A cirurgia pancreática é complexa e tem uma taxa de complicações superior à da cirurgia normal, especialmente porque o pâncreas é mole e alguns são como o tofu, pelo que é fácil de cortar ao suturar; e o fluido pancreático segregado pelo pâncreas é altamente corrosivo, pelo que a anastomose pancreática-intestinal tem frequentemente fugas, também conhecida como uma “fístula pancreática”. Uma fístula pancreática em si não é terrível, mas uma fístula pancreática pode provocar corrosão dos tecidos e vasos sanguíneos circundantes pelo fluido pancreático, causando infecção e mesmo hemorragia, pelo que a fístula pancreática, infecção e hemorragia constituem um círculo vicioso, conhecido como o “triângulo da morte” na cirurgia pancreática. Este é o artigo que publiquei no número de Setembro de 2014 do Jornal Chinês de Cirurgia sobre “Estratégias de tratamento da hemorragia pós-pancreáticaoduodenectomia”. As complicações têm causado sofrimento aos pacientes e até tirado vidas preciosas. Tortura a auto-estima e a culpabilidade do cirurgião. Tanto os pacientes como os cirurgiões são atormentados e testados. Como cirurgião, o julgamento calmo e a tomada de decisões decisivas são fundamentais quando confrontados com a grave complicação da hemorragia pós-operatória, salvando assim tanto o paciente como o próprio cirurgião do perigo. A pancreaticoduodenectomia (PD) é um procedimento complexo com muitos órgãos envolvidos e uma elevada taxa de complicações. A incidência de hemorragia pós pancreática (HPP) é de 3-10%, o que é clinicamente mais perigoso do que complicações comuns tais como fístula pancreática, infecção abdominal e esvaziamento gástrico deficiente, com uma taxa de mortalidade de 20%-50%. A incidência de HPP é de 3-10%, em comparação com complicações comuns tais como fístula pancreática, infecção abdominal e esvaziamento gástrico deficiente, é clinicamente mais perigosa, com uma taxa de mortalidade de 20%-50%, e os procedimentos diagnósticos e terapêuticos ainda não são conclusivos. O objectivo deste artigo é discutir as causas comuns da HPP e as estratégias para o seu diagnóstico e tratamento. Classificação da HPP Em 2007, o Grupo Internacional de Estudo sobre Cirurgia Pancreática classificou a HPP de acordo com o tempo, localização e gravidade: hemorragia precoce e retardada (<24< span="">horas, >24 horas); hemorragia gastrointestinal e abdominal; e hemorragia ligeira e grave; a classificação combinada da hemorragia em três graus: A, B e C. Esta definição fornece alguma orientação para o tratamento da HPP e oferece a possibilidade de comparação entre diferentes estudos. Quando combinados com uma fístula gastrointestinal, a hemorragia gastrointestinal e a hemorragia abdominal podem ser mutuamente epifenómicas e são referidos como hemorragia pseudo-gastrointestinal ou hemorragia abdominal. Factores de risco e causas de HPP A HPP precoce está frequentemente associada a uma operação cirúrgica defeituosa. A ligadura incorrecta dos vasos, a deslocação dos fios de ligadura ou o corte dos vasos, a reabertura pós-operatória dos vasos espásticos e a exsudação extensa da ferida abdominal são as principais causas de HPP precoce e são referidas como técnicas cirúrgicas relacionadas com a hemorragia. Os factores de risco comuns para a HPP retardada, também conhecida como hemorragia relacionada com complicações, incluem: fístula pancreática, infecção abdominal, fuga da bílis, dissecção dos gânglios linfáticos e esqueletização vascular, com predominância da fístula pancreática e infecção abdominal, com uma incidência de 62%. A HPP retardada está frequentemente associada a lesão vascular devido a complicações cirúrgicas ou procedimentos cirúrgicos defeituosos. As principais causas incluem: 1. ênfase excessiva na esqueletização da artéria abdominal ou ramos superiores da artéria mesentérica durante a ressecção ou dissecção dos gânglios linfáticos, lesão térmica ou pinçamento inadequado resultando em danos na parede do vaso e subsequente ruptura e hemorragia de um pseudoaneurisma. 2. fístula pancreática pós-operatória, fuga da bílis ou infecção abdominal corroendo a parede do vaso, resultando em ruptura e hemorragia. Hemostasia inadequada da secção pancreática: hemostasia inadequada por electrocoagulação ou faca ultra-sónica, queimadura pós-operatória; ligação da sutura arterial demasiado apertada para produzir efeito de corte, etc.4. Colocação inadequada de drenos, comprimindo vasos expostos.5. Utilização inadequada da anastomose: compressão demasiado apertada leva ao colapso do tecido anastomótico; compressão demasiado frouxa leva a uma hemostasia inexacta da anastomose.6. Os locais comuns de HPP ocorrem após a DP, sendo a cavidade abdominal responsável por 62%, o tracto gastrointestinal por 28%, e ambos por 10%. Os locais comuns de hemorragia são: hemorragia arterial (66%), secção pancreática (12%), anastomose gastrointestinal (6%) e outros locais ou desconhecidos (16%); destes, a hemorragia arterial inclui: artéria gastroduodenal (49,5%), artéria hepática comum (20,8%), artéria hepática inominada (10,9%), artéria esplénica (7,9%), artéria mesentérica superior (7,9%) e outros artérias (3,0%). Após a ocorrência de HPP, é importante identificar o local de hemorragia a fim de seleccionar a intervenção apropriada. Actualmente, a endoscopia, a angiografia de subtracção digital (DSA), a angiografia CT e a dissecação são comummente utilizadas. Na HPP hemodinamicamente instável, a dissecação precoce é ainda salientada para identificar a causa da hemorragia e para proporcionar uma intervenção rápida. A DSA e a angiografia CT têm um alto valor diagnóstico para a hemorragia arterial activa, mas a DSA tem um baixo valor diagnóstico para a hemorragia intermitente, enquanto a CT A angiografia retardada é mais valiosa para hemorragias intermitentes no tracto gastrointestinal. A “hemorragia sentinela” é uma pequena quantidade de hemorragia do tubo de drenagem abdominal ou do tracto gastrointestinal que precede a hemorragia retardada, e pode ocorrer em quase 45% da HPP retardada. Na prática clínica, a hemorragia sentinela pode parar por si só ou com um tratamento hemostático conservador e é facilmente negligenciada. Para o cirurgião pancreático, qualquer drenagem abdominal ou hemorragia gastrointestinal não deve ser ignorada e a endoscopia ou DSA deve ser realizada de forma agressiva para excluir a possibilidade de um pseudoaneurisma. O tratamento dos ataques de HPP são perversos e têm uma elevada taxa de mortalidade. Uma intervenção precoce e decisiva é a chave para melhorar as taxas de cura e reduzir a mortalidade. A dificuldade na gestão reside no timing da intervenção e na escolha da intervenção apropriada. Actualmente, as principais opções de tratamento da HPP incluem tratamento conservador, hemostasia endoscópica, embolização intervencionista e intervenção cirúrgica, cuja escolha se baseia no momento do início, localização e gravidade da hemorragia. Hemorragia precoce: a hemorragia abdominal precoce é considerada conservadora se for de grau A, e a cirurgia aberta é preferida se for de grau B/C. Para hemorragia gastrointestinal precoce, é preferível a hemostasia endoscópica. Hemorragia retardada: a complexidade da gestão e a mortalidade são mais elevadas do que para a hemorragia precoce. Hemostasia endoscópica: a endoscopia é preferível para hemorragias gastrointestinais e é principalmente indicada para hemorragias de anastomoses gastrointestinais, enquanto que para hemorragias de secções pancreáticas ou anastomoses pancreáticas-intestinais, é preferível a cirurgia aberta. A vantagem da gastroscopia electrónica é que permite o tratamento durante o diagnóstico, e a desvantagem é que uma hemorragia intensa pode interferir com a observação. A hemorragia gastrointestinal retardada pode vir do próprio tracto gastrointestinal ou da hemorragia abdominal que entra no tracto gastrointestinal através de uma fístula anastomótica, pelo que a hemorragia gastrointestinal retardada requer uma combinação de intervenção e endoscopia. Se a intervenção endoscópica falhar, a exploração cirúrgica é necessária. A incisão intra-operatória das paredes gástricas e intestinais é necessária para explorar o ponto de hemorragia em conformidade, e a endoscopia intra-operatória pode ajudar a identificar o ponto de hemorragia. A hemostasia intervencionista é principalmente indicada para hemodinâmica estável, especialmente em casos com formação de pseudoangioma. Em casos de hemorragia sem fístula pancreática e infecção abdominal, a embolização intervencionista pode evitar traumas cirúrgicos secundários e tem uma taxa de sucesso de até 80%. Em casos de hemorragia do coto da artéria gastroduodenal, se o angiograma indicar um coto longo, a embolização directa pode ser utilizada para parar a hemorragia, se o coto for curto, a artéria hepática precisa de ser embolizada e, se disponível, pode ser utilizado um stent com membrana para assegurar a patência da artéria hepática intrínseca. Para hemorragias do tronco abdominal ou ramos da artéria mesentérica superior com formação de hemangioma, recomenda-se também o uso de um stent vascular para alcançar uma hemostasia eficaz, assegurando ao mesmo tempo a integridade vascular e evitando complicações associadas à embolia vascular, tais como: isquemia biliar causada por isquemia do ducto biliar, abscesso hepático, insuficiência hepática, isquemia biliar ou isquemia intestinal. Em casos de hemorragia com fístula pancreática e infecção abdominal, a embolização intervencionista pode alcançar hemostasia temporária, mas ainda existe o risco de formação recorrente de pseudoaneurisma ou hemorragia após intervenção, uma vez que os factores de risco de hemorragia ainda estão presentes. Ao mesmo tempo, a gestão agressiva da fístula pancreática e do abscesso abdominal é essencial, quer por punção e drenagem guiada por TC para evitar a erosão vascular devido à acumulação de fluido pancreático ou pus, quer por intervenção cirúrgica agressiva. O PPH que é hemodinamicamente instável ou que falhou outros tratamentos é uma indicação absoluta para a intervenção cirúrgica. O objectivo da cirurgia é parar rapidamente a hemorragia e gerir outras complicações abdominais que estão a causar a hemorragia. Embora as meta-análises tenham demonstrado que a intervenção cirúrgica quase duplica a taxa de mortalidade em comparação com a intervenção (43% vs 20%), estes pacientes são mais frequentemente complexos e têm mais complicações. A HPP retardada ocorre mais frequentemente na primeira semana de pós-operatório, principalmente devido à erosão vascular da fístula pancreática ou infecção abdominal, com aderências significativas de tecidos e edema na área cirúrgica, paredes frágeis dos vasos e dificuldade em expor pontos de hemorragia, tornando a cirurgia mais difícil. O ponto-chave da cirurgia é controlar a hemorragia enquanto intervém simultaneamente na fístula pancreática ou no abcesso abdominal. A gestão das infecções abdominais reside na drenagem adequada, enquanto que a gestão das fístulas pancreáticas é bastante complexa e será descrita mais adiante. A hemorragia da secção pancreática ou anastomose pancreática-intestinal apresenta-se frequentemente como hemorragia gastrointestinal ou hemorragia pseudo-abdominal. A gastrocopia é frequentemente difícil de alcançar o local de hemorragia devido à longa malha de entrada jejunal e a hemostasia cirúrgica é aconselhável. A pancreatectomia total precoce para hemorragia da secção pancreática foi abandonada devido à complexidade do procedimento, trauma e complicações pós-operatórias. Nos casos em que a anastomose pancreática-entérica está intacta, recomendamos abrir verticalmente a parede jejunal na secção pancreática. Embora a exposição seja ligeiramente pior, pode evitar a isquemia jejunal entre a incisão e a anastomose pancreática-entérica causada pela abertura paralela, e pode também evitar a fístula pancreática secundária incontrolável causada pela abertura directa da anastomose pancreática-entérica. As fístulas pancreáticas são a raiz de todo o mal e também uma causa importante de hemorragia e infecção abdominal, formando as três frequentemente um círculo vicioso, pelo que a sua gestão é a chave para o sucesso ou fracasso. Em fístulas anastomóticas pancreáticas-entéricas suaves, a anastomose pancreática-entomótica pode normalmente ser reparada in situ, com a adição de drenagem interna ou externa do ducto pancreático para drenar o fluido pancreático para fora do corpo ou para longe da anastomose pancreática-entomótica, juntamente com a colocação de drenagem abdominal externa. Um grande envoltório de anastomose peripancreática-entérica omental pode ser escolhido para isolar e proteger o coto vascular em torno da anastomose pancreática-entérica e bloquear o efeito corrosivo do fluido pancreático nos vasos. Em casos graves de fístula, ruptura ou mesmo descolamento da anastomose pancreática-entérica, a reparação não é possível e a remoção do jejuno partido resultará num jejuno curto entre as anastomoses pancreáticas-entéricas e biliar-entéricas e impedirá a conclusão da anastomose pancreática-entérica. Recomendamos a utilização da reanastomose pancreato-entérica de Roux-en-Y (bypass biliopancreático) para reconstruir o tracto digestivo. O ponto principal do procedimento é remover a anastomose pancreático-pancreática original, fechar o coto jejunal entre a anastomose biliopancreática, tomar outro jejuno e realizar uma anastomose pancreático-pancreática Roux-en-Y, com ou sem drenagem externa, dependendo do resultado da anastomose e da infecção peripancreática. Ao reconstruir a anastomose pancreática-intestinal, a bílis e o fluido pancreático são separados para evitar a activação de enzimas pancreáticas, o que transforma a fístula pancreática numa simples fístula pancreática, reduzindo significativamente a sua capacidade de corroer os vasos sanguíneos, assegurando ao mesmo tempo a secreção interna e externa do pâncreas. Três casos de fístula pancreática grave com hemorragia abdominal e infecção foram tratados com sucesso no nosso centro, e a fístula e a hemorragia foram curadas. As seguintes opções também foram relatadas na literatura. Drenagem externa da conduta pancreática: Um tubo de stent de silicone é colocado no interior da conduta pancreática e drenado directamente para fora do corpo, o que tem as vantagens de simplicidade, dano mínimo e drenagem fiável. O resultado da drenagem externa é ou a formação de uma fístula pancreática externa, que pode ser seguida por uma segunda fase de fístula jejunostomia, ou a perda gradual da função exócrina do pâncreas e a redução gradual da drenagem, que pode ser removida directamente. Drenagem interna e externa do ducto pancreático em ponte: isto é adequado para casos em que a anastomose é quebrada após a anastomose pancreática entre o ducto pancreático e a mucosa jejunum, se a infecção peripancreática for ligeira, a drenagem interna pode ser escolhida após a ponte, se a infecção peripancreática for grave, a drenagem externa pode ser escolhida após a ponte. Este procedimento é relativamente simples, mas a experiência é limitada (apenas 4 casos notificados) e a sua eficácia continua por testar. As vantagens da anastomose pancreatogástrica são: 1) a parede gástrica é mais espessa e tem um fornecimento de sangue rico, o que facilita a cura da anastomose; 2) o pâncreas localiza-se posteriormente ao estômago, permitindo uma anastomose sem tensão; 3) ao contrário do ambiente alcalino do jejuno, o ambiente ácido do estômago impede a activação das enzimas pancreáticas, e a parede gástrica não segrega a enterocinase, que activa as enzimas pancreáticas. A desvantagem é que a proliferação demasiado rápida da mucosa gástrica pode levar à obstrução do canal pancreático e consequente atrofia do pâncreas residual resultando em disfunção exócrina do pâncreas. Conclusão: A hemorragia pós-pancreáticaoduodenectomia é uma complicação perigosa que muitas vezes ameaça a vida. Requer uma cooperação multidisciplinar para desenvolver uma calendarização razoável e uma estratégia de intervenção apropriada com base na calendarização, localização e extensão da hemorragia, e na própria experiência do operador na escolha da intervenção apropriada. Uma famosa palavra de ordem na cirurgia abdominal: “Quando a cavidade abdominal está aberta, está sujeita a si; quando a cavidade abdominal é suturada, está sujeita a si! Quando ocorre uma hemorragia pós-operatória, o cirurgião tem poucas opções para além da oração e da diaforese. É, portanto, muito importante prevenir a hemorragia. Um bom cirurgião deve ser hábil em parar a hemorragia, meticuloso em cada passo da operação, manusear cada recipiente delicada e adequadamente, hemostasia cuidadosa da ferida, e plena consciência e alerta para possíveis perigos. Hoje em dia não é raro as pessoas receberem anticoagulantes e doentes com distúrbios de coagulação. Uma compreensão completa de tal hemorragia médica é essencial para reduzir as complicações da hemorragia cirúrgica. A experiência tem demonstrado que a atenção de um cirurgião a sangrar pode reduzir significativamente a incidência desta complicação. Os cirurgiões são frequentemente indecisos quando se trata de lidar com complicações nos seus próprios pacientes, especialmente quando precisam de “entrar pela segunda vez”. A pressão resultante da família do doente, da sociedade, do hospital e da nossa própria reputação pode muitas vezes toldar o nosso julgamento e a tomada de decisões. Isto pode resultar em oportunidades perdidas para salvar vidas e colocar-nos em maior desvantagem. Um impulso decisivo pode, por vezes, ser a escolha mais sábia. Lembre-se, a segurança e a vida do paciente devem ser sempre primordiais.