e na qualidade de vida do paciente. Por exemplo, os fibróides submucosos podem causar problemas tais como hemorragias graves durante a menstruação e infertilidade. Os grandes fibróides podem ocupar mais áreas e expandir-se da cavidade endometrial para a superfície da membrana plasmática uterina.
2. como controlar o crescimento de fibróides?
O estrogénio e a progesterona controlam a proliferação e mantêm os fibróides. A maioria dos tratamentos medicamentosos funciona inibindo a produção e suprimindo a acção das hormonas sexuais. A terapia de substituição hormonal pode levar ao crescimento de fibróides, mas o significado clínico disto ainda não é certo.
3) Quais são as características clínicas dos fibróides?
A ocorrência de fibróides em raparigas pré-menarquistas e mulheres pós-menopausa é relativamente rara. Um estudo retrospectivo mostrou que os fibróides aumentam em tamanho aproximadamente 35% por ano, e que os pequenos fibróides (menos de 2 cm) ou fibróides intersticiais crescem mais rapidamente.
4) Quais são as manifestações clínicas dos fibróides?
Os fibróides uterinos são geralmente assintomáticos. Quando os sintomas ocorrem, são típicos e incluem hemorragias menstruais graves, dores pélvicas, dismenorreia secundária, distensão abdominal, sintomas de pressão, problemas urinários (por exemplo, micção frequente, urgência e hidronefrose), sintomas intestinais não específicos e infertilidade, que podem ter um impacto negativo na qualidade de vida. Esta condição necessita frequentemente de ser tratada. O tamanho do fibróide pode não ser o factor determinante para os sintomas.
5) Quando tenho de ser verificado?
Os fibróides uterinos são muito comuns e são frequentemente diagnosticados incidentalmente devido à utilização generalizada de ultra-sons de alta resolução.
Os cuidados primários requerem uma avaliação da história ginecológica do doente que apresenta sintomas, incluindo o rastreio cervical, e deve ser realizado um exame pélvico para determinar a presença de uma massa, uma avaliação da hemoglobina para determinar a presença de anemia por deficiência de ferro, e um teste de urina em fase intermédia para excluir infecção do tracto urinário se estiverem presentes sintomas urinários. São necessárias mais investigações em doentes que não possam confirmar o diagnóstico, que apresentem sintomas suspeitos ou que tenham suspeitas clínicas ou imagiológicas de malignidade. Fibróides uterinos assintomáticos
Os pacientes com fibróides assintomáticos muitas vezes não necessitam de mais investigações ou tratamento se o diagnóstico puder ser confirmado.
6) Quando é necessário um tratamento secundário?
Os doentes com fibróides sintomáticos que não respondem bem ao tratamento primário podem necessitar de tratamento secundário, e alguns doentes podem preferir o tratamento de preservação uterina. Os fibróides uterinos não causam normalmente hemorragia irregular e é necessário o encaminhamento precoce se tais sintomas ocorrerem. Os pacientes com fibróides que apresentam infertilidade são aconselhados a visitar a sua clínica de fertilidade local para investigação primária.
7) Para a avaliação dos fibróides, que tipo de imagem é necessária?
Em caso de suspeita de fibróides, um exame abdominal e pélvico pode ser seguido de uma ecografia. Na maioria dos casos, o tamanho, localização e número de fibróides pode ser determinado e a relação entre os fibróides e os sintomas pode ser indicada. Por exemplo, os fibróides que empurram contra a bexiga podem ajudar a explicar os sintomas urinários. Como o diagnóstico do sarcoma muscular liso depende do exame histológico, a imagiologia (incluindo a ultra-sonografia) não é útil no diagnóstico do sarcoma muscular liso.
Em alguns casos em que é necessária uma maior visualização dos fibróides, é necessária a ressonância magnética (MRI). A TC é de pouca ajuda no tratamento dos fibróides.
Quando é que os fibróides precisam de ser tratados e que tratamento deve ser escolhido?
O tratamento só é necessário quando os fibróides são sintomáticos. Se os fibróides (superiores a 3 cm) estiverem a causar hemorragias menstruais graves e a afectar a qualidade de vida, a histerectomia, miomectomia ou embolização da artéria uterina pode ser considerada. O factor clínico mais importante para decidir sobre o tratamento é se o útero precisa de ser preservado, se a fertilidade é desejada, ou ambos. Isto geralmente determina se é preferível o seguimento, medicação, radioterapia, histerectomia ou histerectomia.
A histerectomia é a solução final para os sintomas dos fibróides, mas é uma perda permanente de fertilidade e mais prejudicial para o paciente do que outros métodos.
9. que opções de tratamento podem ser consideradas nos cuidados primários?
Para hemorragias menstruais graves devido a fibróides, a medicação padrão também pode ser eficaz na redução de hemorragias menstruais graves.
10) Qual é o tratamento medicamentoso mais eficaz?
A medicação para os fibróides é sintomática. O ácido mefenâmico e o ácido tranexâmico podem reduzir o sangramento menstrual grave e a dor, e as drogas são seguras e bem toleradas. Uma vez que ambos os medicamentos só precisam de ser tomados durante a menstruação, os efeitos adversos principais são muito raros.
Os tratamentos hormonais para hemorragias menstruais graves incluem contraceptivos orais, norethindrone oral e sistemas de libertação retardada intra-uterina de levonorgestrel. Embora os estudos acima referidos sobre a eficácia da terapia hormonal excluíssem as mulheres com pequenos fibróides, a progesterona e o estrogénio podem promover o crescimento de fibróides. Os moduladores selectivos dos receptores de progesterona oferecem agora outra opção para o tratamento farmacológico dos fibróides. Vários ensaios controlados aleatorizados demonstraram que estes medicamentos reduzem a perda de sangue e encolhem os fibróides. O acetato ulipristal foi recentemente aprovado para uso pré-operatório de curto prazo (3 meses) ou uso intermitente de longo prazo (≥ 12 meses), o que pode evitar a cirurgia.
Os agonistas hormonais libertadores de gonadotropina são tratamentos mais bem estabelecidos e podem ser utilizados para tratamento primário, embora sejam frequentemente iniciados na altura do tratamento secundário para aliviar os sintomas fibróides. Estes agonistas são eficazes durante o tempo que duram, e os sintomas regressam frequentemente após a interrupção do tratamento.
11. que tratamentos são utilizados no tratamento secundário?
(1) Tratamento intervencionista
A embolização da artéria uterina visa bloquear o fornecimento de sangue ao útero, resultando na isquemia localizada dos fibróides, embora o miométrio possa receber um novo fornecimento de sangue através da circulação colateral (ovariana e vaginal). É um tratamento eficaz e seguro para os fibróides uterinos. As principais complicações da embolização da artéria uterina são raras, mas as complicações leves (por exemplo, náuseas, dor, corrimento vaginal) são mais comuns do que com a cirurgia. As re-intervenções são frequentemente necessárias no prazo de 5 anos.
O impacto da embolização da artéria uterina na infertilidade e nos resultados da gravidez não é conhecido.
(2) Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico dos fibróides é ou a remoção apenas do tecido fibróide (miomectomia) ou a remoção do útero e dos fibróides (histerectomia). Ambos os métodos podem ser feitos por histeroscopia ou laparoscopia, com grandes fibróides a serem frequentemente operados em aberto. A vantagem da miomectomia sobre a histerectomia é que a fertilidade é preservada e a remoção do útero pode ser evitada.
1) Myomectomia
A miomectomia remove o tecido fibróide, mas preserva o útero. Embora a incidência de hemorragia intra-operatória que requer transfusão de sangue atinja os 30%, a necessidade de histerectomia de emergência é rara e esta possibilidade precisa de ser mencionada no formulário de consentimento informado. Uma revisão sistemática do tratamento cirúrgico dos fibróides mostrou que há provas de que a miomectomia (quer aberta, laparoscópica ou histeroscópica) não é eficaz para melhorar a infertilidade ou os resultados da gravidez.
Os fibróides maiores requerem cirurgia aberta para a miomectomia. No entanto, alguns fibróides submucosos (frequentemente <5 cm de diâmetro) podem ser removidos histeroscopicamente; embora alguns estudos observacionais tenham sugerido uma melhoria na hemorragia menstrual grave, poucos estudos relataram a eficácia deste procedimento no tratamento da hemorragia menstrual grave. É inconclusivo se a remoção histeroscópica de fibróides melhora as hipóteses de gravidez em pacientes inférteis.
(ii) Histerectomia
A histerectomia é a solução mais eficaz e permanente para os sintomas associados aos fibróides. A taxa de mortalidade para histerectomia é de aproximadamente 0,6 a 1,6 por 1.000, e nenhum estudo comparou as taxas de complicação da histerectomia com as da miomectomia.
12. qual é a relação entre os fibróides e a infertilidade?
A relação exacta entre os fibróides e a infertilidade não é conhecida. Algumas evidências sugerem que os fibróides submucosais causam infertilidade; o efeito dos fibróides intermurais é incerto. Os fibróides subplasmalemais não parecem ter efeito. Os estudos observacionais apoiam a miomectomia para os fibróides submucosais. A relação entre os fibróides intermurais e a infertilidade é incerta, mas o consenso actual não sugere que a remoção dos fibróides intermurais melhore a infertilidade.
13. o que acontece aos fibróides durante a gravidez?
Dados dos Estados Unidos sugerem que os fibróides são encontrados em aproximadamente 18% dos afro-americanos e 8% dos europeus-americanos no rastreio precoce da gravidez, embora não se saiba quando é que estes fibróides aparecem. Uma revisão sistemática mostrou que embora a maioria dos fibróides seja assintomática e a taxa de aborto espontâneo seja significativamente mais elevada nas mulheres com fibróides, não foi encontrada uma diferença significativa na taxa de nascimento pré-termo.
No entanto, a idade avançada no parto aumenta o risco de fibróides e abortos espontâneos. Os fibróides próximos da placenta são susceptíveis de estar associados a hemorragias e abortos espontâneos no início da gravidez. Dores graves durante a gravidez, tais como “vermelhidão” dos fibróides (um aumento do tamanho dos fibróides ultrapassando o fornecimento de sangue, causando anemia local) ou hemorragia é incomum, mas recomenda-se uma consulta especializada. Os fibróides uterinos na gravidez não necessitam de tratamento, a menos que haja complicações agudas.
14. existe o risco de transformação num tumor maligno?
Os sarcomas musculares lisos são tumores malignos raros que são difíceis de distinguir clinicamente dos fibróides. O sarcoma do músculo liso uterino só pode ser diagnosticado através de exame histopatológico. Uma meta-análise recente mostrou que a probabilidade de encontrar sarcoma muscular liso no exame histológico pós-operatório em doentes com o que se pensava serem fibróides benignos era de 2,94 por 1.000. o risco aumenta com a idade.
O crescimento rápido dos fibróides, especialmente após a menopausa ou com agonistas hormonais libertadores de gonadotropina, é frequentemente motivo de preocupação e recomenda-se a consulta de especialistas.